军队文职护理学历年考试真题_军队文职考试

解放军文职招聘考试基础护理学-解放军文职人员招聘-军队文职考试-红师教育

发布时间：2017-07-16 16:58:411.基础护理学的基本任务：促进健康、预防疾病、恢复健康、减轻痛苦2.医院环境的特点：安全性、舒适性、专业性、统一性3.医院物理环境的调控:⑴空间:病床之间的距离不得少于1m；⑵温度:通常为18-22℃,新生儿及老年患者为22-24℃;⑶湿度: ①通常为50%-60%；②相对湿度:是指空气中现有水蒸气于相同温度下空气中可能达到的最大水蒸气含量的比值;③相对湿度较高时,皮肤水分蒸发较慢,抑制出汗,患者感到憋闷；而相对湿度较低时,病室空气干燥,人体蒸发大量水分,可引起口干舌燥,咽痛等不适感觉,对呼吸道疾病或气管切开患者尤其不利;⑷通风:病室应定时通风换气,通常开窗30分钟;⑸噪声：白天病区理想噪声强度在35-45dB；医务人员要做到 四轻 说话轻、走路轻、操作轻、关门轻4.急诊患者的入院护理：⑴做好急救准备：护士接到通知立即通知医生，并准备床单位及急救所需用物；⑵安置患者：将患者安置在准备好的床单位上，并为其佩戴腕带标识；⑶配合救治：密切观察患者的病情变化，配合医生治疗并随时做好护理记录；⑷入院评估：对于不能正确叙述病情和需求的患者，暂留陪送人员，以便询问患者病史5.备用床的目的：保持病室整洁，准备接受新患者6.暂空床的目的：供新住院患者或暂时离床患者使用7.麻醉床的目的：①便于接收和护理麻醉手术后的患者；②是患者安全、舒适、预防并发症；③避免床上用物被污染，便于更换8.分级护理：①定义：是指根据患者病情的轻重缓急以及患者的自理能力进行评估后，给予不同级别的护理；②分类：特级护理(严密观察病情变化)；一级护理(每小时巡视患者病情变化1次)；二级护理(每2小时巡视患者1次)；三级护理(每3小时巡视患者1次)9.平车运送法：⑴挪动法：协助患者按上身、臀部、下肢顺序移向平车；⑵一人搬运法：①护士：两脚分开前后战立，一手自近侧腋下伸入至对侧肩部，另一手伸入患者臀下；②患者：双臂环抱搬运者肩部，双手交叉于搬运者颈后； ⑶二人搬运法：护士A：一手伸至患者头、颈、肩部，另一手伸至腰部下方；护士B：一手伸至臀部下方，另一手伸至膝部下方；⑷三人搬运法：①适用于体重超重的患者；②护士A：一手托住患者头、颈、肩部，另一手托住背部；护士B：一手托住腰部，另一手臀部；护士C:一手膝部，一手双下肢；⑸四人搬运法：①适用于颈椎、腰椎骨折和病情较重的患者；②方法：将中单或帆布中单铺于患者腰、臀部以下；③护士位置：A和B分别站于床头、床尾，C和D分别站于病床一边和平车的一侧； ⑹注意事项：①使用前检查平车性能是否完好，有无损坏，以保证患者安全；②搬运患者过程中密切注意病情变化，避免造成损伤等并发症；③搬运前妥善安置各种导管，避免导管脱落、受压、扭曲和液体逆流，保持引流通畅；④运送患者时，如平车一端为大轮，则应使患者头部头部至于大轮端；⑤搬运过程中，注意动作轻稳、准确10.卧位的分类：①主动卧位：患者身体活动自如，能自主采取最舒适、最随意的卧位；②被动卧位：患者自身无变换卧位的能力，躺卧于被安置的卧位，常见于昏迷、瘫痪、极度衰弱的患者；③被迫卧位：患者意识清晰，也有变换卧位的能力，由于疾病或治疗所需而被迫采取的卧位11.去枕仰卧位：适用于全身麻醉未清醒或昏迷患者、椎管内麻醉或脊髓呛穿刺后的患者12.中凹卧位： ①要求:头胸部抬高10 -20 ，下肢垫起使其抬高20 -30 ；②适用范围：休克患者.(抬高头胸部,保持气道通畅,利于呼吸.增加肺活量,改善缺氧;抬高下肢,利于静脉血回流,增加心排血量而缓解休克)13.侧卧位:一手放于枕旁,一手放于胸前,下腿稍伸直,上腿弯曲(必要时可在两膝之间、胸腹部、背部放置软枕，以扩大支撑面)14.半坐卧位:⑴要求:摇起床头支架,与床成30 -50 抬高上半身,再摇起膝下支架15 -30 以防患者身体下滑;⑵适用范围: ①某些面部及颈部术后的患者:可减少局部出血; ②心脏疾病、胸腔疾病或胸部创伤引起呼吸困难的患者:采取半坐卧位,由于重力的作用,使膈肌位置下降,胸腔容量扩大,同时减轻腹腔内器官对心肺的压力,肺活量增加,有利于气体交换,同时可使部分血液滞留在下肢和盆腔,减少回心血量,从而减轻肺淤血和心脏负担,改善呼吸困难症状;③腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者：可使腹腔渗出液流入盆腔,促使感染局限.因为盆腔腹膜抗感染性较强,而吸收较弱,可以达到防止炎症扩散和毒素吸收的作用,减轻中毒反应,还可防止感染向上蔓延引起膈下脓肿;④腹部手术后患者:可使腹肌松弛,减轻腹部切口缝合处的张力,缓解疼痛;⑤疾病恢复期体质虚弱的患者:有利于向战立过渡15.端坐位:⑴要求:将床头抬高70 -80 ,膝下支架抬高15 -20 ⑵适用范围: 心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作

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重度 占总血量30% 失血量1500ml 同上 收缩压小于10.7KPa 120次/分 70g/L 面色苍白，神志恍惚，心悸，四肢厥冷，颈静脉无充盈，少尿或无尿 影响重要器官血流灌注占总血量30%以上，失血量1500ml以上 同上 同上或测不出 同上 同上 休克 如不输血死亡（3）判断出血是否停止 如有下列征象，提示继续出血或再次出血：①反复呕血或黑便次数增加，呕出物转为暗红色，肠鸣音亢进；②虽经足量补充血容量，周围循环衰竭现象未见改善；③血细胞计数，血红蛋白量和红细胞比积继续下降；④网织红细胞计数及血尿素氮持续增高。（三）护理措施1.补充血容量 出血性休克的纠正关键在于短期内补充血容量。根据病人血压、脉搏、周围循环状况、血红蛋白量调整补液速度，如收缩压 80mmHg,脉搏 120次/分,血红蛋白 80g/L,尿量 20ml/h,心肺功能正常者，可每小时输血或新鲜血300ml，或补液1000ml;当收缩压 100mmHg,输血、补液的速度可适当减慢，以免引起急性肺水肿或血压突然升高引起再出血。2.止血措施 胃溃疡出血用冰盐水洗胃，或在内镜下喷洒药物或用激光止血；食管 胃底曲张破裂出血用双气囊三腔管压迫止血或用硬化剂止血。3.饮食 如为消化性溃疡出血，可在止血24小时给予温流质饮食；消化性溃疡少量出血，一般不需禁食，可摄入少量流质饮食，以中和胃酸，减少饥饿性胃肠蠕动，有利止血；食管 胃底静脉曲张破裂出血者，需禁食时间较长，一般出血48-72小时后可先试给半量冷流质饮食。4.治疗护理 输液开始宜快，必要时测定中央静脉压作为调整输液量和速度依据。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物；宜输新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。5.健康护理 禁用或慎用阿司匹林、保泰松等热镇痛剂。第二节 慢性胃炎病人的护理一、病因和发病机制1.多灶萎缩性胃炎 最常见，病变以胃窦部为主，约90%由幽门螺杆菌感染所引起，少数由于胆汁反流、消炎药物或烟酒等引起。2.自身免疫性胃炎 少见，病变以胃体和胃底部为主，有时可累及全胃。此型主要由自身免疫反应引起病人常因血中有抗壁细胞抗体及内因字抗体存在，影响维生素B12的吸收而发生恶性贫血。二、临床表现三、有关检查1.胃液分析 自身免疫性胃炎有胃酸缺乏。2.血清学检查 血清促胃液素水平可降低或正常，可存在抗壁细胞抗体，但滴度低。自身免疫性胃炎血清促胃液素水平常明显升高，血中可测得抗壁细胞抗体和抗内因子抗体。3.胃镜及或组织检查 胃镜检查是最可靠的确诊方法。四、治疗原则常应用抗生素如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑等和胶体铋剂二联或三联治疗。流糖铝在餐前1小时与睡前服用最好，如需同时使用制酸药，制酸药应在流糖铝服前半小时或服后1小时给予。胃肠动力药可加速胃排空，可用多潘立酮或西沙必利，药物应在饭前服用，不宜于阿托品等解痉剂合用。有恶性贫血者，可注射维生素B12加以纠正。五、护理措施饮食护理：胃酸缺乏者可酌情使用酸性食物如山楂、食醋、弄肉汤、鸡汤。六、健康教育因慢性胃炎可有10%病人转为胃癌，定期随访复查。第三节 消化性溃疡病人的护理消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡。由于溃疡的形成与胃酸和胃蛋白的消化作用有关，故称为消化性溃疡。临床上十二指肠溃疡（DU）较胃溃疡（GU）多见。一、病因和发病机制（一）损害因素1.胃酸和胃蛋白酶：尤其是胃酸的作用占主导地位。2.药物：非甾体类消炎药，肾上腺皮质激素。3.饮食失调：粗糙和刺激性食物或饮料。5.精神因素6.幽门螺杆菌感染:消除Hp可降低消化性溃疡复发率。（二）保护因素1.胃黏液 黏膜屏障2.黏膜的血液循环和上皮细胞的更新3.前列腺素二、临床表现消化性溃疡在临床上以慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛为特点。（一）症状1.上腹痛 反复发作的慢性、周期性及节律性上腹痛是消化性溃疡具有特征性的主要症状。（1）疼痛部位：胃溃疡疼痛多为于上腹部，剑突下正中或偏左十二指肠溃疡疾病则位于上腹正中或偏右。（2）性质：可为饥饿感。钝痛、胀痛、灼痛或剧痛。（3）疼痛的节律性，多数有典型的节律性：①胃溃疡的疼痛多在餐后办至1小时出现，至下餐前缓解；②十二指肠溃疡多在餐后3~4出现，持续至下次进餐，进食后可缓解或减轻。有时可在半夜发生疼痛称 夜间痛 ，一般溃疡疼痛可经服制酸剂、休息、用手按压腹部或呕吐而减轻。（二）体征（三）并发症1.出血 是消化性溃疡最常见的并发症。DU比GU易发生。2.穿孔 最常发生十二指肠溃疡，表现为腹部剧痛或急性腹膜炎的体征。当溃疡疼痛变为持续性，进食或用制酸药后长时间疼痛不能缓解，并向背部或两侧上腹部放射时，常提示可能出现穿孔。3.幽门梗阻 表现为餐后上腹部饱胀，频繁呕吐宿食。4.癌变 少数GU可发生癌变尤其是45岁以上的病人。二、有关检查（一）纤维胃镜检查（二）胃肠钡餐检查 胃溃疡多发生在胃窦、胃小弯和幽门前区，可见到溃疡凹陷部被钡剂充盈而呈现龛影；可见球部变形，激惹、压痛等间接征象。（三）粪便隐血检查 粪便隐血阳性提示溃疡活动。三、治疗原则（一）药物治疗1.减少损害因素，降低胃内酸度的药物（1）H2体拮抗剂：能阻止组胺与 受体结合，使壁细胞分泌胃酸减少。常用药物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。（2）质子泵阻滞剂：已知的作用最强的胃酸分泌抑制剂，以奥美拉唑为代表。这类药物可以抑制壁细胞分泌H+最后环节H+-K+-ATP酶。（3）制酸剂：常用药物有氢氧化铝、碳酸氢钠、镁乳等。2.增加黏膜的药物（1）枸杞酸秘钾：形成一层防止酸和胃蛋白侵袭的保护屏障。（2）硫糖铝3.消灭幽门螺杆菌的药物 质子泵阻滞剂或胶体秘剂与抗菌药物（如氨苄西林、甲唑、克拉霉素等）三联治疗。（二）手术治疗五、护理措施（一）一般护理嘱病人定时进食，少量多餐 避免粗糙、过冷、过热、刺激性食物或饮料。（二）疼痛护理（三）并发症护理1.上消化道大量出血（1）凡年龄在45岁以上，有长期溃疡病时反复发作者，8小时内输血400ml~800ml，血压仍不见好转者或大出血合并幽门梗阻或穿孔时，需做好术前准备。（2）冰盐水洗胃法 其作用主要是利用冰盐水来降低胃黏膜的温度，使血管收缩，血流量减少，以达止血目的。2.穿孔 立即禁食，补血，补液，迅速做好术前准备，置胃管予胃肠减压，争取6~12小时内紧急手术。3.幽门梗阻 轻症病人可进流质饮食，重症病人需禁食，静脉补液，必要时进行未尝减压，一般连续吸引72小时。4.癌变 特别是中年以上的病人，症状顽固，疼痛持久，失去原来的规律性，厌食，消瘦，胃酸缺乏，粪便隐血实验持续阳性，经内科积极治疗无效，应考虑癌变的可能性。（四）用药护理抗酸药应在餐后1小时及睡前服用，避免与牛奶同服；抗胆碱能药及胃动力药如多潘立酮、西沙必利等应在餐前1小时及睡前1小时服用。第四节 肝硬化病人的护理临床上常以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常有严重并发症热消化道出血、肝性脑病等。本病是我国常见病和主要死亡病因之一。一、病因和发病机制在我国以病毒性肝炎引起肝硬化为主要原因，其中主要是乙型肝炎和丙型肝炎。（一）病毒性肝炎 甲型、戊型病毒肝炎不演变为肝硬化。（二）日本血吸虫病（三）乙醇中毒（四）胆汁淤积（五）循环障碍 多见于慢性充血性心力衰竭。（六）工业毒物或药物二、临床表现（一）代偿期 症状轻且无特异性，常以疲乏无力、食欲减退为主要表现。（二）失代偿期 主要为肝功能减退和门脉高压症两类临床表现：1．肝功减退的表现（1）全身症状：肝病面容。（2）消化道症状：食欲减退、畏食、上腹饱胀不适、恶心、呕吐；稍进油腻肉食易引起腹泻。（3）出血倾向和贫血：这与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进等有关。（4）内分泌紊乱：肝功能对雌激素灭活能力减退，病人面、颈、上胸、上肢部位可见蜘蛛痣，在手掌大小鱼际及指端腹侧有红斑，称肝掌。肝功能减退时，继发性醛固酮和抗利尿激素增多使水钠潴留对腹水起重要作用。2.门脉高压症的表现 脾大和侧支循环份的建立和开放、腹水是门脉高压的三大表现。（1）脾大：脾功能亢进，表现为白细胞、血小板和红细胞计数减少。（2）侧支循环的建立和开放：①食管下段和胃底静脉曲张：常因门脉压力明显增高、粗糙坚硬食品机械损伤或剧烈咳嗽、呕吐致腹内压突然增高可引起曲张破裂，发生呕血、黑便及休克症状。②腹壁和脐静脉曲张。③痔静脉扩张：形成痔核，便血。（3）腹水：是肝硬化最突出的临床表现，大量腹水时可引起脐疝，并使膈肌抬高而致呼吸困难和心悸。腹水为漏出液。①门脉内压力增高。②血清白蛋白减少。③肝淋巴失衡。④肾脏因素。⑤由于肝脏对某些激素灭活能作用减退。（三）并发症1.上消化道出血 为最常见的并发症，常突然发生呕血或黑粪，可造成出血性休克或诱发肝性疾病，系曲张的食管静脉或胃底静脉破裂所致。2.肝性脑病 为晚期肝硬化最严重的并发症，有是最常见死亡原因。4.功能性肾衰竭 肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足，可致肾功能性帅衰竭，表现为少尿或无尿，氮质血症、稀释性低钠血症。引起原因是肾血管收缩，引起肾皮质血流量减少及肾小球滤过率降低。三、有关检查（一）肝功能检查 失常期：ALT(GPT)增高、白蛋白降低、球蛋白增高，凝血酶原时间延长。（二）腹水检查 呈漏出液。四、治疗原则（一）休息 身心休息、避免劳累是治疗的重要措施。（二）饮食 给予高热量、高蛋白质、高维生素易消化食物。肝功能损害显著者应限制蛋白质摄入；腹水者应限盐；避免食粗糙坚硬食物，忌酒；禁用损害肝脏药物。（三）药物治疗 不宜盲目过多使用。（四）腹水的治疗1.限制钠、水的摄入 进水量限制在1000ml/d左右，钠盐限制在1~2g/d。2.增加钠、水的排泄（1）利尿剂：一般先用螺内酯20mg每日4次，无效时加用氢氯噻嗪或呋塞米，服用时及时补充氯化钾。利尿剂使用不宜过猛，以每周减轻2kg为宜，避免诱发肝性脑病、肝性综合症。（2）导泻：导泻药如甘露醇20mg。（3）腹腔穿刺放腹水：可诱发肝性脑病。3.腹水浓缩回输 对顽固性腹水的治疗提供一种较好的方法。五、护理措施（一）一般护理2.饮食护理 提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，应忌酒及避免食入粗糙或刺激性食物。（二）病情观察1.观察并发症（1）上消化道出血：曲张的食管经脉和胃底静脉可因食物粗糙、化学性刺激和腹内高压增高等因素而致突然破裂，引起呕血和柏油样便。重者可导致肝性脑病和出血性休克，应严密观察。（2）肝性脑病：是失代偿期最常见而严重的并发症，常为致死原因之一早期表现为性格行为改变，扑击震颤等。（3）电解质紊乱：低钾与代谢性碱中毒与摄入减少、呕吐、腹泻、利尿有关。（三）腹水护理1．大量腹水病人应给予半卧位。2．每日液体摄入量不超过1000ml．3．皮肤护理4．应用利尿剂：如长期使用氢氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸可引起低钾、低钠，长期使用螺内酯、氨苯碟啶可引起高钾。可联合或交替使用。（四）食管、胃底静脉曲张破裂出血的抢救配合 病人取平卧位，头侧向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息。嘱暂时禁食并给予氧气吸入。第五节 原发性肝癌病人的护理一、病因和发病机制（一）病毒性肝炎 乙型肝炎、丙型肝炎病毒为促癌因素。（二）肝硬化（三）黄曲霉素二、临床表现原发性肝癌早期缺乏典型表现，经甲胎蛋白普检查出的早期病人可无任何和体征，称为亚临床肝癌。（一）肝区疼痛 呈持续性胀痛或钝痛，肝痛原因与肿瘤增长使肝包膜被牵拉有关。（二）全身症状 进行性消瘦明显，晚期出现黄疸、恶病质。（三）原有肝硬化表现（四）肝大（五）并发症1.上消化道出血；2.肝性脑病；3.癌结节破裂出血：癌结节破裂出血仅限与肝包膜下；4.继发感染。三、有关检查（一）甲胎蛋白（AFP）测定 肝癌早期诊断重要方法之一。（二）超声断层扫描 超声断层扫描可显示直径为1~2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值。（三）电子计算机X线体层摄影(CT) 可对1cm以下的肿瘤的检出率达80%以上，故是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。四、治疗原则（一）手术治疗 手术切仍是目前根治本病的最好方法。（二）放射治疗（三）化学治疗 近年开展肝动脉栓塞化疗对肝癌有很好疗效，已成为肝癌非手术治疗中首选方法。五、护理措施（一）饮食护理 提供高蛋白、高维生素饮食。（二）病情观察1.观察病情进展情况 有无肝区疼痛加重，和出现发热、腹水、黄疸、呕血、便血等。出现上述症状，提示病程进入后期，应加强对症护理。2.观察有无转移表现 突然出现门静脉高压的各种表现时，应考虑肝内血行转移和静脉癌栓塞所致；如出现咳嗽、咯血症状，应考虑肺转移；如出现骨髓疼痛，如出现神经定位症状，提示颅内转移。（三）对症护理有腹水者应限摄盐量、有肝性脑病先兆或肝性脑病者应暂限或暂停进食蛋白质，饮食以糖为主。肝区疼痛加剧可用镇痛剂及少量地西泮，其他镇痛剂或麻醉药不宜使用，以防诱发肝性脑病。肝动脉栓塞术后护理：1.禁食2~3天，可减轻恶心呕吐，同时避免因食物消化吸收过程消耗门静脉含氧量，故进食初食摄流并少食多餐。2.防寒保暖，预防肺部并发症，鼓励深呼吸、排痰，给予吸氧，提高血氧分压。3.腹痛于48小时内根据需要注射派替啶、阿发罗定以解痛。4.发热与栓塞物有关，中等度发热不需特别处理密。5.切观察病情变化，发现肝性脑病驱症状应及时处理。6.栓塞术1周后，注意补充葡萄糖和蛋白质，并保持体液平衡，因肝缺血影响肝糖原储存和合成白蛋白，如血浆白蛋白小于25g/L应由静脉输入白蛋白，体液失衡将影响心排除量，从而影响门静脉血流和供氧，需记录出汗、呕吐物、尿量和比重，以作补液参考。第六节 肝性脑病病人的护理肝性脑病又称肝昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，以意识障碍，行为失常和昏迷为主要临床表现。一、病因和发病机制（一）病因各型肝硬化及门体分流手术是引起肝性脑病最常见原因，其中又以肝炎后肝硬化最多见。（二）诱因1.上消化道出血 出血后血液淤积在胃肠道内，经细菌分解作用后，产生大量的氨。2.大量排钾利尿、放腹水 可引起缺钾性碱中毒，促使血氨透过血脑屏障，还可造成大量蛋白质和电解质的丢失，从而诱发肝性脑病。3.高蛋白饮食5.药物 利尿剂、安眠药、镇静药、麻醉药可直接抑制大脑和呼吸中区，造成缺氧进而加重肝脏损伤，含氮药物可引起血氨增高，加重肝脏肝损伤的药物也是诱发肝性脑病的常见原因，如乙醇、抗结核药等。（三）发病机制1.氨中毒学说血氨升高是肝性脑病的临床特征之一。氨的形成和代谢：血氨主要在结肠部位以非离子型（NH3）弥黏膜内而被吸收，其吸收率比离子型（NH4+）高得多。游离的NH3有毒性，且能透过血脑屏障；NH4+的互相转化受肠腔PH值的影响，当结肠中PH 6时，NH3大量弥散入血；PH 6时则NH4+从血液中转至肠腔，随粪便排出。一般认为，氨的毒性作用是干扰脑细胞的三羧酸循环，使大脑细胞的能量供应不足，以致不能维持正常功能。2.假神经递质学说羧苯乙醇胺和苯乙醇氨，取代了突触中的正常递质，使神经传导发生障碍而出现意识障碍和昏迷。正常递质多巴胺或去甲肾上腺素被假性神经取代后，乙酰胆碱占优势，出现扑翼样震颤。3.氨基酸代谢不平衡学说肝硬化病人血浆芳香族氨基酸增多而支链氨基酸减少。二、临床表现一期(前驱期) 轻度性格改变和行为。可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。二期（昏迷前期） 以意识昏乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力均减退。多有睡眠时间倒错。此期病人有明显神经系统体征。三期（昏睡期） 以昏睡和精神错乱为主。扑翼样震颤仍存在，脑电图有异常表现，锥体束征呈阳性。四期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒。扑翼样震颤无法引出。三、有关检查（一）血氨（二）脑电图检查 典型的改变为节律变慢，脑电图检查不仅有诊断价值，而且有一定的预后意义。四、治疗原则（一）消除诱因（二）减少肠内毒物的生成和吸收1.减少或临时停止蛋白质饮食。2.灌肠或导泻清除肠内含氮物质或积血，保持大便通畅，可用生理盐水或弱碱性溶液灌肠，也可口服或鼻饲50%硫酸镁30~50ml导泻。因硫酸镁可激肠蠕动，有诱发出血可能，服药后应观察脉搏、血压、尿量和粪便颜色。3.抑制细菌生长。4.抗生素：口服抗生素能抑制肠内细菌生长，促进乳酸杆菌繁殖，减少氨的形成和吸收。5.果酸糖：扣分后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，从而减少氨的产生。保持每日2~3次软便为宜，不良反应为饱胀、腹痛、恶心、呕吐等。（三）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱1.谷氨酸钾或谷氨酸钠：其机制是与游离氨结合形成谷氨酰胺，从而降低血氨。该药偏碱性，碱中毒时要慎用。2.精氨酸：精氨酸可与氨合成尿素和鸟氨酸，从而降血氨。该药酸性，适用于碱中毒时。三、护理措施（一）一般护理1.避免各种诱发因素（1）禁止给病人安眠药和镇静药：如临床确实需要一般只用常量的1/3~1/2量。（2）防止感染（3）防止大量失液或输液（4）避免快速利尿或大量放腹水（5）保持大便通畅:发生便秘者，可口服或鼻饲50%硫酸镁30~50ml导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液灌肠。弱酸溶液可使肠内的PH值保持于5~6有利于血中NH3逸出进入肠腔随粪便排出。忌用肥皂水灌肠，因其可使肠腔内呈碱性，有利于氨离子弥散入肠粘膜进血液循环至脑组织，使肝性脑病加重。2.饮食护理 昏迷者应忌食蛋白质，补充葡萄糖供给热量足量的葡萄糖除提供热量和减少组织蛋白分解产氨外，又有利于促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨，清醒后可逐步增加蛋白饮食，最好给予植物性蛋白如豆制品，植物蛋白质含蛋氨酸、芳香氨基酸少，适用于肝性脑病。显著腹水者钠量应限制250mg/d，入液量一般为尿量加1000ml/d。应尽量给予脂肪类物质，脂肪可延缓胃的排空。（二）病情观察1.早期发现肝性脑病 对肝性脑病早期诊断、早期治疗是治疗成功的关键。因此必须严格观察其性格、情绪和行为的改变。2.观察水、电解质和酸碱平衡 每日记录出入量，一般每日不超过2500ml。3.观察血氨情况 血氨增高是肝性脑病的临床特征之一。（三）症状护理对有抽搐、脑水肿的病人可带用冰帽降低颅内温度以减少能量消耗，保护脑细胞功能，应用脱水剂时要注意低速和尿量。（四）药物使用注意谷氨酸钠和谷氨酸钾的不同，肾衰竭时慎用或禁用钾盐，以防血氨升高。水肿、腹水，心力衰竭，脑水肿时慎用或禁用钠盐。精氨酸静滴时不宜过速，因会流涎、面色潮红、呕吐、尿少，肾衰竭时禁用。氨酪酸静脉滴注速度宜慢，以免引起呼吸抑制、血压下降和运动失调等不良反应。左旋多巴不能长期使用，它可引起消化道反应，直立性低血压，不自主动作和药物性肝病等。第七节 急性胰腺炎病人的护理一、病因和发病机制（一）胆道疾病（二）胰管梗阻（三）酗酒和暴饮暴食急性胰腺炎可由多种病因引起，但其病理生理变化是相同的，均使胰腺发生自身消化，正常胰腺能分泌多种酶，如胰淀粉酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶等，这些酶通常以不活动的酶原形式存在，在上述病变情况下被激活成活性酶，才能使胰腺发生自身消化。二、临床表现急性胰腺炎分为急性水肿型和出血坏死性，临床上以急性水肿型较多见。（一）症状1.腹痛 为本病主要症状，腹痛常位于腹正中，也可偏左或偏右，常向腰背部呈带状放射进食后疼痛加重，且不易被解痉剂缓解。弯腰或上身前倾体位可减轻疼痛。2.恶心、呕吐和腹胀。3.发热 多为中度发热，一般持续3~5天。4.休克 仅见于出血坏死型病人。这与胰蛋白酶激活各种血管活性物质（如缓激肽）有关。5.水电解质及酸碱平衡紊乱 低钙引起手足抽搦，是常是重症与预后不良的征兆。（二）体征 水肿病人表现为上腹有轻度压痛，无腹紧张与反跳痛。出血坏死性病人上腹压痛明显，并发急性腹膜炎时全腹显著压痛与肌紧张，有反跳痛。三、有关检查（一）淀粉酶测定 急性胰腺炎时，血清和尿淀粉酶常有明显升高，但病情的严重性与淀粉酶升高的程度并不一致。（表4-7-1）表4-7-1 急性胰腺炎的血清及尿液淀粉酶变化发病后开始 升高时间（h） 高峰（h） 开始下降（h） 持续时间（d） 诊断值血清淀粉酶 6~12 12~24 48~72 3~5 500U尿液淀粉酶 12~114 7~24 256U（二）其他检查 出血坏死性者可出现低钙血症及血糖升高。三、治疗原则（一）抑制或减少胰液分泌1.胃肠减压可减少胃酸与食物刺激胰液分泌。2.药物治疗 （1）H2受体拮抗剂；（2）抗胆碱能药：常用阿托品或654-2肌注。有肠麻痹严重腹胀者不宜使用抗胆碱能药。(3)生长抑素类药物：施他宁等。（二）解痉镇痛 禁用吗啡，因吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，加重疼痛。（三）抗生素应用（四）抗休克治疗（五）纠正水电解质平衡失调（六）抑制胰酶活性五、护理措施1.绝对卧位休息，屈膝侧卧位。2.饮食护理：禁食1~3天。第四章 泌尿系统疾病病人的护理第一节 泌尿系统疾病常见症状和护理一、常见症状(一)肾性水肿肾性水肿是肾脏疾病最常见的症状。肾性水肿一般先发生在组织疏松部位。1.肾炎性水肿 肾小球滤过率下降，肾小管重吸收功能的基本正常，引起 球-管失衡 ，毛细血管静脉水压增高出现水肿。多见于急、慢性肾炎。2.肾病性水肿 长期大量蛋白尿造成低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，导致体液从血管内渗入组织间隙，产生水肿。常见与肾病综合征。(二)肾性高血压仅指肾脏疾病引起的血压升高。肾性高血压是继发性高血压的常见原因之一。1.水钠潴留 各种因素使水钠潴留，导致血容量增加，引起容量依赖性高血压，见于急慢性肾炎、尿毒症早期等。限制水钠摄入或水钠排泄可改善高血压。2.肾素分泌增多 肾实质缺血，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活或体内扩张血管物质活性降低等引起肾素依赖性高血压。过度利尿常促血压更加升高，而应用血管紧张素转换酶抑制剂可使血压下降。(三)尿量异常正常成人24小时尿量为1000~2000ml。24小时尿量少于400ml为少尿，若少于100ml为无尿，少尿无尿的主要原因是肾小球滤过率下降，分别由肾前性（心排出量减少，血容量不足等）、肾实质性（急、慢性肾衰竭）和肾后性（尿路梗阻等）三类因素引起。每日尿量 2500ml称为多尿，主要是由于肾小管浓缩功能受损，见于慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病及急性肾衰多尿期。夜尿量超过白天尿量或夜尿持续 750ml称为夜尿增多，此时尿比重常低于1.018，提示肾浓缩功能减退。（四）蛋白尿每日尿蛋白量持续超过150mg称为蛋白尿。由于肾小球滤过膜通透性增加，原尿中蛋白质超过肾小管重吸收能力所致的肾小球性蛋白尿是最常见的一种蛋白尿。蛋白尿时，排除的尿液表面有细小泡沫。生理性蛋白尿，蛋白尿较轻，一般每日不超过1g。（五）血尿新鲜尿离心沉渣后每高倍镜视野红细胞 3个，或尿沉渣Addis计数12小时排泄的红细胞 50万，均可诊断为镜下血尿。1L尿含1ml血液即呈现肉眼血尿。（六）尿路刺激征尿意频繁而尿量不多称为尿频；一有尿意就急不可待要排尿称为尿急；排尿时会阴、下腹、尿道感到挛缩样疼痛或灼烧感称尿痛，尿频伴尿急尿痛称为尿路刺激征。常为膀胱三角区及膀胱颈受刺激所致，多见于尿路感染、结石等。二、护理措施（一）肾性水肿1.休息 平卧可增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少水钠潴留。2.饮食护理 限制水、钠和蛋白质摄入：①水盐摄入：轻度水肿、尿量 1000ml/d,不用过分限水，钠盐限制在3g/d以内，包括含钠食物及饮料。严重水肿伴少尿每日摄水量应限制在100ml以内，给予无盐饮食（每天主副食中含钠量 700mg）。②蛋白质摄入：严重水肿伴低蛋白血症病人，可给予蛋白质每日每千克体重1g，其中60%以上为优质蛋白，轻中度水肿每日每千克体重0.5~0.6g蛋白质，给予蛋白质的同时必须要有充足热量摄入，每日126~147lJ/kg(30~35kcal/kg)。3.病情观察4.用药的护理 按医嘱给予利尿剂，常用氢氯噻嗪25mg.，每日3次，氨苯蝶啶50ng,每日3次，必要时用呋塞米（速尿）20mg，1~3次/天，尿量增多时注意低钾血症。5.保持皮肤、黏膜清洁6.防止水肿皮肤破损7.皮肤护理8.病因指导（一）尿路刺激征1.休息与饮食 多饮水每天饮水量 2000ml，对增加尿量，减少尿路炎症有利。2.尿痛不适的护理 多饮水，可饮白开水或茶水，使尿量增多以冲刷尿路，减少炎症对膀胱刺激，是减轻尿路刺激征的重要措施。3.药物护理 口服碳酸氢钠可碱化尿液，减轻尿路刺激征。4.健康指导 多饮水，不憋尿，常可预防尿路感染复发。第二节 慢性肾小球肾炎病人的护理一、病因和发病机制大多数慢性肾炎的病因不清楚。仅少数是急性肾炎发展所致。大多数慢性肾炎起病即属慢性肾炎，与急性肾炎无关。发病的起始因素是免疫介导炎症，非免疫性因素在慢性肾炎的发生与发展中可能起重要作用，如高血压、超负荷的蛋白饮食。二、临床表现1.轻、中等量尿蛋白 是慢性肾炎必有的表现，尿蛋白量常在1~3g/d。2.血尿 多为镜下血尿3.轻、中度水肿 晨起多位眼睑、颜面水肿、下午双下肢水肿明显。水肿是由水钠潴留和低蛋白血症引起的。4.高血压5.肾功能呈进性损害 可因感染、劳累、血压升高或肾毒性药物而急剧恶化，肾衰竭时病人可出现贫血。三、有关检查四、治疗原则一般不宜使用激素及细胞毒药物、多采用综合治疗措施。（ ）一般治疗1.低蛋白低磷饮食 应精选优质蛋白食物如鸡肉、牛奶、瘦肉等，限制蛋白质每日每千克体重0.5~0.8g，因摄入蛋白质时常伴有磷的摄入，故限制蛋白入量后即达到低磷饮食的要求。此饮食可减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球硬化和肾功能的衰退。2.水肿、高血压病人应限制盐( 3g/d)的摄入。（二）利尿1.氢氯噻嗪2.螺内酯与氨苯蝶啶（三）降压1.利尿药 如氢氯噻嗪、呋塞米，对水钠潴留的容量依赖性高血压为首选的利尿药。2.血管紧张素转换酶抑制剂 如卡托普利及b受体阻滞剂如普萘洛尔，以上两类药对肾素依赖性高血压为首选药物。（四）抗血小板药物长期用抗血小板药物，可改善微循环，能延缓肾功能衰退，双嘧达莫用量要大，300~400mg/d；阿司匹林用量要小，75~150mg/d。五、护理措施（一）一般护理2.饮食指导（1）蛋白质的摄入量每日每千克体重0.6~0.8g,其中60%以上为高生物效价蛋白质。（2）饱和脂肪酸和非饱和脂肪酸比为1：1，其余热量由糖供给。（3）盐的摄入量为每天1~3g，同时补充多种维生素。3.控制及预防感染。（二）病情观察1.注意有无尿毒症早期征象，如头痛、嗜睡、食欲减退、恶心、呕吐、尿少和出血倾向等。2.注意有无心脏损害的征象，如心悸、脉率增快、交替脉、心律失常，严重时可出现呼吸困然、夜间不能平卧、烦躁不安等心力衰竭表现。3.注意有无高血压脑病征象，如剧烈头痛、呕吐、黑蒙和抽搐等，需定时监测血压。（三）用药指导1.指导病人遵照医嘱坚持长期用药，以延缓或阻止肾功能恶化。2.使用降压药时不宜降压过快、过低。3.避免肾毒性药物的使用。六、健康教育1.指导病人注意生活规律，避免过劳，防止受凉，注意个人卫生，预防感染，以免复发。2.按医嘱坚持用药，不得自行停药或减量，避免应用对肾脏有会损害药物如链霉素、庆大霉素和卡那霉素等。3.女性病人不宜妊娠。第三节 原发性肾病综合症病人的护理一、病因和发病机制原发性肾病综合症的病因较肯定的是免疫因素。（一）大量蛋白尿（二）低白蛋白血症即出现低白蛋白血症，白蛋白分子量小，易从滤过膜漏出，故其血浆浓度最易减低。（三）高脂血症当肝脏代偿合成蛋白质时，脂蛋白合成亦随之增加，导致高脂血症。（四）水肿低白蛋白血症导致血浆胶体渗透压减低，水分外渗。二、临床表现（一）水肿为最常见症状，且较重。水肿部位常随体位而移动，晨起眼睑、头枕部及腰骶部水肿较显著，起床后则逐渐以下肢为主，呈可凹性。（二）高血压（三）其他（四）并发症1.感染：是主要并发症。感染是导致肾病综合征复发及疗效不佳的主要原因、2.血栓及栓塞：多数肾病综合征病人血液呈高凝状态，常可自发形成血栓，多见于肾静脉、下肢静脉，较少见于其他静脉及动脉。肾静脉血栓形成可明显加重肾病综合征。3.动脉粥样硬化4.肾功能不全：是肾病综合征导致肾损伤的最终后果，可有两种类型：少尿型急性肾衰和慢性肾衰。三、有关检查（一）尿检查24小时尿蛋白定量测定 3.5g,（二）血检查血清白蛋白低于30g/L，血清胆固醇及三酰甘油可升高。（四）肾活检病理检查可以确定病理类型。四、治疗原则（一）一般治疗1.饮食：蛋白摄入量应为正常入量（每日每千克体重0.1g）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白），热量要保证充分，每日每千克体重不少于126~147kJ(30~35kcal)。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸的食物（如动物油脂）多吃不饱和脂肪酸（植物油及鱼油）。水肿时应低盐（食盐 3g/d）。（二）对症治疗1.利尿消肿（1）噻嗪类利尿药与保钾利尿药合用：为利尿治疗基础药物(2) 提高血浆胶体渗透压：2.减少尿蛋白 血管紧张素转换酶抑制剂能直接降低肾小球内高压，从而减少尿蛋白排泄，并延缓肾功能损害。（三）主要治疗1.糖皮质激素 应用激素一定要遵从下列用药原则：（1）起始用量要足。（2）减撤药物要慢。（3）维持用药要久，服半年至1年或更久。2.细胞毒药物 环磷酰胺是目前最常用的细胞毒药物，累积量达6~8g后停药。不良反应有骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脱发，并可出现性腺抑制（尤其男性）。治疗无效的难治性肾病综合征可试用环孢素A，停药后易于复发。五、护理措施（一）一般护理1．饮食护理(1)蛋白质为高生物效价的优质蛋白。(2)脂肪占供能的30%~40%,饱和脂肪酸和非饱和脂肪酸比为1：1，其余热量由糖供给。(3)钠的摄入量不超过3g/d。（二）用药护理1.激素和细胞毒药物 应用环孢素A的病人，服药期间应注意检测血药浓度，观察有无不良反应的表现，如肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、高血钾、多毛及牙龈增生等。2.利尿药物 观察利尿药的治疗效果及有无出现不良反应，注意初始利尿不能过猛，以免血容量不足，诱发血栓形成和损伤肾功能。3.输注血浆制品不可过多过频，因长时间的肾小球高滤过及肾小管高重吸收，有可能造成肾小球及肾小管上皮细胞的损伤，从而损害肾功能，也影响激素的疗效，对伴有心脏病的病人亦要慎用此法利尿。六、健康教育1.适度活动，避免产生肢体血栓等并发症。2.遵医嘱用药，勿行减量或停用激素。第四节 肾盂肾炎病人的护理肾盂肾炎是尿路感染中常见的重要临床类型。肾盂肾炎一般都伴有下尿路感染，多发于女性。一、病因和发病机制（一）致病菌 以大肠埃希菌最为多见。（二）感染途径 上行感染是最常见的感染途径。（四）易感因素1.尿路梗阻2.机体抵抗力降低4.泌尿系统局部损伤与防御机制破坏二、临床表现（一）急性肾盂肾炎起病急骤、畏寒、发热、体温可达40℃。泌尿系统表现有尿频、尿急、尿痛及下腹部不适，可有腰痛、肾区叩击痛，肋脊角有压痛。（二）慢性肾盂肾炎大多数因急性肾盂肾炎治疗不彻底发展而来。部分病人仅有低热乏力，多次尿细菌培养阳性，称为无症状性菌尿。（三）并发症三、有关检查（一）尿常规白细胞最常见 5个/HP。若见白细胞（或脓细胞）管型，对肾盂肾炎有诊断价值。（二）血常规（三）尿细菌定量培养临床常用清洁中段尿作细菌培养、菌落计数、尿细菌定量培养的临床意义为：菌落计数≧105/ml为有意义，104ml~105/ml为可疑阳性， 104/ml则可能是污染。四、治疗原则治疗目的是纠正诱因，采取合理药物消磨细菌，辅以全身支持疗法。（一）膀胱刺激征明显者 多饮水（二）应用抗菌药物 一般首选对革兰染色阴性杆菌有效的药物。若药物选择得当，用药24小时后症状即可好转，若48小时仍无改善，就应考虑更换药物或参照细菌、药物敏感试验来选择药物。（三）治疗注意点1.急性肾盂肾炎的疗程通常是症状完全消失，尿检查阴性后，继续用药3~5天，然后停药观察，以后每周复查尿常规和尿细菌培养1次，共2~3周，若均为阴性，可认为临床治愈。2.慢性肾盂肾炎急性发作者，按急性肾盂肾炎治疗。反复发作者，在急性发作控制后应积极寻找易感因素加以治疗，同时给小剂量抗菌药物，参照药物敏感实验，联合间歇交替使用，每疗程约2周，总疗程2~4个月。3.碱化尿液，服用碳酸氢钠。五、护理措施（一）一般护理1.急性发作期的第一周应卧床休息。2.进食清淡并含丰富营养的食物，补充多种维生素。多饮水，一般每天饮水量要在2500ml以上，以督促病人2小时排尿1次以冲洗细菌和炎症物质，减少炎症对膀胱和尿道的刺激。（二）疼痛的护理减轻疼痛的方法为卧床休息，采用屈曲位，尽量不要站立或坐位，因为站立时肾脏受到牵拉，会加重疼痛。（三）药物护理（四）清洁中段尿培养标本的采集1.留取标本前用肥皂水清洗外阴，不宜使用消毒剂。2.宜在使用抗生素药物前或停药后5天收集标本，不宜多饮水，并保证尿液在膀胱内停留6~8小时，以提高阳性率。3.于1小时内送检，以防杂菌生长。六、健康教育肾盂肾炎的诱因主要有劳累、感冒、会阴部不清洁及性生活等，避免过度劳累，多饮水，少憋尿是简便而有效的预防措施。急性肾盂肾炎预后较好，部分病人会反复发作，但不一定转为慢性，慢性肾盂肾炎长期发作会导致慢性肾衰竭。第五节 慢性肾衰竭病人的护理慢性肾衰竭（简称慢性肾衰）是各种慢性肾实质疾病进行性发展的最终结局，主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留引起全身各系统症状，水、电解质序乱及酸碱平衡失调的一组临床综合征。一、病因和发病机制（一）病因我国以慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎、高血压肾小动脉硬化症等较多见。（二）发病机制1.健存肾单位学说2.矫枉失衡学说 当肾衰竭出现血磷增高时，机体为了矫正磷的潴留，甲状旁腺功能亢进，以促使肾排磷，这是血磷有所下降，但甲状旁腺功能亢进却引起新的损害，如广泛的纤维性骨炎。3.肾小球高灌注、高压、高滤过学说二、临床表现（一）代谢产物、霉素积蓄引起的中毒症状1.消化系统 有肠道症状初期表现为食欲衰退、腹部不适，是最早、最常出现的症状。2.心血管系统（1）高血压（2）心力衰竭（3）尿毒症性心包炎（4）动脉粥样硬化3.呼吸系统 酸中毒时呼吸深而长。4.血液系统 贫血是尿毒症必有的症状。贫血主要是由于红细胞生成减少和破坏增加。肾功能不全时肾脏产生红细胞生成素减少为重要原因5.精神、神经系统 常有周围神经病变，以下肢受累最多见。6.骨骼系统 肾性骨病是犹豫缺乏活性维生素D3，继而性甲状旁腺功能亢进、营养不良等因素引起。7.皮肤表现 皮肤失去光泽，干燥、脱屑，尿素随汗在皮肤排除，刺激皮肤引起瘙痒，有时难以忍受，皮肤瘙痒也与甲状旁腺功能亢进引起的钙沉着于皮肤有关。9.代谢絮乱10.继发感染 以肺部及泌尿系统感染多见，为主要死亡原因之一。（二）水、电解质和酸碱平衡失调1.脱水或水肿 容易脱水和水肿为尿毒症常见特点。2.高血钾及低血钾3.酸中毒4.低钙血症与高磷血症三、有关检查（一）血常规 血红蛋白多在80g/L以下，最低达20g/L（二）尿常规 尿沉渣有管型，蜡样管型对诊断有意义。尿量可正常但夜尿多，尿比重低，严重者尿比重固定在1.010~1.012。（三）肾功能检查 B型超声检查示双肾体积小四、治疗原则（一）治疗关键 治疗原发病和纠正加重肾衰的可逆因素是关键。（二）饮食治疗 低蛋白（20～40g/d），高生物价优质蛋白质。每日液体入量应按前1天出液量加不显性失水500ml来计算。尿量在1000ml/d以上而又无水肿者，可不限制饮水。高钾血症者应限制含钾高的食物，尿量每日超过1000ml，一般无需限钾；限制含磷丰富的食物，每日食磷400～600mg。（三）必需氨基酸的应用（四）对症治疗1.高血压 容量依赖性病人限水钠、配合利尿药及降压药等综合治疗；对肾素依赖型高血压，应首选血管紧张素转换换酶抑制剂。2.感染 避免使用肾毒性药物3.纠正水、电解质、酸碱平衡失调(1）钠、钾平衡：轻度低钠血症，不必处理，稀释性低钠血症时，若血钠低于130mmol/L,且有相应症状时，可补适宜量钠；(2）低钙高磷处理：有肾性骨病时，可服用活化维生素D3；高血磷可口服氢氧化铝，以抑制磷从肠道吸收，并限制含磷食物的摄入。(3)代谢性酸中毒：酸中毒不严重可口服碳酸氢钠1~2g，每日3次。酸中毒明显时，应静脉补碱。在纠正酸中毒过程中同时补钙，防止低钙引起的手足抽搐。4.贫血 重组人红细胞生成素是治疗肾性贫血的特效药。5.肾性骨病 骨化三醇提高血钙对骨软化症疗效甚佳，甲状旁腺次全切除对纤维性骨炎、转移性钙化有效。五、护理措施（一）一般护理1.休息 尿毒症期应卧床休息以减轻肾脏负担。2.饮食 通常给予高维生素、高热量，高生物效价低蛋白，低磷高钙饮食，主食最好采用麦淀粉。（二）病情观察有无电解质絮乱表现，如低血钾可致肌无力，肠胀气、期前收缩等快速性心律失常；高血钾可致心率缓慢传导阻滞，严重时可引起心跳停搏。（三）对症护理1.心血管系统症状 高血压脑病病人需迅速按医嘱快速降压、控制抽搐和降低颅内压。2.造血系统症状 有出血倾向应避免应用抑制凝血药物和解热镇痛剂、右旋糖酐及纤溶药物，以免诱发出血3.少尿、高钾血症 忌进含钾量高的食物和药物（包括钾盐青霉素、螺内酯等）。忌输库血，因库血含钾量较高（贮存5~8天，每1000ml血液的血浆中含有22mmol的钾）。第五章 血液及造血系统疾病病人的护理第一节 概论一、血液病的分类二、血液病常见症状和护理(一)常见症状1.贫血 贫血是血液病中最常见的症状（1）红细胞生成减少：常见缺铁性贫血、再生障碍性贫血等。（2）红细胞破坏过多：见于各种溶血性贫血。（3）失血：急慢性失血引起的贫血。轻度贫血多无症状，中、重度贫血可见甲床、口唇及睑结膜苍白，甚至面色苍白。神经系统对缺氧最敏感。皮肤黏膜苍白是贫血最突出的体征，贫血时一般以观察甲床、口唇黏膜、睑结膜较为可靠。临床上将贫血分为轻度(男Hb 120g/L,女Hb 110g/L)、中度(Hb 90g/L)、重度（Hb 60g/L）、极度轻度（Hb 30g/L）四级。2.继发感染 最重要的原因是由于正常的白细胞数量减少和质量改变。感染部位多为呼吸系统、皮肤、泌尿系统，严重者可发生败血症。急性白血病易发生肛周感染或脓肿。3．出血倾向（1）血小板数量减少或功能异常：如原发性血小板紫癜、再生障碍性贫血、先天性血小板无力症等。（2）血管壁异常：如过敏性紫癜、老年性紫癜。（3）凝血因子减少或缺乏：常见各型血友病、维生素K缺乏症等。多表现为自发性出血或轻度受伤后出血不止。出血部位可遍及全身，以皮肤黏膜、鼻腔、牙龈和眼底出血多见。严重时可发生颅内出血，颅内出血先兆常出现剧烈头痛，呕吐。血小板测定常在20X109/L以下，病人出现以上述症状应警惕脑出血。（二）护理1.出血倾向（1）病情观察（2）保持身心休息：血小板计数低于50x109/L时应减少活动（3）饮食：应给予高热量、高蛋白、高维生素、少渣软食，以避免口腔黏膜受伤。餐前后可用冷的苏打漱口水含漱。（4）皮肤出血的护理：避免搔抓皮肤，尽量少用注射药物，必须使用时在注射后消毒棉球充分压迫局部直至止血。（5）鼻出血的护理：局部冷敷，嘱病人不要用手挖鼻痂。（6）口腔、牙龈出血的护理：可用1%过氧化氢液体漱口，不要用牙刷、牙签清理牙齿，可用棉签蘸漱口液擦洗牙齿。2.继发感染（1）保持室内整洁：白细胞 1X109/L时应实行保护性隔离。（2）保持皮肤、口腔卫生：有真菌感染者漱口液选用碳酸氢钠溶液：每次便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。（3）饮食：发热时每日液体入量在3000ml左右为宜。（4）寒战与大量出汗的护理：饮用较热开水。大量出汗时注意更换内衣。（5）降温护理：体温38.5℃以上应行降温。①物理降温：在头颈、腋下及腹肌沟等大血管处放置冰袋，血液病病人不宜用酒精擦浴，以免造成皮肤出血；②药物降温：经物理降温无效给予药物降温，药量不宜过大，以免引起大量出汗、血压下降、甚至虚脱。第二节 贫血病人的护理一、贫血分类（一）按病因和发病机制分类（1）造血物质缺乏：缺铁性贫血、 巨幼细胞性贫血（2）骨髓造血功能障碍：再生障碍性贫血2.红细胞破坏过多（1）红细胞内在缺陷（2）红细胞外来因素（3）失血 常见急性及慢性失血引起的贫血。（二）按红细胞形态学分类根据红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）、红细胞平均血红蛋白（MCH），将贫血分成三类。1.大细胞性贫血 巨幼红细胞性贫血。2.正常细胞性贫血 再生障碍性贫血；急性失血性贫血。3.小细胞低色素性贫血 缺铁性贫血、地中海贫血。二、缺铁性贫血病人的护理缺铁性贫血是由于体内贮存铁缺乏，血红蛋白合成不足，红细胞生成受到障碍引起的一种小细胞、低色素性贫血。缺铁性贫血是最常见的一种贫血，以孕龄妇女和婴幼儿更多见。（一）铁的代谢1.铁的来源和吸收：每天从食物只需摄取1-1.5mg既可满足要求，乳类（如牛奶）含铁最低。铁的吸收分两步：（1）胃酸将铁游离化，由维生素C等还原物质将高铁变成无机亚铁被肠黏膜吸收。（2）铁的主要吸收部位在十二指肠及空肠前段，铁的吸收受体内贮存铁控制。2.铁的转运3.铁的贮存及排泄：67%组成血红蛋白，贮存铁约占29% ,贮存铁主要以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存在肝、脾和骨髓、肠黏膜等组织中。铁蛋白在血浆中含量很少，但可以通过测定在血浆铁蛋白浓度来了解铁贮备情况。（二）病因和发病机制1.需要增加而摄入不足2.铁吸收不良 十二指肠急空肠上端是铁的主要吸收部位3.损失铁过多 慢性失血是缺铁性贫血的主要病因。（三）临床表现1.一般贫血的表现2.组织缺铁的表现3.体征：严重者呈 反甲 。（四）有关检查1.血象 为小细胞、低色素性贫血，血红蛋白降低，红细胞体积较小且大小不一，中心淡染区扩大。2.骨髓象 骨髓中度增生，主要是中晚幼红细胞增生活跃。骨髓铁染色可反映体内贮存铁的情况3.其他 血清铁蛋白 14mg/L,血清铁蛋白检查可准确反映体内贮存铁情况，能作为缺铁依据。（五）治疗原则1.去除病因 纠正病因贫血才能彻底痊愈而不再复发。2.补充铁剂 药物首选口服铁剂。（六）护理措施1.一般护理 饮食：妥善安排饮食，给予含铁丰富的食物，如动物内脏（心、肝、肾）、鸡蛋黄、豆类、麦芽、海带、大米、玉米、水果等。2.病情观察3.补充铁剂护理（1）口服铁剂护理：①口服铁剂可引起恶心、呕吐等胃肠道刺激症状，故应在饭后服用；②禁饮浓茶，因茶叶中含有鞣酸，易使铁剂沉淀，影响肠道吸收；③可与维生素C、稀盐酸、橙汁服用，以帮助铁的吸收；④避免与牛奶、磷盐酸同服、防止高磷影响铁的吸收；⑤对液体铁剂应经稀释后吸管服用，以防止破坏牙釉；⑥向病人解释服用铁剂后会使大便发黑，以免不必要的紧张。（2）注射铁剂护理：①使用铁剂量明确，宜深部肌内注射；②静脉注射铁剂时应避免药液外渗，防止局部疼痛或坏死4.观察铁剂疗效 铁剂治疗见效迅速，一般补充铁剂48小时后，病人自觉症状有所好转，血中网织红细胞计数数天内即开始升高，1周后达高峰。三、再生障碍性贫血病人的护理再生障碍性贫血（简称再障）是由于各种原因引起骨髓造血功能衰竭的一类贫血。临床表现为进行性贫血、出血、感染及外周血中全血细胞减少。按病程及表现分为重型再障及慢性再障。（一）病因和发病机制1.病因(1)药物及化学物质：最常见的是氯霉素，苯是重要的骨髓印制毒物。(2)物理因素。(3)生物因素2.发病机制(1)造血干细胞缺陷（ 种子 学说）（2）造血微环境受损（ 土壤 学说）（3）免疫机制（免疫学说）：（二）临床表现主要表现为进行性贫血，出血，反复感染，肝、脾、淋巴结多无肿大。1.重型再障 起病急，进展迅速。出血部位广泛，皮肤感染、肺部感染多见。病情险恶，一般常用的对症治疗不易奏效。在数月至1年内死亡，死亡原因为脑出血和严重感染。2.慢性再障 贫血往往是首发和主要表现。出血较轻，以皮肤黏膜为主。感染以呼吸道多见。（三）有关检查1.血象 全血细胞减少，重型较明显，贫血为正常细胞正常色素型。网织红细胞绝对值低于正常。2.骨髓象：重型再障骨髓显示增生低下或极度低下。（四）治疗原则1.慢性再障治疗 雄激素为治疗慢性再障首选药物，作用机制可能是刺激肾脏产生促红细胞生成素，对骨髓有直接刺激红细胞生成作用。目前常用丙酸睾酮衍生物司坦唑醇，需治疗3-6个月，才能判断疗效，判断指标为网织红细胞或血红蛋白升高。2.重型再障治疗 免疫抑制剂适用于发病与免疫机制有关的病人。（五）护理措施1.用药护理（1）丙酸睾酮治疗3-6个月后，网织红细胞可升高，长期用后可出现痔疮、水肿、体重增加、毛发增多等，此药不易吸收，须作深部肌内注射。（2）司坦唑醇对肝脏有毒性反应。2.重型再障预后差，常在1年内死亡，多死于感染或脑出血。第三节 特发性血小板减少性紫癜病人的护理一丶病因和发病机制1.免疫因素2.脾脏因素 正常血小板平均寿命为7-11天，ITP病人血小板寿命明显缩短，约为1-3天。3.其他因素 慢性型多见于女性，雌激素抑制血小板生成及增强单核-吞噬细胞系统对自体抗体结合的血小板的破坏有关。二、临床表现1.急性型 见于儿童。起病前1-4周常有呼吸道或病毒感染史，全身的皮肤、黏膜出血。鼻、齿龈、口腔及眼结膜黏膜出血常见，颅内出血是致死的主要原因。急性型病程多在4-6周恢复。2.慢性型 以年轻女性多见。一般无前驱症状。出血症状较轻，常反复发作。皮肤及黏膜瘀点、瘀斑，可伴轻度脾大，女性病人月经过多较常见。三、有关检查1.血象 急性型常低于20X109/L。2.骨髓象 骨髓巨核细胞数量增多或正常，形成血小板的巨核细胞减少。3.其他 血小板寿命明显缩短，血小板相关免疫球蛋白（PAIgG）增高。四、治疗原则1.糖皮质激素 为首选药物（泼尼松）2.脾切除 ①糖皮质激素治疗6个月以上无效者；②糖皮质激素治疗有效，但维持量必须大于30mg/d。脾切除作用机制是减少血小板破坏及抗体的产生，切脾后约70%的病人可获治疗。3.免疫抑制剂 用以上治疗方法无效、疗效差或不能切脾者。五、护理措施（一）一般护理休息与活动：血小板计数在（30-40）X109/L以上者，出血不重，可适当活动。血小板在（30-40）X109/L以下者，要少活动，卧床休息，保持心情平静。六、健康教育慢性病人适当限制活动；血小板低于50X109/L,勿做较强体力活动，避免使用损伤血小板的药物。本病急性型大多数病人数周至4个月可恢复正常。第四节 白血病病人的护理1.根据白血病细胞成熟程度和白血病自然病程的分类：急性白血病起病急，骨髓及外周血中多为原始细胞及早幼细胞，病情发展迅速，未经治疗的病人自然病程仅数月。慢性白血病起病慢，白血病细胞多为成熟和较成熟的细胞，病情发展慢，病程一般在1年以上。2.按照细胞形态学分类：急性淋巴细胞白血病又分成3种亚型；L1型、L2型、L3型；急性非淋巴细胞白血病分成7型。我国急性白血病比慢性白血病多见，成年病人中，急性粒细胞白血病多见，儿童中急性淋巴细胞白血病多见。二、病因和发病机制2.放射电离辐射可致白血病已被肯定3.化学因素4.遗传因素三、急性白血病病人的护理（一）临床表现多数起病急骤，本病主要表现为发热、出血、贫血及各种器官浸润所引起的症状和体征。1.发热 发热的主要原因是感染，发生感染最主要原因是成熟粒细胞缺乏，常见有口腔炎、牙龈炎、咽峡炎、肺部感染及肛周炎、肛周脓肿。常见致病菌有革兰阴性菌。2.出血 出血最主要原因是血小板减少。颅内出血最为严重。3.贫血 贫血原因主要是正常红细胞生成减少和出血。4.白血病细胞浸润不同部位的表现：(1)骨髓和关节：胸骨下端有局部压痛，提示骨髓腔内白细胞过度增生。四肢关节痛和骨痛以儿童多见。(2)肝脾及淋巴结肿大：脾及浅表淋巴结肿大急淋病人多见，肝脾一般轻度至中度肿大。浅表淋巴结多为轻度肿大无压痛。(3)中枢神经系统白血病：化疗药物不易通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀伤，导致中枢神经系统白血病。而且多发生疾病缓解期，出现脑膜或中枢神经系统症状，表现为头痛、呕吐、强直，重者抽搐、昏迷，但不发热，脑脊液压力增高。(4)其他部位：睾丸受浸润表现无痛性肿大，多为一侧性。（二）有关检查1.血象 多数病人白细胞计数增多，甚至可大于100X109/L，分类中可发现原始细胞及早幼细胞占30%-90%。2.骨髓象 骨髓检查是诊断白血病的重要依据，骨髓一般增生明显活跃或者极度活跃，主要细胞为白血病原始细胞占非红细胞的30%以上，而较成熟中间阶段细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓 裂孔 现象。3.其他 白血病病人血液中尿酸浓度及尿液中尿酸排泄均增加，在化疗期更显著，这是由于大量白血病细胞被破坏所致。(三)治疗1.对症治疗(1)感染：严重感染是白血病病人主要死亡原因。(2)出血：出血严重，血小板计数 20X109/L应输浓缩血小板悬液或新鲜血。(3)贫血：严重贫血可输浓缩红细胞或全血。(4)预防尿酸肾病：尿酸肾结石，引起肾小管堵塞，严重者可致肾衰竭，病人表现少尿无尿。故要求病人多饮水，给予别嘌醇以抑制尿酸合成。2.化学治疗 急性白血病的化疗过程分为诱导缓解及巩固强化治疗两个阶段。(1)诱导缓解：是指从化疗开始到完全缓解。完全缓解标准是急性白血病的症状、体征消失、血象和骨髓象基本正常。急性白血病治疗前体内白血病细胞数量约为1010 -1013/L，达到完全缓解时体内白血病细胞数约减少到108-109/L以下。目前多采用联合化疗。(2)巩固强化治疗：巩固强化治疗的目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，急淋白血病共计治疗3-4年。急非淋白血病共计治疗1-2年。3.神经系统白血病的防治 常用药物是甲氨蝶呤，在缓解前或后鞘内注射。4.骨髓移植 原理是先用全身放疗和强烈的免疫抑制剂尽量将病人体内白血病细胞最大可能全部杀灭，同时充分抑制病人免疫功能，然后植入正常人的骨髓，以使病人恢复正常造血功能。进行移植的时间，目前主张急性白血病第一次完全缓解时进行，病人年龄控制在50岁以下。（四）护理措施1.一般护理（1）保证休息、活动和睡眠。（2）饮食护理：需要高蛋白、高维生素、高热量饮食。2.病情观察以颅脑出血危险性最大。如发现病人神志改变、血压突然升高，脉搏变慢、呼吸不规则、瞳孔两侧不等大、颈项强直、肢体瘫痪等情况，迅速与医师联系及时处理。3.对症护理（1）发热：高热可用冷敷，但不宜用乙醇擦洗，需要时按医嘱给退热药。（2）出血：颅内出血应绝对安静平卧，头戴冰帽，偏向一侧，吸氧，建立静脉通道，按医嘱给予脱水剂、止血药物，必要时输血小板，应用糖皮质激素。4.化疗不良反应的护理（1）局部反应：静脉炎药物静注速度要慢，在静注后要用生理盐水冲洗静脉，以减轻其刺激，若发生静脉炎需及时使用普鲁卡因局部封闭，或冷敷。（2）其他：长春新碱能引起末梢神经炎。柔红霉素、三尖杉酯碱类药物可引起心肌及心脏传导损害，用药时要缓慢静滴，注意听心率、心律，复查心电图。甲氨蝶呤可引起口腔黏膜溃疡，甲酰四氢叶酸钙可对抗其毒性作用。环磷酰胺可引起脱发及出血性膀胱炎所致血尿，嘱病人多饮水，有血尿必须停药。四、慢性粒细胞白血病病人的护理我国以慢性粒细胞白血病（简称慢粒）为多见，粒细胞明显增多，且不成熟，脾大，病程缓慢，大多因急性变死亡。慢粒以中年最多见，且男性多于女性。（一）临床表现1.慢性期 脾大为最突出体征 多数病例可有胸骨中下段压痛，为重要体征。 慢性期可持续1-4年。2.加速期及急性变期。（二）有关检查1.血象 白细胞计数明显增高，疾病早期白细胞计数多在50X109/L以下，晚期可达100X109/L以上。各阶段中性粒细胞均增多，以中幼、晚幼、杆状核粒细胞为主，原始粒及早幼粒 10%。2.骨髓象 骨髓呈现粒细胞系列增生明显至极度活跃，以中幼、晚幼、杆状核粒细胞明显增多，慢性期原始粒细胞 10%，急性变期可明显增高达30%-50%或更高。3.染色体检查及其他 90% 以上慢粒病人血细胞中出现Ph染色体。少数病人Ph染色体呈阴性，此类病人预后较差。（三）治疗1.化学治疗 其中首选羟基脲2. -干扰素3.骨髓移植4.其他治疗 服用别嘌醇且每日饮水1500ml以上，可以预防化疗期间破坏过多过速引起的尿酸肾病。5.慢粒急性变的治疗（四）护理措施1.一般护理2病情监测 脾栓塞或脾破裂时，病人突感脾区疼痛，发热、多汗以致休克，脾区拒按，有明显触痛，脾可进行性肿大，脾区可闻及摩擦音等，甚至产生血性腹水。3.缓解脾胀痛 尽量卧床休息，并取左侧卧位，以减轻不适感。尽量避免弯腰和碰撞腹部，以避免脾破裂。4.用药护理 白消安的不良反应主要是骨髓抑制；靛玉红主要不良反应有腹泻、腹痛、便血等，注意观察病人大便的性质。第六章 内分泌代谢性疾病病人的护理内分泌系统是由人体内分泌腺（下丘脑、垂体、靶器官）及一些脏器中具有内分泌功能的组织构成。下丘脑是人体最重要的神经内分泌器官。第一节 内分泌代谢疾病常见症状及护理一、常见症状（一）色素沉着主要是促肾上腺皮质激素（ACTH）。（二）身材矮小1.生长激素及生长激素释放激素缺乏：如垂体性侏儒症。临床表现为最终身高＜130cm。2.甲状腺激素分泌不足，造成呆小症。下肢短，上部量＞下部量，部分呈黏液性水肿；地方性呆小症者常伴耳聋及神经病变。（三）消瘦体重低于标准的10%以上为消瘦。1.营养物质分解代谢增强2.胃肠功能紊乱（四）肥胖体重超过标准体重的20%称为肥胖。1.摄入过多或消耗过少2.代谢性疾病 肥胖者易发生高血压、冠心病，成人糖尿病发病率在肥胖人群中比非肥胖者高4倍。二．护理（以 消瘦 、 肥胖 为例）（一）消瘦根据原发病来制订饮食计划，如甲亢者则要给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；糖尿病者饮食应低糖、低脂、高蛋白高纤维饮食，高热量应根据理想体重、劳动强度等决定；肾上腺皮质功能低下者应给予高蛋白、高糖、高维生素、高钠低钾饮食。（二）肥胖1．饮食护理 饮食应低脂、低热量、少盐、粗纤维、富含维生素。饥饿时可给低热量的蔬菜，限制糖类食品的摄入，但也要防止热量摄入不足时发生酮症的危险。2.运动疗法3.心里护理4.药物治疗 遵医嘱给予食欲抑制剂（苯丙胺类）。第二节 甲状腺功能亢进症病人的护理甲亢一弥漫性甲状腺肿甲状腺功能亢进症（Graves病）最多见。一、病因和发病机制Graves病女性多见，病因及机制尚未完全阐明，已明确的有以下因素：1.自身免疫 其中一种甲状腺刺激免疫球蛋白可直接作用于甲状腺细胞膜上的TSH受体，刺激甲状腺细胞增生，分泌亢进，是Graves病的主要原因。2.遗传因素3.诱发因素 感染、创伤、精神刺激、劳累。二、临床表现（一）T3、T4过多综合征1.高代谢综合征 由于T3、T4分泌过多促进营养物质代谢，病人产热与散热明显增多，出现怕热、多汗、皮肤温暖湿润，低热等。2.精神神经系统 细震颤。3.心血管系统 心率增快，收缩压增高、舒张压降低致脉压增大，心律失常以房性期前收缩最常见，甲亢性心脏病。4.运动系统 周期性瘫痪，多见于青年男性，可伴有重症肌无力。5.消化系统6.血液系统7.生殖系统（二）甲状腺肿大呈弥漫性对称性肿大，有震颤及杂音，为本病重要体征。（三）眼征1.单纯性突眼 由于交感神经兴奋性增高，眼外肌群及上睑肌张力增高所致，随着治疗可恢复。突眼度 18mm，可无自觉症状，仅眼征阳性：①上睑后缩，下视时上睑不能随眼球下移；②瞬目少；③辐辏反射减弱，双眼聚合不良等。2.浸润性突眼 与自身免疫有关，眼球后水肿、淋巴细胞浸润，突眼度＞18mm；病人主诉怕光、复视、视力减退，可合并眼肌麻痹；由于眼球高度突出致角膜外露，易受外界刺激，引起充血、水肿、感染，重则失明。（四）老年性甲亢也叫淡漠型甲亢，起病隐袭，表现为神志淡漠、嗜睡乏力、反应迟钝、心动过缓，症状多不典型，有时仅有厌食、腹泻等消化道表现；或以慢性肌病、甲亢性心脏病表现为主。（五）甲状腺危象系病情恶化时的严重症群，可危及生命。其发生原因可能与交感神经兴奋。垂体-肾上腺皮质轴反应减弱，大量T3、T4释放入血有关。1.诱因 应激、感染、131碘治疗反应、手术准备不充分等。2.临床表现 ①T 39摄氏度；②心率 140次／分；③恶心、畏食、呕吐、腹泻、大汗、休克；④神情焦虑、烦躁、嗜睡或谵妄、昏迷；⑤可合并心衰、肺水肿等。三、有关检查1.基础代谢率（BMR） 正常BMR为－10％~＋15％，本病约95％的病人增高。测定应在禁食12小时、睡眠8小时以上、静卧空腹状态下进行。常用BMR简易计算公式：BMR％＝脉压＋脉率－111。2.甲状腺摄131碘率 正常2小时为5％~25％，24小时为20％~45％；甲亢病人摄碘率增高且高峰前移。可鉴别不同病因的甲亢。3.血清总T3、总T4（T3、T4） 为甲状腺功能基本筛选试验。TT3、TT4受血清甲状腺结合球蛋白（TBG）的影响，妊娠等因素使TBG变化时不应依靠此项检查诊断。4.血清游离T4（FT4） 可诊断妊娠甲亢。5.T3抑制试验 此试验可作为甲亢与单纯性甲状腺肿的鉴别。老人及心脏病倾向者禁用。6.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验 本试验安全，可用于老人及心脏病病人。四、治疗原则（一）一般治疗（二）抗甲状腺药物目前常用药物分为硫脲类（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶）及咪唑类。作用机制为抑制甲状腺过氧化物酶，阻断甲状腺激素合成，具有一定的免疫抑制作用。丙硫氧嘧啶可抑制T4转变为T3。1.适应症 妊娠以丙硫氧嘧啶为宜。2.剂量与疗程 总疗程1年半~2年，甚至更长。3.不良反应 主要是粒细胞减少及麻疹。粒细胞缺乏为致命性。（三）手术（四）放射性碘利用131碘示释放的b射线破坏甲状腺腺泡上皮，减少甲状腺素的合成与释放。禁用于妊娠哺乳妇女、肝肾功能差、活动性结核等。放射性碘治疗可致永久性甲低。（五）甲状腺危象的治疗1.对症及处理并发症2.高热禁用阿司匹林，该药可与甲状腺结合球蛋白结合而释放游离甲状腺激素，使病情加重。3.抑制甲状腺激素合成及T4转变T3 首选丙硫氧嘧啶4.抑制已合成的甲状腺激素释放入血 可选用碘化钠或卢比氏碘液。五、护理措施（一）一般护理1.避免各种刺激 室温保持在20℃左右。2.饮食护理 给予高热量、高蛋白、高脂肪、高纤维素饮食，限制含纤维素高的食物，注意补充水分。（二）症状护理加强眼部护理，如经常点眼药，外出时戴茶色眼镜，以避免强光与灰尘的刺激，睡前涂眼药膏、戴眼罩，并抬高头部，低盐饮食，以减轻眼球后软组织水肿。（三）药物护理高热、咽痛时要警惕粒细胞缺乏，定期复查血象。因需长期用药，嘱病人不要任意间断、变更药物剂量或停药。WBC少于3 109/L、粒细胞少于1.5 109/L出现肝脏损害及药疹等应停药。第三节 糖尿病病人的护理糖尿病是由不同原因引起胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低，致使体内糖、蛋白质和脂肪代谢异常，以慢性高血糖为突出表现的分泌代谢疾病。1.1型糖尿病 因胰岛b细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏。1型糖尿病的发病与遗传、自身免疫和环境因素有关，主要见于年轻人，易发生酮症酸中毒，需用胰岛素治疗。2.2型糖尿病（曾称作非胰岛素依赖型糖尿病，NIDDM） 主要与遗传有关，多见于40岁以上成人，超体重者占多数，常对胰岛素发生抵抗，应激情况下可发生酮症，必要时也需要胰岛素控制血糖。3.其他特殊类型糖尿病二、发病机制1.遗传因素 2型糖尿病有更强的遗传基础。2.自身免疫 病毒（柯萨奇病毒、Echo病毒、巨细胞病毒、风麻疹病毒等）感染可启动胰岛b细胞的自身免疫反应。在1型糖尿病病人体内存在胰岛细胞抗体，并可见到免疫性胰岛炎病变。3.环境因素三、临床表现（一）代谢紊乱综合征 三多一少（二）并发症1.慢性并发症（1）感染（2）血管病变：血管病变所致心、脑、肾等严重并发症是糖尿病病人的主要死亡原因。（3）神经病变：非常多见，以周围神经病变最为常见。（4）眼部病变：视网膜病变是致盲的主要原因之一。2.急性并发症 糖尿病酮症酸中毒最常见。糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪在肝脏经氧化产出大量分解产物 酮体（包括乙酰乙酸、b-羟丁酸、丙酮），引起血酮体水平升高及尿酮体出现，临床上称为酮症；代谢紊乱进一步恶化，酸性的酮体（包括乙酰乙酸及-羟丁酸均为纯酸）进一步堆积，超过体内酸碱平衡的调节能力，则血pH值下降，随后出现恶心、呕吐、呼吸深快、头痛、烦躁，形成酮症酸中毒。此并发症多见于1型糖尿病，2型糖尿病在某些诱因情况下也可发生。（1）诱因：①胰岛素、口服降糖药剂量不足或治疗中断；②感染；③生理压力（手术、妊娠、分娩）；④饮食不当。（2）临床表现：早期酮症阶段仅有多尿、多饮、疲乏等，继之出现食欲减退、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸），呼气中出现烂苹果味（丙酮所致）；后期脱水明显、尿少、皮肤干燥、血压下降、休克、昏迷以至死亡。四、有关检查1.血糖 空腹血糖 7.0mmol/L（126mg/dl），和（或）餐后2小时血糖 11.1mmol/L（200mg/dl）可确诊本病。3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 对诊断有疑问者可进行，于服糖或静脉注射葡萄糖溶液后0.5、1、2、3小时取血测血糖。4.糖化血红蛋白（GHb）测定 可反映取血前8~12周的血糖水平。5.血脂测定6.血、尿酮体测定五、治疗原则（一）饮食治疗饮食治疗是糖尿病最基本的治疗措施。饮食治疗应以控制总热量为原则，实行低糖、低脂（以不饱和脂肪酸为主）、适当蛋白质、高纤维素（可延缓血糖吸收）、高纤维素饮食。1.热量计算 理想体重（kg）=身高（cm）－105； 10％均属于理想体重。生长发育期、孕妇、哺乳期妇女、营养不良及消耗性疾病病人热量相应增加10％~20％，过重或肥胖者相应减少10％~20％。2.食物饮养成分分配 糖类占总热量55％~60％，以主食为主，脂肪＜30％，蛋白质15％（平均1g/kg），每克脂肪释放热量37.6kJ（9kcal）。3.三餐热量分配 基本固定，主张少食多餐，为避免低血糖，可于两餐中或睡前加餐，但应包括在总热量中。（二）运动治疗1.原则 强调因人而异、循序渐进、相对定时、定量、适可而止。2.运动的种类3.运动时间及强度 一般每日坚持半小时至1小时，每周至少运动5次。运动时间选择餐后1小时可达较好降糖效果，最好不要空腹运动，以免发生低血糖，外出运动时携带糖果。运动量的简单计算方法：脉率=170－年龄。（三）药物治疗1.口服降糖药（1）磺脲类：直接刺激胰岛b细胞释放胰岛素。适用于轻重度型糖尿病尤其是胰岛素水平较低或分泌延迟者。（2）双胍类：对胰岛无刺激作用，主要通过增加组织对外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制葡萄糖异生及肝糖原分解而起降低血糖作用。最适合超重的2型糖尿病。常用药物：①苯乙双胍（降糖灵）；②二甲双胍，餐后分次服用。（3）葡萄糖苷酶抑制剂：抑制小肠a-葡萄糖苷酶活性，减慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖。常用阿卡波糖（拜糖平）。2.胰岛素（1）适应证（2）速效（普通）、中效及长效制剂：各类胰岛素均可皮下注射，仅速效制剂还可静脉注射。表7-3-1 常用胰岛素制剂名称 种类 给药途径 作用时间（h） 注射时间 外观起效 最强 持续普通（正规）RI 速效 IH/IV 1/2~1 2~4 6~8 餐前半小时，tid 清澈中性鱼精蛋白锌（NPH） 中效 IH 2 8~12 18~24 早晚餐前1小时，bid 絮状鱼精蛋白锌RI（PZI） 长效 IH 4 14~20 24~36 早餐前1小时，qd 混浊（3）剂量及其调整：一般初始先用速效制剂，小量开始，逐渐增量。开始可按0.2~1.0U/kg计算1日总量，每次可增减2~4U，至血糖达到空腹5~6.7mmol/L（90~120mg/dl），餐后2小时 8.3mmol/L（150mg/dl）为宜。3.酮症酸中毒（1）胰岛素治疗：小剂量持续静脉滴注速效胰岛素。初始在生理盐水中加胰岛素静脉滴注，待血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)，改为5％葡萄糖盐液，按照每3~4g葡萄糖加1U胰岛素计算的剂量持续给予，至尿酮体消失。尿糖弱阳性时，酌情皮下注射速效胰岛素8U左右，在1小时后停用静脉胰岛素，改为皮下注射。（2）补液：一般为体重的10％左右，先快后慢（前4小时给总量的1/3，前8小时加至总量的1/2，其余1/2在24小时内输入）。（3）补钾（4）纠正酸中毒：当血pH＜7.0，CO2CP 10.0mmol/L或HCO3-＜10.0mmol/L时补充5％碳酸氢钠（不用乳酸钠），待血pH＞7.2，CO2CP＞15.0mmol/L时停止补碱。六、护理措施（一）一般护理生活有规律，身体情况许可的情况可进行适当的运动，以促进糖类的利用，减少胰岛素的需要量，有利于肥胖病人减轻体重。（二）病情观察（三）饮食护理1.血糖和尿糖的变化和饮食控制好坏有密切的关系。2.应严格定时进食3.控制饮食的关键在于控制总热量，病人会因饮食控制而出现易饥饿的感觉，此时可以增加蔬菜、豆制品等副食。4.定期测量体重，一般每周1次。（四）应用胰岛素的护理1.胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在室温20摄氏度以下。2.计算必须准确。3.两种胰岛素合用时，应先抽吸正规胰岛素，后抽鱼精蛋白锌胰岛素，因为前者为酸性，其溶液不含酸碱缓冲液，先抽正规胰岛素则可避免针头上的鱼精蛋白锌胰岛素混到酸性正规胰岛素中而影响其速效特性。4.胰岛素常用皮下注射法，宜选择皮肤疏松部位，如上臂的前外侧、前内侧、大腿内侧等部位。若病人自己注射，以大腿内侧和腹部最方便。5.低血糖反应 低血糖反应多发生在注射后作用最强的时间或注射后没有及时进食而发生。其表现为疲乏、强烈饥饿感、出冷汗、脉速、恶心、呕吐，重者可致昏迷，甚至死亡。一旦发生低血糖反应，除立即抽血检查血糖外，反应轻者，可用白糖以温水冲服，较严重者必须静脉注50％葡萄糖40ml，一般注射几分钟后逐渐清醒，此时再让其进食，以防止再昏迷。（五）口服降糖药的护理1.磺脲类药物应在饭前半小时口服。2.双胍类药物进餐时或进餐后服，苯乙双胍胃肠反应较大，可引起酮尿、高乳酸血症，禁用于肝肾功能不良、心、肺功能不全、低氧血症等。3.阿卡波糖应与第一口饭同时嚼服，溃疡病、胃肠炎症忌用。（六）酮症酸中毒的护理1.病情观察2.昏迷护理第七章 风湿性疾病病人的护理第一节 风湿性疾病常见症状风湿病的共同临床特点为：1.多为慢性起病，病程较长，甚至终生。2.病程中发作与缓解交替出现。3.同一疾病的临床表现有很大个体差异。4.有较复杂的生物化学及免疫学变化。5.对治疗的个体差异较大，非甾体类抗炎药是抗风湿治疗的主要药物。一、关节疼痛、肿胀及功能障碍疼痛有以下几个特点：1.除痛风的发作突然急骤外，其余类风湿疾病多为缓慢起病。2.疼痛性质、表现各不相同 痛风的关节痛固定于少数关节，剧烈难忍；风湿热的关节痛多呈游走性；类风湿所致膝关节痛活动后减轻；骨关节炎所致膝关节痛于活动后缓解。3.疼痛的部位对疾病诊断有意义 骨关节炎常累及远端指间关节；类风湿关节炎多影响腕、掌指、近端指间关节，多为对称分布；系统性红斑狼疮受累的关节常是近端指间关节，腕、足、膝、踝关节，对称分布，痛风累及少数或单一关节，通常为拇指和第1趾关节，且疼痛不对称；强直性脊柱炎易累及膝、髋、踝关节，多为不对称。4.关节痛的伴随症状及演变对评价预后有价值 风湿热所致关节炎伴红肿热，但预后好，无关节破坏，类风湿关节炎随病情进展会有不同程度的关节损伤，甚至关节畸形。类风湿关节炎常伴有发热、乏力、体重减轻；系统性红斑狼疮常有多脏器损害。二、多器官系统的损害症状类风湿关节炎病人可在肘关节附近出现皮下结节；系统性红斑狼疮病人多数面部有对称皮疹。第二节 系统性红斑狼疮病人的护理一、病因和发病机制在病毒、性激素、环境因素（阳光照射）、药物（普鲁卡因胺、肼屈嗪、氯丙嗪）等因素作用下，出现自身免疫反应，产生多种自身抗体，其中尤以抗核抗体（ANA）为重。二、临床表现几乎所有病人均有不同程度的肾脏损害，肾衰竭和感染是SLE的主要致死原因。2.皮肤黏膜损害 暴露部位出现对称的皮疹，在手掌的大小鱼际、指端及指（趾）甲周围也可出现红斑，这些都是血管炎的表现。3.关节与肌肉疼痛 大多数关节肿痛是首发症状，受累的关节常是近端指间关节、腕、足部、膝、和踝关节。呈对称分布，较少引起畸形。4.脏器损害 几乎所有SLE病人均有肾脏损害，表现为肾小球肾炎或肾病综合征，可见不同程度的水肿、血尿、蛋白尿、管型尿、高血压及肾功能不全，一旦发展为尿毒症，则成为病人死亡的常见原因。出现中枢神经损害常预示病变活动、病情危重、预后不良。血液系统最常见的是正色素细胞性贫血。三、有关检查（一）血液检查贫血、血小板减少、白细胞计数减少。（二）免疫学检查1.抗核抗体（ANA）2.抗Sm抗体 一般认为抗Sm抗体是SLE的标志抗体。3.抗双链DNA抗体 对确诊SLE和判断狼疮的活动性参考价值大。（三）免疫病理检验四、治疗原则（一）一般治疗活动期病人应注意卧床休息，慢性期或病情稳定者可适当活动，减少暴露部位，避免日晒。（二）药物治疗1.糖皮质激素 是目前治疗SLE的首选药，通常用泼尼松，4~6周病情好转后缓解逐渐减量，防止反跳。2.非甾体抗炎药 主要用于发热，关节、肌肉酸痛。3.抗疟药 主要治疗盘状狼疮。4.免疫抑制剂 应用于易复发但因严重不良反应而不能使用激素者。五、护理措施1.密切观察病情2.注意活动与休息 急性期疾病活动期应卧床休息，缓解期可适当活动。3.做好皮肤护理 禁忌日光浴，可用清水冲洗皮损处，每日3次用30摄氏度左右温水湿敷红斑处，每次30分钟。忌用碱性肥皂，避免化妆品及化学药品，防止刺激皮肤。有细菌感染者，用1:5000呋喃西林液漱口，局部涂以碘甘油；有真菌感染者用1％~4％碳酸氢钠液漱口，或用2.5％制霉菌素甘油涂敷患处。脱发的病人应减少洗头次数，每周2次为宜，忌染发、烫发、卷发。4.预防感染5.药物护理 指导病人遵医嘱用药，勿随意减药、停药。激素类药物勿擅自停药或减量以免造成疾病治疗 反跳 。非甾体类抗炎药胃肠道反应多，宜饭后服，具有肾毒性，伴肾炎者禁用。抗疟药的衍生物排泄缓慢，可在体内蓄积，引起视网膜退行性病变，故应定期查眼底。免疫抑制剂使用中应定期查血象、肝功能。6.饮食护理 给予高蛋白、富含维生素、营养丰富、易消化的食物，避免食用刺激性食物。忌食含有补骨脂素的食物。7.心理护理第三节 类风湿关节炎病人的护理一、病因和发病机制自身免疫反应，产生一种自身抗体IgM，称类风湿因子（RF）。RF作为一种自身抗原与体内变性的IgM起免疫反应，形成抗原抗体复合物沉积在滑膜组织上，激活补体，产生多种过敏因素，引起关节滑膜炎症，使软骨和骨质破坏加重。二、临床表现（一）全身表现（二）关节症状1.晨僵 病变的关节在静止不动后可出现半小时甚至更长时间的僵硬，活动受限，如胶粘着的感觉，适度活动后逐渐减轻，尤以晨起时最明显，称为晨僵。晨僵的程度和持续时间可作为判断病情活动度的指标。2.关节疼痛和肿胀 关节痛往往是最早的关节症状，最常出现的部位为腕、掌指关节，近端指关节，大关节亦常受累。多呈对称性、持续性。3.关节畸形及功能障碍 梭状指，尺侧偏向畸形。4.关节外表现 类风湿结节是本病较特异的皮肤表现，于关节隆突部及受压部位皮下，无压痛，呈对称分布。类风湿结节的存在表示本病的活动。三、有关检查1.血液检查 血沉增快是滑膜炎症的活动性指标。2.免疫学检查 C反应蛋白是炎症过程中出现的急性期蛋白，它的增高说明本病的活动性。类风湿因子（RF）在80％病人中呈阳性，其滴度与本病活动性和严重性成正比。3.关节滑液检查4.X线检查 本项检查对本病的诊断，对关节病变的分期及判断病情变化均很重要。四、治疗原则早期诊断和尽早地进行合理治疗是本病治疗的关键。（一）一般性治疗急性期病人应卧床休息给予高蛋白质及高维生素饮食，恢复期进行适当的关节功能锻炼，或做理疗，避免关节畸形。（二）药物治疗1.非甾体抗炎药 通过抑制体内前列腺素的合成，达到消炎止痛的目的。在服用后易出现胃肠道不良反应。2.慢作用抗风湿药 本类药物常用有甲氨蝶呤（MTX）、有控制病程进展的作用。3.肾上腺皮质激素 常用药物有泼尼松，使用于有关节外症状者。（三）外科手术治疗五、护理措施1.密切观察病情2.注意活动与休息 活动期发热或关节肿胀明显时应卧床休息，并保持正确的体位，勿长时间维持抬高头部和膝部的姿势，以免屈曲姿势造成关节挛缩致残。病情缓解时指导病人进行功能锻炼。当病变发展至关节强直时，应保持关节的功能位置。3.疼痛的护理4.保持病人自理能力5.做好心理护理6.药物护理第八章 神经系统疾病病人的护理第一节 常见症状和护理一、头痛的护理（一）病因（二）头痛的特点高血压性头痛、偏头痛及发热性头痛为搏动性跳痛；脑膜炎、蛛网膜下腔出血产生剧烈的头痛，并伴有频繁呕吐；三叉神经痛表现为面部阵发性电击样短促剧痛；疼痛部位浅表者，多由眼、鼻、鼻窦、牙齿等病变部位引起；高血压头痛晨起重；眼病性头痛常见于午后加重；颅内压增高的头痛多夜间加重；颅内占位性头痛多为晨间加剧且进行性加重，给止痛药无效；由体位变动而加重的头痛有腰穿后头痛、外伤性头痛、颅内压增高性头痛。此外，头痛的同时伴有呕吐多见于脑膜刺激性头痛、偏头痛和颅内压增高。由于劳累和精神紧张引起的头痛经休息后可缓解。(三)护理措施1.居室保持安静，光线暗淡。2.观察头痛性质、强度的变化，应熟悉颅内压增高的主要表现为头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿。3.当颅内压增高病人出现瞳孔不等大、意识变化、呼吸不规律等脑疝先兆时，应及时通知医生并快速滴入20％甘露醇以降低颅内压。4.脑梗死病人头部禁用冷敷及冰袋，以免影响脑部供血。脑出血病人可头部降温，起到减少脑组织耗氧量，减轻脑水肿保护脑细胞作用。头部冷敷也可以缓解因血管扩张引起的头痛。偏头痛病人遵医嘱口服麦角胺制剂头痛可缓解。5.颅内压增高者保持大便通畅，便秘者禁止灌肠。二、感觉障碍的护理（一）病因（二）感觉障碍临床表现四肢远端呈手套或袜套型感觉障碍称末梢感觉障碍，后根受压力节段性带状分布的感觉障碍；脊髓不同高度的双侧损害造成躯体及四肢节段性全部感觉缺失或减退并伴有截瘫或四肢瘫和大小便功能障碍；对侧延髓中部病变为一侧肢体深感觉障碍而痛觉、温度觉正常的称为分离性感觉障碍；延髓外侧病变是一侧面部感觉障碍，对侧肢体痛觉、温度觉障碍，又称为交叉性感觉障碍；对侧偏身感觉障碍，是内囊病变，同时伴有对侧偏瘫和对侧同向偏盲，称为 三偏征 。（三）护理措施对有感觉障碍患肢不使用暖水袋保温。三、瘫痪的护理运动功能的执行是由上运动神经元和下运动神经元两部分组成。上、下运动神经元损害时所引起的随意运动功能障碍，分别称为上、下运动神经元瘫痪。（一）病因（二）瘫痪性质上运动神经元瘫痪无肌萎缩、肌张力增强、腱反射亢进、病理反射阳性。下运动神经元瘫痪有明显肌萎缩、肌张力减退、腱反射消失、无病理反射。（三）病变部位1.内囊病变表现为一侧上、下肢瘫痪，称为偏瘫。2.一侧脑干病变，是一侧脑神经下运动神经元瘫痪及对侧上、下肢上运动神经元瘫痪，称为交叉瘫。3.脊髓横贯性损伤表现双下肢瘫痪，称截瘫。颈段脊髓横贯性损伤，是双侧上、下肢均瘫痪称四肢瘫。4.肌肉病变，是单肌或一组肌肉瘫痪，称肌肉性瘫痪。（四）瘫痪程度0级 完全瘫痪。1级 可看到肌肉收缩，但无肢体运动。2级 肢体能在床上移动，但不能对抗地心引力，不能抬起。3级 肢体能脱离床面，但不能对抗阻力4级 能对抗阻力的运动，但肌力弱。5级 正常肌力。（五）护理措施1.对卧床病人要保持床褥清洁、干燥，每2小时协助病人翻身1次，患侧肢体应放置功能位置。2.排尿困难的病人可按摩膀胱以助排尿，训练病人自主解小便，留置尿管的病人每4小时开放1次，每天用消毒棉球擦洗尿道口1~3次，每次使用1︰5000的呋喃西林冲洗膀胱，并保持外阴尿道口清洁、干燥。鼓励病人多饮水达2000ml以上，多排尿，达到自行冲洗。每周给病人更换导尿管1次。3.向病人及家属说明进行锻炼能改善肢体功能，指导偏瘫病人穿、脱衣服时应先穿患侧，并先托健侧，应穿宽松开身衣服，必要时可用搭扣。4.急性期后（发病1周左右）肌张力开始增强，患肢出现屈曲痉挛，应尽早对患侧肢体进行被动运动及按摩，可促进自主神经的恢复，改善病人以自主运动为主，辅以被动运动还可对病人大脑形成反馈刺激；出现自主运动后，鼓励病人以自主运动为主，辅以被动运动，以健肢带动患肢在床上练习起坐、翻身和患肢运动，患肢肌肉恢复到一定程度时应及时协助病人离床行走，逐步锻炼直到恢复运动功能，此时应避免碰伤、坠床。当自主运动恢复后，尽早对病人进行生活自理能力的训练。四、昏迷的护理（一）定义昏迷是一种严重的意识障碍，主要是大脑皮质和中脑的网状结构发生高度抑制的一种病理状态。（二）病因（三）昏迷程度1.浅昏迷 随意运动消失，对声、光等刺激毫无反应，但强刺激，病人可有痛苦表情、呻吟及下肢防御反射等。2.深昏迷 对各种刺激均无反应，各种反射消失，意识全部丧失。（四）伴随症状及体征1.呼吸 糖尿病会尿毒症所致的代谢性酸中毒表现为深而快的库氏呼吸；鼾声呼吸并伴有一侧面肌瘫痪，提示脑出血；颅内压增高呼吸减慢；呼吸过慢并伴有叹息样呼吸，常提示为吗啡类药物中毒；呼吸急促多为感染性疾病。2.脉搏慢而洪大 常见于脑出血、酒精中毒。3.偏瘫 脑血管病（蛛网膜下腔出血病人可无）脑外伤、脑部感染、脑部占位等可偏瘫。凡上运动神经元瘫痪者均有病理反射，如巴宾斯基征（+）。4.颈强直 是各种脑膜炎与蛛网膜下腔出血的常见体征。5.瞳孔 昏迷病人最重要的体征之一是瞳孔的变化，脑疝病人可出现瞳孔不等大对=光反应消失。癫痫发作时，瞳孔散大，对光反应消失，双眼向病灶侧注视，常见于脑出血的病人。（五）护理措施1.张口呼吸的病人应将蘸有温水的三层纱布盖在口鼻上。可在翻身同时拍背吸痰，吸痰时严格执行无菌操作。每次气管吸痰不超过15秒。2.长期卧床容易发生坠积性肺炎3.保持皮肤清洁，预防压疮的发生，做到每2小时翻身1次，进行局部按摩。翻身动作应轻柔，避免拖、拉、推等动作。肢体关节应放置于功能位。附：腰椎穿刺术的护理（一）腰椎穿刺目的（二）禁忌症（三）术前准备穿刺前嘱病人排尿便，在床上静卧15～30分钟。（四）术中配合1.体位 病人取侧卧位，一般选腰椎间隙最适合穿刺。（五）术后护理病人术后去枕平卧4～6小时，24小时内不宜下床活动，多进饮料，以防穿刺后反应，如头痛、呕吐、恶心或眩晕等。颅内压较高者则不宜多饮水。第二节 急性脑血管疾病病人的护理按病变性质可分出血性脑血管病和缺血性脑血管病两大类。前者包括脑出血、蛛网膜下腔出血；后者包括有短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞。一、病因和发病机制（一）出血性脑血管疾病的病因和发病机制1.脑出血 以内囊处出血最常见，以高血压动脉硬化所致的脑出血最为常见。大脑中动脉深部分支豆纹动脉破裂最为常见，2.蛛网膜下腔出血 本病最常见的病因为先天性脑动脉瘤。（二）缺血性脑血管疾病的病因和发病机制1.短暂性脑缺血发作 又称小中风，主要病因是动脉硬化，循环恢复，神经症状消失，反复发作。2.脑血栓形成 动脉硬化是较常见的病因。3.脑栓塞 颅外其他部位病变，引起偏瘫和意识障碍。二、临床表现（一）出血性脑血管疾病的临床表现脑出血多在白天发病，如情绪激动，活动过度、酒后或排便用力时，血压突然急骤升高，致脑血管破裂大量出血而发病，以内囊出血最多见。表现为剧烈头痛、头晕、呕吐（颅内压增高），迅速出现意识障碍，出血越多，意识障碍越重，鼾声呼吸，可伴有抽搐或大小便失禁，同时可有上消化道出血（胃应激性溃疡）。体检：颜面潮红、意识障碍、脉慢而有力，血压可高达200mmHg以上，出血常损害内囊而出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲（称为 三偏症 ）。当清醒后可检出瘫痪肢体肌张力减弱、腱反射消失（急性期），数天后瘫痪肢体肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性，多因大量出血致颅内压增高、短期内迅速形成脑疝而死亡。脑桥出血轻者仅有头痛、呕吐，重者表现为出血灶侧周围性面瘫，对侧肢体中枢性瘫痪，称交叉瘫。当出血波及两侧可出现四肢瘫，瞳孔呈针尖样。小脑出血表现为眩晕、呕吐、枕部头痛、眼球震颤、共济失调。蛛网膜下腔出血起病急骤，常在活动中突然发病，表现为剧烈头痛、喷射性呕吐、脑膜刺激征阳性，一般无肢体瘫痪。（二）缺血性脑血管疾病的临床表现脑血栓形成多发生于有动脉硬化、糖尿病、高脂血症的中老年人，一般无意识障碍，进展缓慢，常在睡眠或安静休息时发病，有前驱症状。常于睡眠中或安静休息时发病，早晨起床时才发现半身肢体瘫痪。如由于椎 基底动脉系统血管闭塞表现为眼震、共济失调、吞咽困难、构音障碍、交叉瘫或四肢瘫。短暂脑缺血发作多为突然起病，持续时间短。在24小时内恢复正常，脑栓塞多发生在静止期或活动后，起病急骤，多无前驱症状为特点。颈内动脉系统阻塞，一般表现为突然失语、偏瘫及局限性抽搐等。椎动脉系统阻塞，常出现眩晕、复视、共济失调、水平对眼及交叉性瘫痪等。三、有关检查1.意识状态 脑出血常有意识变化，脑血栓形成多无意识变化。2.在脑血管疾病诊断方面 CT能够作出早期诊断，准确的鉴别诊断，并能直接显示出病变部位、范围和出血数量。脑出血在CT图像上呈高密度影，脑缺血造成脑组织水肿和坏死，在CT图像上呈低密度影。MRI检查能进一步明确诊断。3.脑脊液检查 脑出血可为均匀血性，压力增高至200mmH2O以上。脑缺血脑脊液检查为正常。4.病理反射 内囊出血巴宾斯基（Babinski）征阳性，蛛网膜出血脑门刺激征阳性。四、治疗要点1.出血性脑血管疾病，以降低颅内压和控制血压为主要措施，同时应用止血药。降颅内压的首选药为20％甘露醇。因动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血病人，应尽快进行手术治疗。由于头痛剧烈可根据医嘱给予脱水剂镇静止痛剂，但禁用吗啡与塞替派，因其有抑制呼吸中枢及降低血压作用。2.缺血性脑血管病以抗凝治疗为主，同时应用血管扩张剂、血液扩充剂以改善微循环。脑血栓发病6小时内可做溶栓治疗。对重症脑血栓急性期，生命体征不稳定时，不宜口服倍他司汀和桂利嗪，因为虽然有扩血管作用，但不利于脑缺血的改善。五、护理措施1.脑出血病人应绝对卧床休息，发病24～48小时内避免搬动病人，病人侧卧位，头部稍抬高，以免颅内静脉回流，从而减轻脑水肿。蛛网膜下腔出血病人应绝对卧床4周，限制探视，一切护理操作均应轻柔，并头置冰袋，可防止继续脑出血。脑血栓病人采取平卧位，以便使较多血液供给脑部，头部禁止使用冰袋及冷敷，以免脑血管收缩、血流减慢而使脑血流量减少。2.补充营养 急性脑出血病人在发病24小时内禁食，24小时后如病情平稳可行鼻饲流质饮食。同时鼻饲液体温度以不超过30℃为宜，每日总热量8368kJ，保证足够蛋白、维生素的摄入。根据尿量液体及电解质，保持体液及电解质平衡。每日控制在1500ml左右。3.促进病人肢体功能恢复 急性期应绝对卧床休息，每2小时翻身1次。瘫痪肢体保持功能位置，进行关节按摩及被动运动以免肢体废用，病情稳定后，特别是脑血栓病人的瘫痪肢体在发病1周后就进行康复期功能训练（见本章第三节）。4.语言训练第三节 瘫痪病人的护理一、病因和发病机制二、临床表现1.简单的部分性发作 以发作性一侧肢体、局部肌肉的感觉障碍或节律性抽搐为特征，或出现简单的幻觉、无意识障碍。2.复杂的部分性发作 伴有意识障碍。3.精神运动性兴奋4.单纯失神发作5.强直阵挛性发作 也称大发作，以意识丧失和全身抽搐为特征。若发作间歇期仍有意识障碍称为 癫痫持续状态 。三、有关检查1.电生理检查 通过脑电图检查。2.CT和MRI 对癫痫诊断无用，但通过检查可以明确病因。四、治疗原则1.对继发性癫痫应积极治疗原发病，进行病因治疗。2.合理用药，长期用药者在完全控制发作后再持续服药3～5年。特别是要根据发作类型选择最佳药物，最好单一药物治疗。3.癫痫持续状态在给氧、防护的同时应从速制止发作，首先给地西泮10～20mg静脉注射，注射速度不超过每分钟2mg，以免抑制呼吸，在监测血药浓度的同时静脉滴入苯妥英钠以控制发作。五、护理措施1.防止发作时发生意外 评估癫痫类型，如果是强直阵挛性发作，一旦发作应迅速将病人就地平卧，解开领扣和裤带，用软物垫在病人头下；移走身边危险物体，以免抽搐时碰撞造成外伤；抽搐发作时床边加床档，护士应保护病人；使用牙签或厚纱布包裹压舌板垫于病人上、下臼齿之间，防咬伤舌头；抽搐肢体不可用力按压，以免造成骨折或关节脱位；精神运动性发作，应保护病人，防止自伤和伤人。密切观察病情，一旦形成癫痫持续状态，应立即按医嘱缓慢静脉滴入抗惊厥药物，如昏迷加深、呼吸变浅、血压下降，应停止输药。控制液体入量，遵医嘱快速静点脱水剂和吸氧，以防脑水肿。室内环境应安静，关节及骨突出处应垫棉垫，以免皮肤损伤。2.防止窒息发生 癫痫大发作时病人意识丧失，应松解衣领及裤带，病人头位放低，偏向一侧，便于唾液和分泌物由口角流出，必要时可使用吸引器，托起下颌，将舌用舌钳拉出，防止舌后坠堵塞呼吸道；不可强行喂水、喂药，以免误吸入呼吸道，引起窒息或吸入性肺炎。3.解除病人自卑心理4.用药护理 护士应指导病人遵医嘱服药，分次、餐后服用，避免胃肠道反应；向病人说明药物不良反应，当这些反应（胃肠道反应、眩晕、共济失调、嗜睡）发生时应及时就医。不可随意增减药物剂量，不能随意停药或换药。

解放军文职招聘考试外科护理学-解放军文职人员招聘-军队文职考试-红师教育

发布时间：2017-06-06 16:46:45第一章 绪论学习要求了解：外科护理学简史。熟悉：怎样学习外科护理学。掌握：外科护理学的范畴。重点和难点问题外科护理学的范畴，应从以下三个方面来理解。1.外科护理学是以医学基础理论、外科学基础理论及护理学基础理论与技术为基础的一门应用学科，其中必然地涉及了护理心理学、护理伦理学和社会学等人文学科的知识。2.外科护理学的研究对象是患有创伤、感染、肿瘤、畸形、梗阻及结石等各类疾病的病人。研究的内容包括如何配合医生对这些病人进行治疗；如何根据病人的身心、社会和精神文化等需要，以健康为中心，以护理程序为框架，提供个体化的整体护理。3.外科护理学的任务已从治疗疾病扩展到预防疾病和维护健康，外科护士的工作场所已从医院扩展到社区和家庭。外科护士在这些场所为服务对象（包括病人和健康人）提供全方位的服务，如参与各种疾病的普查，协助病人组织各种社团，定期对病人进行康复、保健指导或提供咨询，到学校、工矿、企业和地段等开展卫生宣传教育等。第二章 水、电解质、酸碱失衡病人的护理第一节 水、电解质平衡学习要求了解：体液含量、分布、组成及体液平衡。重点和难点问题正常人体水分摄入量和排出量的平衡 归纳为表2-1。表2-1 正常人体水分摄入量和排出量的平衡摄入量排出量饮料固体食物含水代谢氧化生水总计1500ml700ml200ml2400ml尿汗水呼吸道蒸发皮肤蒸发粪便1400ml100ml350ml350ml200ml2400ml第二节 水、电解质失衡学习要求了解：①细胞外液量过多；②三种脱水的鉴别诊断；③细胞外液钙的失衡。熟悉：高钾血症。掌握：①细胞外液量过少（高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水）；②低钾血症。重点和难点问题一、高渗性脱水1.病因和病理生理 主要病因是水分摄入不足（如食管癌吞咽障碍）和水分丢失过多（如高热、大汗、大面积烧伤暴露疗法、透析疗法等）。因失水多于失钠，细胞外液渗透压增高，细胞内液呈相对低渗状态，水分子由细胞内向细胞外转移，出现以细胞内液减少为主的体液容量改变。2.临床表现和分度 归纳为表2-2。表2-2 高渗性脱水的临床表现和分度脱水程度临床表现失水量（占体重%）轻度重度口渴为主极度口渴、尿少、尿比重高、皮肤弹性差、口唇干燥、眼眶凹陷、四肢无力、烦躁、情绪激动除上述症状外，出现狂躁、幻觉、谵妄、昏迷、血压下降，甚至休克2～46以上1.病因和病理生理 主要病因是体液大量长期丢失（如反复呕吐、长期胃肠吸引、大创面慢性渗液、应用排钠性利尿剂等）和纠正脱水时补盐过少。因失钠多于失水，细胞外液渗透压降低，细胞内液呈相对高渗状态，水分子由细胞外向细胞内转移，出现以细胞外液减少为主的体液容量改变。2.临床表现和分度 归纳为表2-3。表2-3 低渗性脱水的临床表现和分度缺钠程度临床表现血清钠值（mmol/L）缺NaCl（g/kg）轻度中度重度疲乏、手足麻木、厌食、尿量正常或增多，尿比重低、尿中Na＋、Cl 减少除上述症状外，有恶心、呕吐、直立性晕倒、心率加快、脉搏细弱，血压开始下降、尿量减少，尿中几乎不含Na＋、Cl主要为严重周围循环衰竭，低血容量性休克，意识障碍，神经肌肉应激性改变135以下130以下120以下0.50.5～0.750.75～1.25 三、等渗性脱水1.病因和病理生理 主要病因是急性大量体液丢失，如大量呕吐、肠瘘、急性肠梗阻、大面积烧伤早期和急性腹膜炎等。首先是细胞外液减少，因水和钠等比例丢失，细胞内、外液的渗透压没有变化，水分子在细胞内、外液间相互流动，因而细胞内、外液几乎同时迅速等量减少。2.临床表现 轻中度，常有口渴、尿少、尿比重高、皮肤弹性差等缺水表现，以及疲乏、厌食、恶心、呕吐、脉搏细弱而快、血压下降等缺钠表现；重度，出现低血容量性休克、意识障碍等周围循环衰竭和脑细胞损害表现。四、细胞外液量过少的处理原则1.治疗原发病，去除失衡的原因。2.补液 能口服者，可给液体口服。不能口服者，给予静脉补液：①高渗性脱水，给5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液。②低渗性脱水，轻、中度者，给等渗电解质溶液；重度者，还应补充适量的胶体溶液和高渗盐水，以尽快恢复血容量和纠正血钠过低。③等渗性脱水，以等渗溶液补充。补液量的多少，可按缺水、缺钠的程度估算（参见第四节护理）。五、低钾血症1.病因 ①摄入不足：如长期禁食或食量减少，未能补钾或补钾不足。②排泄增加：如频繁呕吐、长期胃肠减压、胃肠道瘘；长期使用利尿剂、急性肾衰竭多尿。③体内分布异常：如大量静脉输液，未给钾，导致稀释性低血钾；大量注射葡萄糖＋胰岛素，血中的K＋随葡萄糖进入细胞内合成糖原；碱中毒，促使血中的K＋转入细胞内，导致低钾血症。2.临床表现 ①肌肉无力：是最早症状。轻者四肢软弱无力、肌腱反射减弱或消失；重者可有躯干、呼吸肌无力，甚至可因呼吸肌瘫痪而出现呼吸骤停。②胃肠道症状：腹胀、肠麻痹、肠鸣音减弱或消失。③心血管系统症状：心率加快、心律失常，甚至心室纤颤；心脏扩大、血压下降；心电图异常改变。④化验检查：血清K＋低于3.5mmol/L；可有碱中毒；反常性酸性尿。3.处理原则（1）首先治疗原发病。（2）口服补钾：给氯化钾或枸橼酸钾1～2g，每日3次。（3）静脉补钾：常用10%氯化钾静点。静脉补钾注意事项：①总量：根据低钾程度每日补钾4～8g。②浓度：一般不大于3 。③速度：不超过80滴/分。如超过此速度，必须专人守护，并进行心脏、血钾和尿量的全面监护。④尿量：一般在30ml/h以上，才能补钾。⑤禁止静推：以免血钾突然升高，引起心跳骤停。第三节 酸碱失衡学习要求了解：①呼吸性酸中毒；②呼吸性碱中毒；③复合的酸碱失衡。熟悉：①酸碱平衡的调节；②代谢性碱中毒。掌握：代谢性酸中毒。重点和难点问题一、谢性酸中毒1.病因 ①产酸过多：如严重损伤、腹膜炎、休克、高热、饥饿等使酸性物质生成增多。②失碱过多：如肠瘘、胰瘘、胆瘘等使碱性消化液丢失过多。③排酸减少：如急性肾衰竭时，排H＋和再吸收NaHCO3受阻，使血中H＋增多和NaHCO3减少。2.临床表现 ①呼吸改变：呼吸加深加快是最突出的症状，呼气可带有酮味。②脱水表现：心跳加快、血压下降、周围循环衰竭、休克、少尿等。③神经系统表现：意识、感觉和运动障碍。④化验检查：血pH值降低，CO2CP降至13.5mmol/L（30 Vol%）以下，因呼吸代偿，PCO2略下降。尿呈酸性，但合并高钾时，可呈反常性碱性尿。3.处理原则治疗原发病，去除引起代谢性酸中毒的原因。（2）补充碱性液：轻度，经病因治疗可自行代偿；中度以上，需用碱性液纠正。常用碱性液有：①碳酸氢钠溶液：最常用，直接提供HCO3 ，作用快，疗效肯定。②乳酸钠溶液：在体内，经离解 合成 转化过程后才能发挥作用，疗效肯定，但作用较碳酸氢钠慢；其中的乳酸必须在有氧条件下才能经肝脏转化，因此组织缺氧或肝功能不良时，尤其是乳酸性酸中毒时不宜使用。③三羟甲基氨基甲烷（THAM）：是不含钠的碱性溶液，在体液中可与CO2或与H2CO3结合生成HCO3 ，提高体液pH值。THAM能同时在细胞内外起作用，既能纠正代谢性酸中毒，又能纠正呼吸性酸中毒，其缓冲能力强于碳酸氢钠和乳酸钠。二、代谢性碱中毒熟悉以下知识点：①常见原因：幽门梗阻所致的持续性呕吐，如胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻、先天性肥厚性幽门狭窄。②临床表现：最突出的是呼吸变浅变慢；较重者伴有低渗性脱水表现；可有低钙性抽搐。③化验检查：血pH、HCO3 、CO2CP均增高，尿呈碱性，但缺钾性碱中毒可有反常性酸性尿。④处理原则：治疗原发病和伴发症。轻度，补充等渗盐水、氯化钾溶液即可；重度，应在监测CO2CP和血清电解质的前提下，慎重使用氯化铵或盐酸。第四节 护理学习要求了解：体液过多的护理。熟悉：体液不足病人的护理评估。掌握：体液不足的病人的护理问题和护理措施。重点和难点问题一、体液不足病人的护理诊断/护理问题1.体液不足 与摄入过少、丢失过多有关。2.潜在并发症 低钾性瘫痪、失液性休克。二、体液不足病人的护理措施1.定量（补多少） 补液的数量包括日需量、已丧失量和继续丧失量三个方面。（1）日需量：即每日生理需要量。成人日需量，归纳为表2-4。小儿日需量，应根据体重计算，归纳为表2-5。表2-4 成人日需量成份日需要量相当于液体量水盐钾30～40ml/kg4～5g/d3～4g/d5%GS1500～2500ml0.9%NaCl 500ml10%KCl 30～40ml表2-5 小儿日需量体重第一个10kg第二个10kg第三个10kg水（5%GS）盐（0.9%NaCl）钾（10%KCl）100ml/（kg d）20ml/（kg d）1.5ml/（kg d）50ml/（kg d）10ml/（kg d）0.75ml/（kg d）20ml/（kg d）4ml/（kg d）0.3ml/（kg d）（2）已丧失量：对高渗性脱水和等渗性脱水，按缺水程度（见表2-1）估算失水量。对低渗性脱水，按缺钠程度（见表2-2）估算失钠量，再将其换算为等渗盐水量。注意：已丧失量是粗略的估算，一般第1日只补给估算量的1/2，其余量第2日再酌情补给。（3）继续丧失量：包括：①胃肠道丧失：如呕吐、胃肠吸引、肠瘘等。②内在性失液：如胸、腹腔积液（腹水、胸水）、胃肠道积液（肠梗阻）等。③发热、出汗、气管切开丧失：体温每增高1oC，失水3～5ml/kg。中度出汗，失水500～1000ml，失钠1.25～2.5g；大量出汗，失水1000～1500ml，失钠2.5～3.8g。气管切开，失水800～1200ml/d。应给予等量等质补充，即缺多少补多少，缺什么补什么。2.定性（补什么） 日需量和继续丧失量应补充液体的性质已如上述，已丧失量的补充应考虑：①脱水的类型：高渗性脱水以补水为主；低渗性脱水以补盐为主，重者可补高渗盐水；等渗性脱水以补等渗液为主。②酸碱失衡的类型：轻度的代谢性酸碱失衡随原发病的治疗和脱水的纠正均能自行代偿；重度则需要用碱性或酸性液纠正，而呼吸性酸碱失衡，应以解除呼吸道梗阻、改善肺换气功能和防止过度换气为主。 ③电解质失衡的类型：根据情况给予纠正。3.定时（怎样补） 每日及单位时间的补液量及速度取决于液体丧失的量、速度及心、肺、肝、肾的功能状态。原则上是先快后慢（第一个8小时补充总量的1/2，剩余的1/2在后16个小时内均匀输入）、先盐后糖（高渗性脱水例外）、先晶后胶、尿畅补钾、液种交替。4.观察病情（补得怎样） 目的是判断病情，观察疗效，及早发现液体疗法的并发症，主要包括以下内容：①观察和记录出入量。②生命体征，包括T、P、R、BP、CVP等。③皮肤弹性、干湿度和温度；口唇颜色和干燥程度。④尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。⑤神经肌肉的应激性改变及有无感觉、运动障碍。⑥有无意识障碍及意识障碍的程度。⑦实验室监测，包括红细胞比容、血清电解质、PCO2.CO2CP和血pH值等。第三章 外科休克病人的护理第一节 概述学习要求了解：休克的病理生理。熟悉：休克的病因、分类和治疗原则。掌握：休克的临床表现和护理。重点和难点问题一、休克的病因与分类休克的病因和分类，归纳为表3-1。表3-1 休克的病因和分类休克类型常见原因发生机制低血容量性休克创伤性休 克失血性休 克失液性休 克严重损伤、骨折、挤压伤上消化道出血、肝脾破裂、宫外孕破裂、大血管破裂大面积烧伤、重症胰腺炎、肠梗阻、胃肠道穿孔、肠瘘严重胆道感染、绞窄性肠梗阻、败血症、尿路感染剧烈疼痛、麻醉药过量、降压药过量、脊髓损伤组织分解产物的毒性作用、疼痛、体液丢失、酸碱失衡血容量锐减细胞外液大量丢失血容量减少、心肌损害、感染和细菌作用致细胞损伤、不能利用氧、动静脉氧差缩小大面积血管扩张、血容量减少感染性休克神经源性休克二、休克的临床表现 联系微循环的变化来理解和记忆。微循环收缩期表现为休克代偿期，微循环扩张期和衰竭期表现为休克抑制期。休克的程度由轻到重，临床表现经历了下列变化：1.意识 清醒，伴痛苦表情和紧张 表情淡漠，反应迟钝 意识模糊，甚至昏迷。2.口渴 口渴 很口渴 非常口渴，但不能述说。3.皮肤粘膜 开始苍白，皮温正常或发凉 苍白，发冷 显著苍白，肢端发绀，冰冷和瘀斑。4.脉搏和血压 脉搏100次/分以下，收缩压正常或稍高，舒张压增高，脉压缩小 脉搏100～120次/分，收缩压11.97～9.33kPa（90～70mmHg），脉压更小 脉搏速而细弱或摸不清，收缩压在8kPa（60mmHg）以下或测不到。5.呼吸 呼吸增快 呼吸困难 急性呼吸衰竭（ARDS）。6.周围循环 基本正常 表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓 表浅静脉明显塌陷，毛细血管充盈非常迟缓。7.尿量 正常或开始减少 减少 更少或无尿。8.失血量占全身血容量 20%（800ml）以下 20～40%（800～1600ml） 40%（1600ml）以上。三、休克的治疗原则尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，促进心脏功能和正常代谢的恢复是治疗休克的原则。常用的措施有：1.一般措施 ①使用抗休克裤（military antishock trousers， MAST）。②保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。③间歇给氧，6～8L/分。④保持安静，减少搬动，适当应用镇静剂。⑤安置平卧位或头胸和双下肢各抬高10o～30o卧位。2.补充血容量 是抗休克的根本措施。3.治疗原发病 只有处理原发病，抗休克措施才能奏效。4.纠正酸碱失衡 休克时因组织缺氧，常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，因过度换气，可发生呼吸性碱中毒，故一般不宜用碱性液，多数经充分扩容，特别是补充平衡盐溶液后，酸中毒即可得到纠正，但如休克和酸中毒严重，则必需补充碱性液。5.应用心血管药物 根据病情使用血管收缩剂（如去甲肾上腺素、间羟胺）、血管扩张剂（如酚苄明、酚妥拉明、异丙肾上腺素、多巴胺）和强心剂（如西地兰）。6.改善微循环 经充分扩容和使用血管扩张剂，微循环障碍一般可得到改善。如出现DIC征象，应使用肝素治疗；必要时，使用抗纤维蛋白溶解药物。7.应用糖皮质激素 用于感染性休克和严重休克。如甲基泼尼松龙或地塞米松静点。第二节 失血性休克学习要求熟悉：失血性休克的治疗原则。重点和难点问题因其主要原因是大出血，故治疗原则是：1.补充血容量 尽管失血性休克以失血为主，但在补充血容量时，并不需要全部用血液来补充。扩容开始，一般先在45分钟内输入等渗盐水或平衡盐溶液1000～2000ml。经上述处理，如血压恢复正常，休克好转，可继续输入上述液体（补充量可达估计失血量的3倍），不必输血；如血压不能恢复正常，或恢复正常后，短暂时间内又下降，则除继续输入上述液体外，还应补充全血或浓缩红细胞。2.止血 尽快止血是治疗失血性休克的根本措施。对于表浅伤口或四肢血管出血，可先局部压迫或扎止血带暂时止血，待休克纠正后，再采取根本的止血措施；对于严重的内脏出血，应边抗休克边手术止血。3.药物 酌情使用抗生素、心血管药物和碱性液等。第三节 感染性休克学习要求熟悉：感染性休克的治疗原则。重点和难点问题因其是由严重感染引起，故其治疗原则是：1.控制感染 包括尽早处理原发病灶；早期联合使用有效的抗生素；改善全身情况，增强免疫力。2.补充血容量 严重感染的病人，在休克未发生以前，已存在血容量不足，休克后血容量不足更为严重。因此，补充血容量对感染性休克仍是根本措施。3.药物 早期给予碱性液，纠正酸中毒；使用糖皮质激素，提高应激能力，缓解毒血症症状；酌情使用心血管药物。第四节 护理学习要求熟悉：休克病人的护理评估。掌握：休克病人的护理问题和护理措施。重点和难点问题一、护理诊断/护理问题1.体液不足 与失血、失液、体液分布异常有关。2.组织灌流量改变 与有效循环血量减少有关。3.气体交换受损 与肺组织灌流量不足、肺水肿有关。4.有受伤的危险 与脑细胞缺氧导致的意识障碍有关。5.有感染的危险 与侵入性监测、留置导尿管、免疫功能降低、组织损伤、营养不良有关。6.潜在并发症 多系统器官功能障碍或衰竭（MODS or MODF）。二、扩充血容量的护理1.建立两个静脉通道，以确保迅速有效地补充血容量。2.密切观察生命体征与中心静脉压的变化，并注意有无急性肺水肿、急性心力衰竭的表现，以便随时调整补液的量和速度。3.观察尿量与尿比重，以判断有无急性肾衰竭、补液量是否足够、休克有无好转。4.安置头胸及双下肢各抬高10o～30o卧位，以增加回心血量及心排出量，也有利于呼吸。5.认真记录出入量，为进一步治疗提供参考依据。三、改善组织灌流的护理改善组织灌流，除迅速扩充血容量外，适当使用血管活性药物也是重要措施之一。扩充血容量的护理已如前述，在此主要归纳血管活性药物应用的护理。1.血管收缩剂，因可加重组织缺氧，带来不良后果，多不主张单独使用；血管扩张剂，能解除小血管痉挛，关闭A-V短路，疏通微循环，增加组织灌流和回心血量，但必须在补足血容量的情况下才可使用。2.根据病情，尤其在休克早期，可联合使用血管收缩剂和血管扩张剂。3.使用血管活性药物，应从小剂量、低浓度、慢速度开始，并密切观察病情变化，根据需要调整用药的剂量、浓度和速度。4.静脉滴注血管收缩剂时，应慎防药物溢出血管外而导致组织坏死。四、其他护理1.促进气体交换 ①给予雾化吸入、翻身、拍背，促进痰液排出，必要时行气管切开，以保持呼吸道通畅。②常规间歇性给氧，6～8L/分，以提高血氧浓度。③鼓励深呼吸、有效咳嗽，以促进肺扩张，增加肺疱气体交换量。④必要时，使用人工呼吸机，给予呼气末正压辅助呼吸，以改善缺氧状态。2.处理体温异常 对于体温过低者，采用保暖措施，如提高室温、加盖棉被，但不可用热水袋、电热毯等作体表加温，以防皮肤毛细血管扩张，使内脏器官血流更形减少加重休克。输入库血时，应将库血复温后再输入，避免加重体温过低。对于体温过高者，应采取降温措施，维持体温在38oC以下。3.防止损伤和感染 ①对烦躁不安者，应妥善保护，防止坠床。②做好皮肤护理，经常更换体位，防止压疮；做好口腔护理，防止口腔粘膜感染和溃疡。③各种诊疗用品严格消毒，各项诊疗操作遵守无菌规程。④遵医嘱准时正确地给予抗生素，防止二重感染。⑤遵医嘱给予营养支持疗法，提高机体抵抗力。4.心理护理 针对病人和亲属的心理状况采取相应的护理措施。第四章 麻醉第一节 麻醉分类学习要求熟悉：麻醉的分类方法及有关概念。重点和难点问题麻醉作用的产生，是因麻醉药物作用于神经系统的某些部位，使之受到抑制的结果。为了便于理解，根据麻醉作用部位和使用药物的不同，将临床常用的麻醉方法归纳如下：1.全身麻醉 麻醉药物作用于中枢神经系统，使意识消失，全身痛觉消失、肌肉松弛、，反射活动减弱。包括吸入全身麻醉和静脉全身麻醉。2.局部麻醉 麻醉药物作用于外周神经中的某个部位，使其支配的相应部位的痛觉消失、运动障碍、反射消失，但意识清醒。包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉。3.椎管内麻醉 从广义上讲，也属于局部麻醉。但因其在操作和药物使用方法上存在着特异性，故临床上将其作为专门的麻醉方法来看待。包括蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外腔阻滞（腰麻）和骶管阻滞。4.复合麻醉 几种麻醉药物和（或）方法（如低温、控制性低血压）的配合使用称为复合麻醉。5.基础麻醉 为保证麻醉的顺利进行，在实施麻醉前使病人进入类似睡眠状态，这种麻醉前处理称为基础麻醉。第二节 麻醉前准备学习要求了解：麻醉前病人的评估、物品准备和配合。掌握：麻醉前用药的目的和常用药物。重点和难点问题1.麻醉前用药的目的 ①稳定病人情绪，减轻紧张、焦虑及恐惧等心理反应，使之能充分合作。②抑制唾液及呼吸道分泌物，保持气道通畅，防止术后肺部并发症。③对抗某些麻醉药物的毒副作用和某些不利的神经反射（特别是迷走神经反射），以减少麻醉并发症。④提高痛阈，减轻原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛，并能增强麻醉镇痛效果。2.常用药物 ①安定镇静药：如地西泮、劳拉西泮、氟哌利多、异丙嗪。②催眠药：主要为巴比妥类，如苯巴比妥、戊巴比妥、司可巴必妥。③镇痛药：如吗啡、哌替啶、芬太尼。④抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱。第三节 局部麻醉学习要求了解：局部麻醉方法。熟悉：常用局麻药和护理要点。重点和难点问题局麻药的用途和成人一次限量：①普鲁卡因：用于局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉，使用前需作过敏试验，一次限量1g。②丁卡因：用于表面麻醉，一次限量40mg；神经阻滞麻醉，一次限量80mg。③利多卡因：用于表面麻醉，一次限量100mg；局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉，一次限量500mg。④布比卡因：用于神经阻滞麻醉，一次限量150mg。第四节 椎管内麻醉学习要求了解：蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞的方法。掌握：蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞的常见并发症与处理要点。重点和难点问题一、蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及处理要点1.手术中（1）血压下降、心动过缓：麻醉平面越高，发生率越高，程度也越严重。血压下降，应先加快输液速度，如无效，遵医嘱注射麻黄碱；心动过缓，可静注阿托品。（2）呼吸抑制：见于高平面麻醉时，平面越高，程度越严重。其症状为胸闷气短、咳嗽无力、说话费力。应安慰病人，给氧或面罩下给氧辅助呼吸，一旦呼吸停止，立即气管内插管和人工呼吸。（3）恶心、呕吐：常见原因有：①麻醉平面过高，发生低血压和呼吸抑制，导致脑缺氧而兴奋呕吐中枢。②迷走神经亢进，胃肠蠕动增强。③腹腔内脏受到牵拉。④病人对辅用的哌替啶较敏感。应针对原因采取防治措施，如提升血压、给氧、麻醉前给予阿托品、减少或停止对腹腔内脏牵拉等；必要时，给氟哌利多。护理重点是及时清理呕吐物，并保持枕褥清洁，遵医嘱给药。2.手术后（1）头痛：多发生在术后1～2日，多数在1周内消失。当穿刺针较粗或反复穿刺刺破硬脊膜时，发生率较高，因此时脑脊液不断漏入硬脊膜外腔，使颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。为预防头痛，术中和术后应补充足够量的液体；术后平卧24小时。出现头痛时，嘱病人平卧休息，给予镇痛剂，鼓励多饮水；严重者可硬脊膜外腔注入生理盐水、5%葡萄糖溶液或右旋糖酐。（2）尿潴留：为较常见的并发症。主要原因有：①支配膀胱的骶神经被阻滞。②下腹部或肛门、会阴手术后切口疼痛。③病人不习惯于床上排尿。根据病人情况，可采用针刺穴位（三阴交、足三里、内关、中极）、热敷膀胱区、温水冲浴会阴部、调整体位和姿势、肌注卡巴胆碱等方法，必要时采用导尿术。二、硬脊膜外腔阻滞的并发症及处理要点1.手术中（1）全脊髓麻醉：是最严重的并发症。由于穿刺中刺破硬脊膜，使全部或大部分麻药注入蛛网膜下腔所致。病人可在注药后数分钟内呼吸停止。一旦发生，立即进行心肺复苏，以挽救生命。（2）血压下降、心动过缓、呼吸抑制、恶心呕吐等与腰麻相同。2.手术后 可发生严重神经系统并发症，甚至截瘫。其原因有：①神经损伤。②硬脊膜外血肿或脓肿。③脊髓血管病变。应采取预防措施，阻止此类并发症的发生。术后应观察穿刺平面以下躯体的感觉及运动情况。第五节 全身麻醉学习要求了解：吸入麻醉和静脉麻醉的方法。熟悉：全身麻醉的并发症及处理要点。重点和难点问题一、呼吸系统的并发症及处理要点1.呕吐与窒息 多见于饱餐后的急症病人、老年病人、昏迷病人、产妇、小儿。一旦发现呕吐征兆，应将病人上身放低，头偏向一侧，并及时清除呕吐物。2.呼吸道梗阻 ①上呼吸道梗阻：常见原因为舌后坠、咽喉部分泌物积聚、喉头水肿、喉痉挛等，表现为呼吸困难和噪声呼吸，如鼾声、水泡声、痰鸣声、鸡鸣声等。舌后坠时，可托起下颌，使用口咽通气道，并清除咽喉部分泌物；喉头水肿，可给予糖皮质激素，必要时气管切开；喉痉挛时，应加压给氧，严重者行环甲膜穿刺置管给氧，必要时行气管插管。②下呼吸道梗阻：常见原因为气管、支气管分泌物积聚，唾液、呕吐物误入气道，或支气管痉挛。最有效的处理措施是气管插管，吸除分泌物，给解痉药物。3.肺不张和肺炎 由于麻醉过程中痰液堵塞支气管或误吸引起。应以防为主，及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，防止误吸。二、循环系统并发症及处理要点1.低血压 由于麻醉过深、术前血容量不足或术中大量失血引起。应及时针对原因进行处理。术中牵拉内脏可引起反射性血压下降和心动过缓，处理方法与蛛网膜下腔阻滞相同。2．心跳骤停与心室纤颤 是麻醉和手术中最严重的意外事件。心跳骤停可由于手术牵拉内脏（如胆囊），迷走神经反射引起；心跳骤停与心室纤颤，也容易发生于原有器质性心脏病、急性失血、高碳酸血症、高钾血症或低钾血症的病人，应及时采取复苏措施。三、中枢神经系统并发症及处理要点常见高热、抽搐和惊厥。多发生在婴幼儿，因婴幼儿的体温调节中枢尚未发育完善，体温极易受环境温度的影响。因此，小儿麻醉中应重视体温的监测，一旦发现体温升高，立即给予物理降温，特别时头部降温，以防发生脑水肿。第六节 麻醉期间的监测学习要求熟悉：麻醉期间监测的指标。重点和难点问题麻醉期间的监测指标，可归纳为以下几项：①体温。②循环系统：包括脉搏、血压、中心静脉压、肺动脉压及肺毛细血管嵌楔压、心脏排出量、失血量、血容量及心电图等。③呼吸系统：包括呼吸、脉搏血氧饱和度、潮气量和分钟通气量、动脉血气分析及呼吸末二氧化碳等。④肾功能：主要监测尿量。⑤肌松弛度。⑥中枢神经系统：包括脑电图、脑血流图、脑代谢、脑氧饱和度、颅内压及诱发电位等。第七节 麻醉后苏醒期间的护理学习要求了解：苏醒室的设备要求。掌握：全身麻醉后苏醒期间的护理。重点和难点问题全身麻醉后苏醒期间病人的护理，归纳为以下几个要点：1.安置卧位 安置病人于仰卧位（有特别医嘱例外），头偏向一侧，以保持呼吸道通畅。2.即刻评估 询问术中情况；检查生命体征、切口敷料、引流管；估计可能出现的问题，并做好应急准备。3.连续观察 定时检查生命体征、意识、肢体活动、皮肤粘膜色泽等，以判断苏醒的程度，并注意有无出血征象。4.维持呼吸 常规给氧，及时清除呼吸道分泌物。5.维持循环 注意保暖，保证输液通畅，记录出入量。6.防止意外 适当约束，防止坠床或抓脱敷料和管道。7.转回病房的标准 ①意识清醒，定向力恢复，能正确回答问题。②呼吸平稳，能深呼吸和咳嗽，SaO2＞95%。③血压、脉搏稳定已超过30分钟，心电图无严重心律失常和S-T、T波改变。第五章 重症病人的监护第一节 概述学习要求了解：①重症监护室的建筑和设施；②人员组成及仪器设备。熟悉：重症监护室的收治对象。重点和难点问题重症监护室主要收治那些经过监测和积极治疗后有可能恢复的各类危重病人，包括：1.严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者。2.各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备来支持其功能者。3.有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需用呼吸机治疗者。4.严重水、电解质及酸碱失衡者。5.麻醉意外、心跳骤停复苏后治疗者。第二节 监护学习要求熟悉：①心血管监护；②血流动力学监护；③呼吸功能监护；④肝、肾功能监护。重点和难点问题一、心血管监护1.血压与脉搏监测 当血容量、心脏收缩力和外周血管阻力改变时，血压和脉搏也随之改变。（1）血压监测：有无创测压和有创测压两种方法。无创测压是通过袖带连接监护仪的传感器，间接测量收缩压、舒张压和平均压。有创测压是通过桡动脉直接穿刺插管或切开置管，连接压力换能器，再相连监护仪的传感器，直接测定收缩压、舒张压、平均压和动脉波型，主要用于外周血管阻力过高、严重休克、循环不稳定、大手术、大出血、脉压低及低温状态的病人。（2）脉搏监测：可通过心电监护仪或扪诊的方法来监测。脉搏快，但不超过120次/分 ，且有力，心输出量增加；若脉搏过快，且细弱，或低于50次/分 ，心输出量明显减少。2.中心静脉压监测 正常为0.59～1.18kPa（6～12cmH2O）。根据中心静脉压的变化，结合血压、脉搏、尿量等指标进行综合分析，可判断血容量、心功能及外周阻力的状况。3.心电监测 包括心率和心律的监测，常通过指（趾）脉搏传感器或心电电极来完成。（1）监测对象：①外科性休克、严重感染或创伤、水电解质失衡及心血管疾病的病人，尤其需要手术治疗者。②接受心脏、胸腔或上腹部手术者。③术中发生大出血或麻醉意外者。④重症胰腺炎、急性腹膜炎及急性肾衰竭者。（2）常见心律失常的处理措施：①心动过缓，如因椎管内麻醉或手术牵拉所致，可用阿托品静注；因血压过高引起者，使用降压药。②心房扑动、心室纤颤、室性期前收缩、室性心律及传导阻滞，即刻报告医生、给氧、备好抢救物品（药品、起搏器及除颤器等）。③严重心房扑动和心室纤颤、心室率＞120次/分，经治疗无效者，应作电复律。二、血流动力学监测1.肺动脉压（PAP）及肺毛细血管楔压（PAWP）监测 正常值：PAP为1.33～2.67kPa（10～20mmHg）。PAWP为1.06～1.59kPa（8～12mmHg）。PAP反映右心室阻力，即后负荷情况，PAP增高，可导致右心衰。PAWP间接反映左心室的前负荷及左心房的压力，PAWP＞2.39kPa（22mmHg），提示有肺淤血；PAWP＞3.99kPa（29.6mmHg），则提示有肺水肿、左心衰；PAWP＜0.67kPa（5mmHg），提示循环血量不足。2.心排出量监测 ①无创性测定，是根据心动周期中胸腔内容量的变化对阻抗的影响来测定心排出量；亦可通过超声心动图测定心动周期心室容积的变化来计算每搏心排出量，再乘以心率得出每分钟心排出量。②侵入性测定，可用染料稀释法或温度稀释法。心排出量监测有助于指导重危病人的补液及药物治疗。三、呼吸功能监测1.监测对象 ①可能出现肺不张及肺部感染者；②水、电解质及酸碱失衡者；③严重感染、创伤及大手术者；④低氧血症及高碳酸血症者。2.监测指标（1）血氧饱和度：能及时反映病人有无缺氧和低氧血症，正常值为95%～100%。如休克、组织灌注不良、气道梗阻、通气不良、换气障碍及吸入氧流量过低等，均可致血氧饱和度下降。（2）血气分析：是反映呼吸功能最直接的指标。包括血氧指标（如动脉血氧分压、血氧含量、氧饱和度）和酸碱指标（如PH值、动脉血二氧化碳分压、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐、缓冲碱、剩余碱、二氧化碳总量），可较详细地了解血液氧合情况，以及体内酸碱平衡状态，对判断呼吸、循环及肾功能都有重要价值。（2）肺功能监测：包括肺容量（如潮气量、补吸气容积、补呼气容积、死腔量、深吸气量、肺活量、肺总量等）和肺通气功能 （如每分钟通气量、每分钟肺疱通气量）。可较准确地判断肺功能损害的程度和性质，估计肺的储备能力，有利于预防肺部并发症。四、肝、肾功能监护1.肝功能 失血性休克、严重感染、手术、创伤或心跳骤停等均可首先使肝脏受损害。主要监测胆红素、清蛋白、各种酶和凝血因子。2.肾功能 严重休克、感染、创伤、大手术、大出血、误输异型血、中毒、药物过敏等均可引起肾功能损害。主要监测：①尿量、尿比重、尿液的颜色和性状。②血生化指标，如尿素氮、肌酐、内生肌酐清除率、血钾、血钠等。第三节 抢救仪器的应用及保养学习要求了解：常用抢救仪器的保养。熟悉：常用抢救仪器的临床应用。重点和难点问题一、人工呼吸机人工呼吸机是进行人工呼吸最有效的设施，可以用于呼吸支持，改善呼吸衰竭病人的通气功能。1.应用指征：①生理学指标：PCO2＞7.98kPa，PO2＜7.98kPa，呼吸频率＞35次/分 ，肺活量＜15ml/kg，潮气量＜正常的1/3，生理死腔量/潮气量＞0.6，最大吸气负压＜2.45kPa（25cmH2O）。②临床指征：严重呼吸衰竭，突然的呼吸浅慢、不规则或呼吸心跳停止。2.监测要点（1）气道峰压值（PAP）：肺顺应性下降，慢性阻塞性肺部疾患，肺受压（血、气胸），管道斜面贴壁、退出或滑向一侧支气管，气管插管或呼吸机管道阻塞、扭曲等所致气管移位，呼吸道分泌物过多，支气管痉挛、哮喘，肺不张或肺实变等，均可使PAP增高；而呼吸机管道与气管插管连接有漏气或脱落，气管导管气囊漏气或呼吸机管道漏气等，均可使PAP下降。（2）呼吸音：可判断有无气管插管移位、气胸、肺不张及肺炎等。（3）意识：烦躁不安，伴紫绀，多由缺氧和二氧化碳潴留所致。（4）胸廓及腹部活动度：胸腹呼吸活动度降低或消失，常提示呼吸道阻塞或呼吸机故障。若以胸式呼吸为主，腹部膨隆可能为急性胃扩张。（5）血气分析：半小时至1小时监测一次，为呼吸机的调试提供依据。（6）呼吸机与病人呼吸是否同步：不同步的常见原因有：①通气不当。②分泌物潴留。③急性肺部、胸腔病理改变。④胃潴留、尿潴留。⑤气管插管移位、疼痛。⑥严重缺氧和二氧化碳潴留未能改善。处理措施：①做好解释工作，争取最大程度的合作。②排除以上因素，同时使用吗啡、芬太尼等镇痛剂，必要时使用肌松剂。 ③氧气适当加温、湿化、雾化。④呼吸机管道连接处贮水杯内蒸溜水应及时排出，防止较多蒸馏水直接进入气道。⑤每4～6小时，将气管导管气囊内气体排出，每次30分钟，防止气管壁因受压而缺血坏死。3.停机指征 ①意识清楚，呼吸困难的原因解除，缺氧完全纠正，内环境正常。②肺功能良好，吸入氧分数＜0.4，PaO2为13.3kPa（100mmHg），呼吸频率＜30次/分 ，血气分析基本正常。③心功能良好，循环稳定，无严重心律紊乱。④无威胁生命的并发症。二、生理监护仪生理监护仪可对危重病人的生理状态和病情变化进行连续监护，为判断病情和调整治疗方案提供可靠依据。临床常用于：1.心率、心律监测 若心电图突然改变或成一直线，应结合意识、血压、脉搏、心音等迅速做出判断；在排除病人躁动、寒战、接触不良、导线或监护仪故障外，应视为病情变化，即刻进行抢救。2.动脉血压（ABP）、CVP监测 操作和监护要点：①无创测压：袖带宽度应合适；连接测压的袖带导管及传感器不能漏气；对过度肥胖、低温状态、血压过低、外周阻力过高者，应以直接测压作对照。②有创测压：压力换能器应放置于要求位置并校准；测压管道应妥善固定、保持密闭、连接处用纱布包裹、间断用少量肝素液冲洗，以保持通畅；严守操作规程，以防止污染或空气进入血循环；保持桡动脉置管部位无菌，每日更换输液和测压装置；测压通道禁用血管活性药物和高浓度的营养液，以防血压波动和细菌滋生；观察ABP和CVP波型变化，防止管道脱出或滑入皮下；非测压时，CVP通道应持续输液；观察穿刺部位有无肿胀及出血，导管有无脱落，远端皮肤有无颜色及温度改变等，如有异常，报告医生及时拔测压管；拔管后局部压迫止血，并加压包扎。3.脉搏血氧饱和度监测 监护要点：①注意观察指脉波形，休克或周围循环不良时，指脉波形显示不良，读数偏低。②指套上光感应器应正对指甲根部，否则影响血氧饱和度的准确性。4.心排出量测定 监护要点：①漂浮导管在使用前应作检查，确认无漏气才可使用，充气过程中若疑有气囊破裂，应立即将空气抽出，防止空气栓塞。②定时用肝素盐水冲洗，以保持导管通畅。③在两次呼吸之间注入冷盐水，时间为4～13秒，两次测量间隔35～70秒。④严格无菌操作，防止穿刺点、导管接头污染。⑤监测肺动脉内波型，以判断插入的准确性。三、电击除颤器1.适应证 ①室颤：需立即除颤。②室速：持续性室性心动过速，伴严重低血压或肺水肿，药物治疗无效者。2.操作要点 胸外除颤时，先将电极板包一层盐水纱布或导电糊，分别放在靠近胸骨右缘的第2～3肋间和左背或左胸壁心尖部，并压紧于胸壁，按放电钮放电。所需电能（成人）为100～300J，若一次除颤未成功，立即行胸外心脏按压和人工呼吸，除颤器重新充电，准备再次除颤，再次除颤时应适当加大电能（50J），但最大不超过500J，总数不超过4次。若已开胸，可将电极板用无菌盐水纱布包裹，置于心脏前后直接向心脏放电，即胸内除颤，所需电能为10～30J，再次除颤加大10J，但不宜超过60J。四、人工心脏起搏器起搏器是以电刺激波激发心肌收缩的装置。起搏已成为治疗各种原因引起的严重缓慢心律失常、房室传导阻滞的重要手段，既可放置临时起搏器，亦可放置永久性起搏器。1.适应证 ①严重缓慢心律失常：伴有或曾伴有阿-斯综合征发作者，心动过缓-心动过速综合征者；②严重快速型心律失常；③传导系统功能障碍而又需接受大手术、心血管造影、妊娠或分娩等；④协助诊断，以心房起搏，增快心律，作为心脏负荷试验的方法。2.监护要点（1）手术前：重视心理护理，解除病人的顾虑，必要时给镇静剂。（2）手术中：观察有无胸闷、气急、头晕和烦躁不安；电极导线经皮肤引出处应严格消毒。（3）手术后：①保持皮肤创口清洁干燥，早期使用抗生素；②1～3周内每日观察心率、心律的变化，避免进入强磁场的环境；③安置体外携带式起搏器者，应保护好起搏器和导管电极的体外部分；④2周后测定起搏频率、起搏间期、脉冲宽度和磁铁频率。1～2月后再次测定，以后每2～3月复查一次；⑤电池有耗竭倾向时，应每周随访一次，直至更换新的起搏器。第六章 围手术期病人的护理第一节 手术前病人的护理学习要求熟悉：术前护理评估及手术区皮肤准备。掌握：护理诊断/护理问题、护理措施。重点和难点问题一、护理诊断/护理问题1.焦虑或恐惧 与对医护人员的不信任；对疾病的无知；害怕麻醉和手术意外；担心身体缺陷和术后并发症；考虑医疗费用和预后莫测等有关。2.营养失调，低于机体需要量 与疾病的消耗、营养摄入不足或吸收减少有关。3.知识缺乏 缺乏与疾病治疗、护理、康复有关的知识。二、护理措施1.心理护理 ①态度和蔼、热情接待，同情、关心病人及亲属。②工作认真负责，技术娴熟，赢得病人的信任。③与病人和亲属沟通，了解病人和亲属的心理反应。④说明手术的必要性，介绍术前（如备皮、各项检查）、术中（如手术体位、麻醉）和术后（如引流管、氧气管、导尿管）常用医疗和护理措施的目的及可能的感受，指导其如何与医护配合。⑤讲解疾病的有关知识。⑥邀请病友介绍经验和体会，帮助病人树立信心。2.呼吸道准备 ①深呼吸运动：腹部手术训练胸式呼吸；胸部手术训练腹式呼吸。②指导病人学会有效咳嗽排痰。③吸烟者劝其戒烟。④已有肺部感染者，使用抗生素；痰液粘稠者，加用雾化吸入、拍背。⑤哮喘者，术前1日用地塞米松雾化吸入。3.胃肠道准备 ①饮食：手术前12小时禁食，4～6小时禁水，以防因手术中呕吐引起窒息和吸入性肺炎。②灌肠：除急症病人外，一般术前晚用肥皂水灌肠一次，可防止术中肛门失禁造成的污染，也可防止术后发生腹胀和便秘；结直肠手术需清洁灌肠（参见结肠直肠癌）。③排便练习：术后需卧床排便者，进行卧床大小便训练，减少术后便秘和尿潴留的发生。4.提高对手术的耐受能力 协助完成术前各项检查，对有重要脏器功能能损害者，协助积极处理。（1）高血压：血压超过21.3/13.3kPa者，诱导麻醉或手术应激有并发脑血管意外和充血性心力衰竭的危险，应给予降压药物，使血压稳定在一定水平，但不要求血压完全正常后才手术。（2）心脏病：对心律失常者，给予抗心律失常药物；急性心肌梗死者，6个月内不行择期手术，6个月以上无心绞痛发作者，在严密观察下可施行手术；心力衰竭者，最好在心衰控制3～4周后再进行手术。（3）呼吸功能障碍：肺气肿和哮喘者，训练深呼吸和有效咳嗽，增加肺通气量；麻醉前用药要减量，以免抑制呼吸和咳痰。严重肺功能不全者，需控制感染后再手术。（4）糖尿病：手术前应控制血糖在5.6～11.2mmol/L，尿糖在＋～＋＋。原接受口服降糖药物治疗者，术前改用胰岛素皮下注射。（5）肾上腺皮质功能不全：慢性肾上腺皮质功能不全者、正在接受糖皮质激素治疗者及6～12个月内曾接受糖皮质激素治疗超过1～2周者，应于术前2日开始使用氢化考地松，一般选择上午8点给药。（6）水电解质及酸碱代谢失衡和营养不良：有水、电解质和酸碱代谢失衡者，应遵医嘱给予输液。营养不良者，若能进食，鼓励高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食；不能进食者，给予胃肠内或胃肠外营养支持；若清蛋白低于30g/L，应给予输注血浆、人体清蛋白等；若血红蛋白低于90g/L，应给予输注红细胞或全血。（7）肝脏疾病：肝功能不良者，给予静脉注射葡萄糖以增加肝糖原储备；少量多次输注新鲜血液或凝血酶原复合物以改善凝血机制；根据病情控制蛋白质摄入或选择优质蛋白食品。对有腹水者，给予清蛋白、限制钠盐的摄入、使用利尿剂等。（8）肾脏疾病：合理控制蛋白质和钠盐摄入量，记录出入量，勿用对肾脏有损害的药物，让病人彻底休息，以最大程度地改善肾功能。5．皮肤准备 是预防切口感染的重要环节。皮肤准备的时间越接近手术开始时间越好，若皮肤准备就绪超过24小时未行手术，术前应重新准备。皮肤准备的方法和范围略。6.其他准备 如交叉配血、药物过敏试验等。7.手术日晨护理 ①测生命体征，发现异常及时报告医生。②嘱病人排空小便，遵医嘱安置尿管、胃管、灌肠等。③取下发夹、义齿、眼镜、手表和首饰等，贵重物品妥善保管。④遵医嘱于术前半小时给麻醉前用药。⑤将病例及术中需要的用物、药物一并带入手术室。⑥病人去手术室后，做好护理单元的准备。第二节 手术后病人的护理学习要求熟悉：术后护理评估。掌握：术后护理问题和护理措施。重点和难点问题一、护理诊断/护理问题1.疼痛 与手术对组织的破坏有关。2.尿潴留 与麻醉导致膀胱麻痹、不习惯床上排尿、下腹或肛门会阴部手术切口疼痛等有关。3.恶心、呕吐、腹胀 与麻醉反应、电解质失衡等有关。4.营养失调，低于机体需要量 与手术创伤、术后禁饮食等有关。5.潜在并发症 术后出血、切口感染、切口裂开、肺不张和肺炎、尿路感染及深静脉血栓形成等。二、护理措施1.观察生命体征 小型手术1～2小时测一次；中、大型手术15～30分钟测一次，直至病情平稳后改1～2小时测一次，以至停止。发现异常及时报告医生，并协助处理。2.切口及引流管的护理 ①观察切口有无出血、渗血、渗液及感染征象；敷料有污染或松脱。少量渗血，可加压包扎，敷料污染或松脱，应及时更换；大量出血及切口感染，应报告医生，并协助处理。②引流管应妥善固定；保持引流通畅；观察和记录引流液的性状和量，发现异常，报告医生，并协助处理；按时更换引流袋；适时协助拔管。2.疼痛的护理 一般术后24小时内最重，2～3日后明显减轻。轻者给口服去痛片，重者给肌注哌替啶；指导病人咳嗽、翻身或活动肢体时，用手按压切口部位，以减少切口张力刺激引起的疼痛；切口持续疼痛或疼痛减轻以后又加重，需警惕切口血肿或感染。3.恶心、呕吐、腹胀的护理 恶心、呕吐，常为麻醉反应，可自行停止。早期腹胀多因胃肠道蠕动受抑制气体不能排出所致，一般48小时后肠蠕动恢复，腹胀消失。若恶心、呕吐、腹胀持续存在或反复出现，应考虑有无颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、电解质失衡、急性胃扩张、肠梗阻或腹膜炎等。处理原则：除对症处理，如恶心、呕吐给予镇吐剂，腹胀给予胃肠减压、肛管排气、高渗溶液低压灌肠、腹部热敷外，还应查明原因，对因处理。4.饮食和输液护理（1）非腹部手术：①体表或肢体手术：如手术范围小、全身反应轻，术后即可进食；手术范围大、全身反应重，需2～3日后进食。②局麻和小手术：如没有任何不适，术后可随意进食。③腰麻和硬脊膜外麻醉：术后6小时可根据病人需要提供饮食。④全麻：应待病人清醒，恶心、呕吐反应消失后，视病情提供适当饮食。（2）腹部手术：尤其是消化道手术，一般需禁食2～3日，待肠蠕动恢复，肛门排气后，开始进流质；5～6日进半流质；7～9日可恢复普食。禁食及流质饮食期间，应静脉补充水、电解质和营养；如禁食时间较长，应行肠外营养，以免内源性能量和蛋白质过度消耗，影响康复。5.早期活动 如无禁忌，应早期床上活动，争取在短期内起床活动，其意义是：①增加肺通气量，有利于肺扩张和分泌物的排出，减少肺部并发症。②促进全身血液循环，有利于切口愈合，防止压疮和深静脉血栓形成。③促进肠蠕动，增进食欲，防止腹胀和肠粘连。④有利于膀胱收缩功能的恢复，防止尿潴留。第三节 术后并发症的预防及处理学习要求掌握：术后并发症的预防及处理。重点和难点问题一、术后出血原因有止血不完善、大创面渗血、结扎线脱落、原痉挛的小血管舒张及凝血机制障等。多发生在术后1～2日，可发生在切口或体腔，因此，应观察有无内或外出血征象。处理：出血量少，给予更换敷料、加压包扎、全身使用止血剂；出血量大，迅速输液、输血抗休克，并做好手术止血准备。二、切口感染原因有外源性（如无菌操作不严）或内源性（如腹腔内脏器坏疽）污染；缝合技术错误、止血不严密，形成切口内死腔、血肿，削弱局部抵抗力；营养不良、糖尿病、使用免疫抑制剂等，使全身抵抗力降低。表现：多发在术后3～5日，早期切口红、肿、热、压痛，晚期可形成脓肿，严重者伴体温升高。处理：早期热敷、理疗、抗生素局部封闭，必要时全身使用抗生素；如有脓肿形成，应拆除缝线，敞开切口引流，定时换药。应针对原因预防。三、切口裂开原因有营养不良，组织愈合能力差；缝合技术错误，如缝线过松、组织对合不良；切口感染；各种原因所致的腹内压突然升高。表现及处理：多发生在术后7～10日，或拆除缝线后24小时内。完全裂开指切口的全层均裂开，出现切口疼痛及松开感，有多量淡红色液体流出，肠管或网膜脱出。应安慰病人，嘱其卧床，立即用生理盐水纱布覆盖切口，扎腹带，报告医生，送手术室重新缝合。部分裂开指皮肤缝线完整，而深层组织裂开，可有少量淡红色液体渗出，皮肤缝线下可见肠管或网膜。根据具体情况给予相应处理。应针对原因预防，必要时行减张缝合。四、肺不张及肺炎是术后常见的肺部并发症，多发生在胸、腹部大手术后。主要原因是呼吸道分泌物积聚阻塞支气管，继发感染。常见于老年人、长期吸烟或患急、慢性支气管炎的病人；吸入麻醉或胸、腹部绷带包扎过紧的病人；呼吸恒定于潮气量通气的病人。预防及处理：①手术前：吸烟者劝其吸烟；指导深呼吸练习；原有急、慢性呼吸道感染及龋齿、牙周病者，给予积极治疗。②手术后：防止呕吐物或口腔分泌物误吸；鼓励深呼吸、咳嗽和排痰；切口疼痛影响咳嗽使用止痛剂；咳嗽无力给予吸痰；痰液粘稠给予雾化吸入；定时翻身、拍背；必要时使用抗生素。五、尿路感染原因有术后尿潴留；长期留置导尿管；反复多次导尿。预防及处理：及时处理尿潴留，若潴留量超过500ml，应留置导尿管持续引流 1～2日；插导尿管和膀胱冲洗时，应严格无菌操作；应用有效抗生素；鼓励病人多饮水，保持尿量在1500ml/d以上。六、血栓性静脉炎原因有卧床过久，活动少，使血流缓慢；血液凝固性增加，经常处于高凝状态；血管内膜因手术、外伤、反复穿刺置管、输注高渗液体或刺激性药物等受到损伤。预防及处理：术前进行下肢肌及臀肌收缩训练；术后早期在床上进行下肢肌和臀肌收缩活动，及早下床活动。对高凝状态者，给予小剂量阿司匹林、复方丹参片等；一旦发生，应停止患肢静脉输液，抬高患肢、制动，给50%硫酸镁湿敷，静点低分子右旋糖酐、复方丹参注射液等，严禁局部按摩。第四节 老年外科病人围手术期的护理学习要求了解：老年人的病理生理特点。熟悉：老年病人术前准备和术后护理。重点和难点问题一、手术前准备的特点1.心理护理 ①入院接待和环境介绍，均应给予足够的重视，做到态度温和、声调适当、语速放慢、语言通俗易懂。②重视病人的文化素质、家庭环境、社会背景、宗教信仰、生活习惯及兴趣爱好。③对病人表现出足够的热心、关心、耐心、细心和同情心，以及应有的礼貌和尊重。④要采取的护理措施，必须事先告知病人和亲属，并介绍实施的目的、方法和可能的感受，对重要的关键的问题，应反复强调和耐心解释，争取最大程度的合作。⑤遵守保护性医疗制度，多用保护性和鼓励性语言，帮助病人树立治疗疾病的信心。2.提高对手术的耐受力 应重点注意以下几个方面的问题。（1）纠正水、电解质失衡及营养不良：补液量为正常成人量的70%～80%，并注意控制速度；摄入营养不足时，应给予静脉高营养，但营养液的成分、浓度和输入速度应有周密计划。（2）保证足够的睡眠和休息：尽量减少环境中的噪声干扰，必要时给予镇静剂。（3）重要脏器检查和功能评价：手术前应对心、肝、肺、肾等重要脏器进行全面检查和功能评价，如发现脏器功能障碍，应给予积极处理，尤其有吸烟史或有支气管炎、心绞痛、心梗、肾衰竭病史者，更应特别注意。（4）重视影响术后恢复的因素：如有无糖尿病，是否服用抗凝药、糖皮质激素、降压药、利尿药等。（5）药物治疗的特点：①用药剂量，一般应低于正常成年剂量；②用药前，不但应熟悉药物的治疗作用、相互作用及毒副作用，还应了解曾用药物及有无不良反应；③用药前及用药期间，应了解肝、肾功能，观察药物对肝、肾功能的影响；④慎用或忌用强镇静药或镇痛药，以免造成呼吸抑制和意识模糊；⑤注意药物（如强心甙类）的蓄积作用，用药剂量、时间严格遵医嘱；⑥注意机体对药物的敏感性，使用降压药、胰岛素时，注意防止低血压、低血糖的发生。二、手术后护理的特点1.生命体征的监护 ①体温：术后容易出现低体温，甚至测不到体温，故应注意保暖；发热反应迟钝，甚至严重感染时，体温亦无明显升高，但可有脉搏和呼吸增快，白细胞增高。故对体温的观察，应结合脉搏、呼吸和实验室检查结果进行综合分析。②脉搏：术后常有脉搏缓慢，当血容量不足时，脉搏增快的程度不如成年人明显。故对脉搏的观察应与病人入院时的基础脉搏对照。③呼吸：术后容易发生呼吸衰竭，应观察呼吸的频率、深度、节律和呼气的气味；定时测定二氧化碳结合力、血气分析。④血压：术后易出现血压下降，应与入院时的基础血压作比较。当出现血压改变时，应分析原因，如血容量不足、心功能不全。⑤意识：术后常有深睡和鼾声，应定时唤醒病人，观察反射及意识情况。2.循环功能的监护 术后容易发生急性左心衰，故应以防为主：①严格控制输液量和输液速度，作出24小时的输液计划。中度脱水以50～60滴/分 速度输入；重度脱水最初的300～500ml，以70～80滴/分 速度输入。②输液期间，密切观察心肺功能（如有无呼吸急促、心率加快、咳粉红色疱沫样痰），及时调整输液量和输液速度；密切注视心电变化，特别是缺血性心电图（S-T段、T波）改变。③安置舒适卧位，保持气道通畅，鼓励深呼吸和双上肢活动，以增加肺通气量，必要时给氧。④一旦出现急性左心衰，立即将输液速度减至10～15滴/分 、给予利尿剂和血管扩张剂、鼻导管给氧、做好心理护理。3.呼吸功能的监护 术后容易发生低氧血症和高碳酸血症，可威胁病人生命。①生命体征平稳后，采取半卧位，鼓励深呼吸和双上肢活动，以增加胸腔容积和肺活量。②协助早期翻身、拍背和排痰，以保持呼吸道通畅；痰多、粘稠时，应湿化痰液，用鼻导管吸痰，必要时气管插管或气管切开。③持续低流量给氧，以提高动脉血氧分压，维持血氧饱和度在95%以上。④早期使用足量的抗生素，减轻气道炎性肿胀。⑤观察呼吸状况，发现问题及时处理，如哮喘发作给予氨茶碱；呼吸衰竭给予呼吸中枢兴奋剂等。4.肾功能的维护 术后初期肾脏的调节功能降低，故应严密观察尿量和尿比重、血和尿中电解质的变化、血中尿素氮和肌酐含量等，发现异常及时处理，以防肾衰竭的发生。对患有前列腺增生症的男性病人，应保持尿流通畅，若有导尿管，做好导尿管的护理，防止逆行感染，造成肾功能损害。第七章 手术室工作第一节 概述学习要求了解：手术室护士的素质要求、手术室的布局和配备及手术室的设置。第二节 物品准备、消毒及处理学习要求熟悉：常用物品的种类、用途、消毒及处理。重点和难点问题一、引流物①橡皮片引流：用于浅层引流。经煮沸消毒后，置于罐内，用70%乙醇浸泡备用。②烟卷引流：用于腹腔及深部组织引流。烟卷的内芯是纱布，外层包以橡皮片，装入器皿内，高压灭菌备用。③管状引流：包括引流体腔或器官的各种橡皮管、乳胶管、塑料管等。可煮沸消毒或高压灭菌备用。④双套管：由粗细不同的两根乳胶管组成，细管套在粗管内。用于腹腔冲洗、注药或引流。可煮沸消毒或高压灭菌备用。⑤纱条引流：包括凡士林纱条、碘纺纱条、生理盐水纱条、高渗盐水纱等。用于浅表部位引流。高压灭菌备用。二、缝线及缝针①缝线：有可吸收缝线和不可吸收缝线两种。可吸收缝线，包括天然及合成两种。 天然缝线有肠线和胶原线，合成线有聚乳酸羟基乙酸线（XLG）、聚醋酸维尼龙线（PVA）、聚羟基乙酸线（Dexon）及聚二氧杂环己酮线（PDS）。不可吸收性缝线，有丝线、金属线、尼龙线等，其中丝线最常用。②缝针：有三角针和圆针两类。三角针用于缝合皮肤或韧带；圆针用于缝合其它组织。第三节 手术人员的准备学习要求掌握：更衣、手臂的灭菌、穿手术衣及戴手套法、连接手术更换手术衣及手套法。重点和难点问题一、手臂的灭菌肥皂刷洗手臂法按以下步骤进行：①准备：戴好口罩，剪短指甲，肥皂洗手。②刷手：用无菌毛刷蘸消毒肥皂液，刷洗手和臂，从指尖到肘上10cm，两臂交替进行，注意甲沟、甲缘、指蹼及肘部的刷洗。刷完一遍后，指尖向上，肘向下，流水冲洗。如此刷洗3遍，共10分钟。③擦干：用无菌巾从手指向上擦至肘部。④疱手：用70%乙醇或1 苯扎溴铵浸泡手和前臂（包括肘上6cm）5分钟。浸泡消毒后，应保持拱手姿势，不可接触未消毒的物品。二、穿手术衣及戴无菌手套法按以下步骤操作：①抖开：取无菌手术衣，提起衣领，抖开手术衣。②上抛：将手术衣轻轻上抛，双手迅速插入衣袖，并向前伸出袖口外。③系带：巡回护士在身后协助系好领带和腰带。④戴无菌手套（参见护理学基础）。第四节 病人的准备学习要求了解：手术病人的一般准备。熟悉：常用的手术体位、手术区皮肤的消毒及手术区铺单法。重点和难点问题一、安置手术体位的要求和常用的手术体位1.安置手术体位的要求 ①保证病人的舒适和安全。②充分暴露手术部位，减少不必要的暴露。③保证呼吸和循环通畅。④肢体托垫妥当，防止神经、血管受压和肌肉扭伤。2.常用的手术体位：①仰卧式：最常用。适用于腹部、颌面部、颈部及乳腺等腹侧面手术。②侧卧式：适用于胸部、腰部及肾手术。③）俯卧式：适用于脊柱及其他背部大手术。④膀胱截石位卧式：适用于会阴部、尿道及肛门手术。⑤半坐卧式：适用于鼻及咽部手术。二、手术区皮肤消毒的注意事项注意事项包括：①消毒前检查皮肤有无破损及感染。②蘸消毒液量不可过多，一般从切口中心向四周涂擦，但肛门或感染伤口手术，应由外周涂向肛门或感染伤口。③污染的消毒液纱布，不能再用来涂擦清洁处。④消毒范围要包括切口周围至少15cm的区域。⑤消毒者的手勿接触病人的皮肤及其他物品，消毒完毕，应再用70%乙醇或1 苯扎溴铵疱手3分钟或涂擦其他消毒剂，然后穿手术衣、戴无菌手套。三、铺无菌手术单的原则应遵守以下原则：①手臂及灭菌物品不可与有菌物品接触。②无菌单的下缘不可触及腰平面以下及其他有菌区。③按切口位置准确铺单，必要时可由内向外撤，但不可由外向内拖。④手术区周围要铺4～6层，外周至少铺2层。⑤大单垂至手术台缘下至少要30cm。⑥一旦无菌单被水或血液浸湿，应另加盖无菌单保护。第五节 无菌桌的准备学习要求掌握：铺无菌桌的步骤、注意事项和无菌桌的使用原则。重点和难点问题一、铺无菌桌的注意事项注意事项包括：①无菌桌应在手术日晨铺妥。②备用无菌桌要用双层无菌单盖好。③无菌单周边均匀地垂至桌缘下至少要30cm。④铺好的无菌桌应妥善保护，防止污染。二、无菌桌使用原则应遵守以下原则：①铺好的备用无菌桌，如超过4小时，应视为污染，不可使用。②无菌桌缘及以下视为有菌区，手术人员不得扶持或触碰。③垂落至桌缘以下的物品，应视为污染，不可再带至桌面使用。④术中污染的器械物品，应隔离放置，勿与其它器械接触。⑤无菌桌面如被水或血浸湿，应加盖无菌巾保护。⑥手术开始后，该无菌桌仅对该病人是无菌的，而对其他病人则视为污染，故桌上的物品不可挪用。⑦无菌桌应保持清洁、整齐、有序，以利随时高效地提供术中所需要的器械物品。第六节 手术中的无菌操作原则和手术配合学习要求掌握：手术中的无菌操作原则及手术中配合。重点和难点问题一、手术中的无菌操作原则1.保护无菌区 手术中的无菌区指铺妥了的手术台的台缘以上平面和无菌桌的桌缘以上平面。①任何未经灭菌，或虽经灭菌，但超过保存期或怀疑被污染的物品，均不得在无菌区内使用；②向手术台上提供物品，应保持一定距离，不得进入或跨越无菌区；③手术中若需擦汗，应将头转向一侧，咳嗽、打喷嚏也应避开无菌区。2.正确使用手术衣 手术衣的无菌范围仅限于腹侧肩以下、腰以上区域和衣袖，其他部位视为有菌。因此，穿好手术衣以后：①应保持双手在胸前位置；②站立、活动均应在规定区域内；③与他人互换位置，应先后退一步，背对背地转身完成；④手术器械不得经背后或腋下传递。3.正确使用无菌包和无菌容器 无菌包和无菌容器的无菌范围，仅限于包布的内面和容器的内腔。①打开无菌包时，应避免包布的四角或边缘接触内面；②如需无菌包中的部分物品，可按无菌操作打开、取出、再包好，该包在4小时内仍可使用；③打开无菌容器时，盖子应内面朝上放置，夹取物品时，不可触碰容器的边缘，物品取出后立即盖好。4.正确使用无菌桌 与第五节无菌桌的使用原则相同。5.防止空气污染 ①关闭门窗；②限制人员走动和手术间的人数；③避免不必要的谈话，患呼吸道感染者，不得进入手术间。6.防止皮肤上的细菌造成污染 手术人员和病人皮肤虽经消毒，但深藏在皮肤深处的细菌，手术中可逐渐移至皮肤表面，造成污染。①皮肤切开及缝合前，均应使用70%乙醇再次消毒。②手术区粘贴无菌塑料薄膜后再切开，或切开后在切口边缘缝以无菌巾遮盖。③戴无菌手套的手，不可直接接触皮肤，接触皮肤的物品，手术中不可再用。④手术中手套破损，应立即更换。7.正确隔离污染 空腔脏器内容物、感染坏死组织或脓液，均可造成手术区的污染。①切开这些脏器、组织或脓肿前，应使用纱布垫保护周围组织，并随时吸尽流出物。②被污染的器械物品，应隔离存放，缝针和针持应以盐水涮洗。③沾染步骤完成后，应移去被污染的物品，并更换手套，必要时加盖无菌单重建无菌区。二、手术中的配合1.器械护士的配合 主要任务是准备手术器械，传递手术器械，管理无菌桌，配合医生完成手术。①手术开始前15～20分钟，做好个人无菌准备，铺妥无菌桌；切开前与巡回护士一起清点器械物品。②手术中高效、准确、及时地向手术者传递器械物品；保持手术台和无菌桌整洁、干燥、有序；随时注意手术进展，需要时，积极配合抢救；术中留取的标本，应妥善隔离存放，以备送检；关闭切口前再次清点器械物品。③手术完毕协助术者包扎切口，固定引流管；清洗器械，整理物品，放置于指定的地方。2.巡回护士的配合 主要任务是做好术前准备，负责病人出入手术室的安全，配合麻醉和手术组人员完成手术，并配合处理手术中紧急情况。①检查手术间内各种药物、物品是否齐全，设备性能是否可靠，有无安全隐患，调节好室温和灯光。②接待和核对病人，清点病房带来的物品；了解皮肤准备、禁饮食、麻醉前用药及有关实验室检查情况。③安置麻醉和手术体位；协助手术人员穿无菌手术衣。④开放静脉通路，保证输液、输血通畅；根据需要调节灯光、输液速度、向器械护士提供物品、与外界取得联系（如请会诊）等。⑤在切开前和缝合切口前，与器械护士一起清点器械物品，并做好记录；术中向器械护士提供的物品也应记录在案。⑥随时注意手术进展，如有意外，积极配合抢救。⑦保持手术间整洁，监督手术人员遵守无菌原则，帮助手术人员解决有关问题；手术完毕协助包扎切口，护送病人，整理手术间，行空气消毒。第八章 营养支持病人的护理第一节 概述学习要求了解：手术、创伤后三大营养素代谢的特点熟悉：营养支持的基本指征、营养不良的分类和营养不良的评定。重点和难点问题一、营养支持的基本指征病人出现下列情况之一，应提供营养支持治疗：①近期体重下降超过正常体重的10%。②血清蛋白低于30g/L。③连续7日不能正常进食。④已明确为营养不良。⑤可能产生营养不良或并发症的高危病人。二、营养不良的分类营养不良分为以下三种类型：①成人干瘦型营养不良：主要由热量的摄入不足引起。②低蛋白血症性营养不良：主要由蛋白质摄入不足或丢失过多，而热量摄入正常或较多引起。③混合型营养不良：由于蛋白质和热量的摄入均不足引起。三、营养状况的评定人体测量（1）体重：体重下降超过理想体重的10%，提示营养不良。（2）体质指数（BMI）：BMI=体重/身高（m）2，理想值界于18.5～23.9，小于18为消瘦，大于24为超重。（3）三头肌皮皱厚度（TSF）：可判断体内脂肪的含量。TSF的正常参考值，男性11.3～13.7mm，女性为14.9～18.1mm。（4）臂肌围（AMC）：可判断骨骼肌或体内瘦组织群量。AMC（cm）=上臂中点周长（cm）-3.14xTSF（cm）。正常参考值，男性为22.8～27.8cm，女性为20，9～25.2cm。（5）电生理阻抗：是利用生物组织（瘦组织群和脂肪组织）导电性差异，计算相应组织的含量。2.实验室检查（1）肌酐/身高指数（%）：是判断体内骨骼肌含量的指标。肌酐/身高指数（%）=尿肌酐排泄量（mg/24h）/[身高（cm）-100]x23（女性为18）。（2）血清蛋白质：主要测定血清清蛋白、转铁蛋白及前清蛋白浓度，营养不良时，均有不同程度的下降。（3）氮平衡：用于判断体内蛋白合成与分解代谢的状况。当摄入氮量大于排出氮量时是为氮正平衡，反之为氮负平衡。留取24小时尿液，测定其中尿素氮的含量，加常数3～4g（经粪便、皮肤排出的氮和以非尿素氮形式排出的含氮物），即可得出24小时出氮量。氮平衡（g/d）=24小时入氮量（g/d）-24小时出氮量（g/d）。（4）免疫指标：①周围淋巴细胞计数：是反应细胞免疫指标。淋巴细胞计数=周围血白细胞计数x淋巴细胞%，当小于1500时，提示营养不良.②迟发性皮肤超敏试验：能基本反应人体细胞免疫功能。通常用5种抗原（如结核菌素、植物血凝素等）在双臂不同部位作皮内注射，24～48小时后观察反应，皮丘 5mm为阳性，否则为阴性。皮肤试验阴性者，提示营养不良。第二节 肠内营养学习要求了解：肠内营养膳食分类。熟悉：肠内营养途径、投给方法和适应证。掌握：肠内营养的并发症及其防治、病人的监测及护理。重点和难点问题一、肠内营养的途径和投给方法肠内营养可经鼻胃管、胃造瘘管或空肠造口管注入。投给方法有：①一次投给：用注射器注入营养液250～400ml， 4～6次/d；②间歇滴注：将营养液装入有盖的吊瓶内，缓慢注入400～500ml，滴注时间为30～60分，4～6次/d；③连续滴注：将全日的营养液在12～24小时内持续滴入。二、肠内营养的适应证肠内营养适用于：①胃肠功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者。如昏迷、大面积烧伤、口腔手术或大手术后病人。②胃肠道功能不良，吸收障碍者。如短肠综合征、消化道瘘、急性坏死性胰腺炎病人。③胃肠道功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者。如手术前后营养补充，肝、肾衰竭病人的营养支持等。三、肠内营养的并发症及其防治1.喂养管并发症 ①胃管误入气管：插管后必须通过抽吸、注气听诊等方法证实胃管在胃内。②十二指肠或空肠穿孔：应选择质地柔软、稳定性好的喂养管，轻柔插入。2.误吸和吸入性肺炎 因鼻胃管灌注时呕吐引起，是较严重的并发症。预防：灌注时，病人取床头抬高30 卧位，掌握好灌注速度，在灌注停止30分钟后可抽吸，如回抽量＞150ml，提示有胃潴留，应暂停鼻胃管灌注，改用其他方法。3.腹泻和便秘 腹泻，可由脂肪吸收不良、溶液浓度及渗透压过高、输注速度过快、乳糖不耐受、肠道菌群失调、溶液被污染、低蛋白血症等引起；便秘，由水分摄入不足或膳食纤维不足引起。均应针对原因预防。4.肠道功能紊乱 表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。由于输注速度过快、膳食浓度高、量大、有异味、温度低及胃排空延缓等引起。应针对原因预防。5.水、电解质失衡 主要表现为脱水、高血钠、高血氯、高血钾、高血磷和氮质血症，主要与水分供应不足和膳食中钠、钾、磷过高有关，并非都由肾功能不全引起。其预防措施为：①供给无溶质水，监测血电解质和尿素氮，记录出入量；②如有肾功能不全，改用低钾、低磷膳食，必要时行血液透析。6.血糖异常 包括高血糖症和低血糖症。应定期监测血糖、尿糖与酮体，根据情况采取预防措施。四、肠内营养病人的监护主要包括：①观察生命体征，记录出入量。②定时或定期测定尿糖、血糖、氮平衡、电解质、血浆蛋白及体重。③避免营养液污染，配置好的营养液，以500ml的容器分装，置于40C冰箱内存放，当日用完。④输注时，应将营养液复温到37oC左右，其浓度、容量及滴速，可逐渐增加，并尽量采用连续滴注法。⑤经鼻胃管灌注，多采用半卧位，如发现有胃潴留，应暂停灌注，防止呕吐后导致误吸和吸入性肺炎。⑥观察有无腹泻、便秘、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道反应，并找出原因，予以解决。第四节 肠外营养学习要求了解：肠外营养成分及作用。熟悉：肠外营养适应证。掌握：肠外营养并发症及护理。重点及难点一、肠外营养并发症1.与导管有关的并发症 ①与穿刺技术有关的：空气栓塞，是最严重的并发症；气胸、血胸、纵膈血肿、皮下血肿；大血管、心脏壁穿破；臂丛神经、胸导管损伤。②与留置导管有关的：导管栓子形成、扭结和折断；静脉炎、静脉血栓形成及静脉栓塞。2.感染性并发症 主要是导管性脓毒症。其发生与置管技术、营养液配制及导管护理均有密切关系。表现为寒战、高热，甚至感染性休克。3.代谢性并发症 ①糖代谢异常：高糖高渗性非酮症性昏迷和低血糖。②补充不足所致：水电解质及酸碱失衡、必须脂肪酸缺乏和微量元素缺乏等。③胃肠外营养本身所致：胆囊结石、胆汁淤积和肝酶谱升高等。二、肠外营养护理中心静脉置管的护理（1）置管前：做好心理护理；置管区的皮肤准备；备好置管器械、输液管和麻药。（2）置管时：选择好置管静脉，安置合适体位；常规消毒皮肤；穿刺时，观察病人反应，指导病人憋住呼吸；置管成功后连接输液管，固定外接管；穿刺局部消毒，无菌敷料严密包扎。（3）置管后：①告知病人和亲属注意事项；密切观察生命体征及与置管有关的并发症。②静脉导管穿刺点每日换药1～2次，并观察局部有无红肿、导管有无脱出或进入、缝线有无松脱；当治疗完成、导管堵塞或疑有感染时，应及时拔管，剪下导管末端送细菌培养；中心静脉导管只供静脉营养用，不得在此抽血、给药、输血或血浆等，以防止污染。③输注时应勤观察，严防空气进入输液系统，最好用输液泵，按计划恒速输入。④终端过滤器在使用前应检查是否完好，24～48小时更换一次输液管及终端过滤器，并将导管中的残留液送细菌培养。2.肠外营养液的配置：应当日使用当日配制，配制过程需严格无菌，在洁净台内完成，配制液可装在3L输液袋内，置于4oC冰箱保存，使用前1～2小时取出，在室温下使用。3.全胃肠营养病人的监测 ①静脉营养前：检查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、血糖及血脂等。②输注中：观察生命体征，尤其注意体温的变化，以及早发现导管感染性并发症；定时或定期测定血电解质、肝肾功能、血糖、血气分析、氮平衡、体重等；记录出入量。第九章 外科感染病人的护理第一节 概述学习要求了解：外科感染的病因及病理生理。熟悉：外科感染的临床表现、诊断要点及结局。掌握：外科感染的处理原则及护理。重点和难点问题一、常见的化脓性致病菌及其致病特点常见化脓性致病菌及其致病特点，归纳为表9-1。致病菌致病特点脓液特点金黄色葡萄球菌溶血性链球菌大肠埃希菌变形杆菌铜绿假单胞菌拟杆菌主要产生血浆凝固酶产生透明质酸酶、链激酶等常为继发感染、与厌氧菌合并致病混合感染被控制后，引起单纯感染常为继发感染，特别是大面积烧伤常与其他需氧菌和厌氧菌合并致病易局限、脓液稠厚、无臭、黄色易扩散、脓液稀薄、量多、淡红色单纯感染，脓液无臭；混合感染，脓液稠、恶臭脓液有特殊臭味脓液淡绿色、有特殊腥臭味脓液恶臭、涂片有细菌，但普通细菌培养（ ）二、临床表现和诊断要点1.局部症状 红、肿、热、痛和功能障碍。浅表软组织感染，根据以上症状即可确诊，而深部组织或体腔内感染则需结合B超、X线、CT、MRI等做出诊断。急性感染后期，组织或器官内病灶坏死、液化所形成的具有完整腔壁的局限性脓液积聚称为脓肿。浅层脓肿，局部隆起，红肿、疼痛明显，界限清楚，波动试验阳性；深层脓肿，皮肤红热不明显，但局部有压痛和凹陷性水肿，穿刺可抽出脓液。一旦确诊为脓肿，即应切开引流。2.全身症状 发热、头痛、腰背痛、精神不振、乏力、纳差、出汗、脱水；白细胞计数增高，核左移；严重者可出现意识障碍和感染性休克，甚至引起多系统器官功能障碍。三、处理原则及护理措施1.局部治疗及护理 早期可热敷、理疗、中药外敷、局部制动、抬高患肢，以促进炎症吸收，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛；脓肿形成后行切开引流，脓液送细菌培养，日后加强局部换药。2.全身治疗及护理 ①支持疗法：休息，镇静；给予输液、输血、清蛋白等；鼓励多饮水，进食高营养食物。②给予足量有效的抗生素，并注意观察药物的副作用。③观察局部症状、生命体征、意识、尿量；必要时抽血送细菌培养。④对症处理，如高热者给予降温，并做好其他方面的基础护理。第二节 软组织急性化脓性感染学习要求熟悉：常见软组织急性化脓性感染的致病菌、临床表现、处理原则及护理。重点和难点问题软组织急性化脓性感染的护理与第一节概述基本相同，现将常见软组织急性化脓性感染的定义、致病菌、好发部位和人群、表现及治疗特点等归纳如下：1.疖 是单个毛囊及其所属皮脂腺急性化脓性感染。多个疖同时或反复发生在身体各部称疖病。致病菌常为金黄色葡萄球菌。好发于毛囊和皮脂腺丰富的头、面部。多见于营养不良的小儿、糖尿病病人。表现特点：红肿热痛小结节 渐增大呈锥形隆起 中央坏死、变软 黄白色小脓栓 破溃、流脓 痊愈。危险三角区内的疖，受到挤压后，细菌易沿内眦静脉和眼静脉进入颅内，可引起化脓性海绵状静脉窦炎而危及生命。治疗特点：有脓头勿挤压，局部涂碘附；脓肿形成者切开引流。2痈 是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。致病菌常为金黄色葡萄球菌。好发于皮肤韧厚的颈部、背部。多见于成人、糖尿病病人。表现特点：局部红肿浸润一片，略隆起，质地坚韧，界限不清，中央有多个脓栓，可形成蜂窝状溃疡；常有附近淋巴结肿大；多伴全身症状。唇痈可引起化脓性海绵状静脉窦炎。治疗特点：切开时做 十十 字或 十 字切口，皮肤缺损大时应植皮。3.急性蜂窝组织炎 是皮下、筋膜下或深部疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染。致病菌为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌。由皮肤或软组织损伤后感染，局部化脓性感染直接蔓延或经淋巴、血流扩散引起。表现特点：感染位于皮下，局部红、肿、热、痛明显，与周围皮肤无明显界限，病变中央坏死；感染位于深层，局部红肿不明显，但有水肿和深压痛；多伴有全身症状；厌氧菌感染，则全身症状严重，脓液恶臭，局部捻发感。口底、颌下及颈部急性蜂窝组织炎，可引起喉头水肿或压迫气管，导致呼吸困难，甚至窒息。4.急性淋巴管炎和急性淋巴结炎 致病菌经破损的皮肤、粘膜，或其他感染病灶侵入，经组织的淋巴间隙进入淋巴管、引起淋巴管及其周围组织的急性炎症。若急性淋巴管炎扩散至局部淋巴结或化脓感染经淋巴管蔓延至所属区域淋巴结，即为急性淋巴结炎。致病菌常为乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌。临床表现：①网状淋巴管炎，即为丹毒，好发于下肢和面部。发病急，局部呈鲜红色片状斑疹，中央较淡，边界清楚并略隆起，可有水疱，伴烧灼样疼痛，反复发作可出现淋巴水肿，甚至象皮肿。②浅层淋巴管炎，感染灶向近心端走行一条或多条 红线 ，硬而压痛。③深层淋巴管炎，无 红线 ，但患肢肿胀，沿淋巴管有压痛，肢体活动痛。④急性淋巴结炎，轻者淋巴结肿大、压痛；重者皮肤红、肿、热、痛，引起周围组织蜂窝组织炎；严重者淋巴结炎中心坏死，形成脓肿。急性淋巴管炎和急性淋巴结炎常有明显全身症状。治疗特点：积极治疗原发病灶，淋巴结脓肿需切开引流，丹毒和淋巴管炎则不必。6.护理诊断/护理问题（1）疼痛：与局部炎性介质刺激、组织水肿有关。（2）皮肤、组织完整性受损：与细菌感染引起的病理性组织破坏有关。（3）体温过高：与细菌毒素的作用及感染组织的炎性反应有关。（4）舒适的改变：与细菌毒素的作用、感染组织代谢产物的吸收、发热有关。（5）潜在并发症：感染性休克。第三节 手部急性化脓性感染学习要求了解：手部解剖特点。熟悉：常见手部急性化脓性感染的临床表现、处理原则及护理。重点和难点问题手部急性化脓性感染，多由刺伤引起，主要致病菌为金黄色葡萄球菌。、脓性指头炎是手指末节掌面皮下组织的急性化脓性感染。临床表现：早期指头肿胀，刺痛，以后剧痛，当指动脉受压时，出现搏动性疼痛，患肢下垂时加重；若未及时治疗，可并发指骨坏死或骨髓炎；多伴有全身症状。治疗特点：早期使用抗生素，短期治疗不好转，应及早切开减压。2.急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎 急性化脓性腱鞘炎是手指屈指肌腱鞘的急性化脓性感染；拇指和小指的腱鞘炎，可分别发展为桡侧和尺侧滑囊炎，向上蔓延可引起前臂肌间隙感染；均伴有全身症状。局部表现：①化脓性腱鞘炎，患指除末节外，呈均匀性肿胀；沿整个腱鞘有明显的压痛；患指呈半屈曲状，被动伸指剧痛。如未及时切开减压，可致肌腱缺血坏死。②尺侧滑囊炎，小指和无名指呈半屈曲状；小鱼际和小指腱鞘区肿胀、压痛。③桡侧滑囊炎，拇指屈曲，不能外展和伸直；大鱼际和拇指腱鞘区肿胀、压痛。治疗特点：短期治疗无效，及早切开引流，引流物应放腱鞘外；1周后开始手指的功能锻炼。3.手掌深部间隙化脓性感染 临床表现：①掌中间隙感染，多由中指或无名指腱鞘感染蔓延引起。掌心凹消失，手背肿胀明显；中指、无名指、小指半屈曲状，被动伸指剧痛。②鱼际间隙感染，多由示指腱鞘感染蔓延所致。大鱼际和拇指指蹼明显肿胀、压痛；拇指外展略屈，示指半屈曲状，被动伸指剧痛。治疗特点：早期使用抗生素，短期内无好转应切开引流。4.手部感染的护理措施 ①制动和抬高患肢，镇静止痛；②早期使用抗生素，及早做好切开引流准备。③规范换药操作，对久换不愈的切口，应查找原因，如作脓液细菌培养和X线检查等。④给予患指按摩和理疗，并指导功能锻炼，以防止肌腱粘连，影响手部功能。⑤教育病人重视手的保护，防止类似疾病再次发生。第四节 全身感染学习要求了解：全身感染的病因和病理生理。掌握：全身感染的临床表现和诊断、护理要点。重点和难点问题一、临床表现1.症状和体征：①突发寒战、高热，体温可高达40oC以上或体温不升。②头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红、出冷汗。③意识模糊或烦躁、谵妄，甚至昏迷。④心率增快、脉搏细速、呼吸急促，甚至呼吸困难。⑤水、电解质代谢失调和代谢性酸中毒。⑥甚者出现感染性休克、多系统器官功能障碍；亦可出现黄疸、皮下出血、瘀斑等。2.辅助检查 ①白细胞计数明显升高或降低，核左移，有中毒颗粒。②有不同程度的氮质血症、溶血和肝、肾功能损害的表现。③血液细菌或霉菌培养可有阳性结果。二、护理要点主要包括：①安置病人住ICU病房。②随时监测病情和实验室检查结果的变化，在寒战高热发作时采血送细菌培养可提高阳性率。③遵医嘱给予液体及药物治疗。④供氧支持，如机械性通气、高浓度给氧。⑤营养支持，如管饲、静脉营养。⑥对症处理（如降温），并做好基础护理。⑦严格无菌操作，预防院内感染。⑧做好病人和亲属的心理护理。第五节 特异性感染学习要求了解：破伤风、气性坏疽的病因和病理生理；气性坏疽的治疗原则和护理要点。熟悉：破伤风临床表现和诊断要点。掌握：破伤风的治疗原则和护理措施。一、临床表现1.潜伏期 平均6～12日，最短24小时，最长可达数月，或仅在摘除存留在身体内的异物时才发病。新生儿破伤风一般发生在断脐后7日左右。2.前驱症状 乏力、头痛、嚼肌紧张酸胀、烦躁不安。一般持续12～24小时。3.典型症状 张口困难，牙关紧闭； 哭笑 面容；颈项强直； 角弓反张 。4.抽搐特点：发作时，口唇发绀、呼吸急促或呼吸困难、口吐白沫、流涎磨牙、大汗淋漓、头频频后仰，手足抽搐不止，表情痛苦，可持续数秒或数分钟不等，意识始终清醒，痛苦万分。任何轻微的刺激，均可诱发强烈的阵发性痉挛、抽搐。5.并发症：①窒息；②尿潴留；③骨折；④脱水、酸中毒；⑤肺部和泌尿系感染。二、治疗原则1.消除毒素来源 彻底清创，改变无氧环境。2.中和游离毒素 早期使用TAT或TIG中和血中尚未与神经结合的毒素。3.控制和解除痉挛 是治疗破伤风的中心环节。轻者，使用镇静安眠药；重者，使用冬眠药物或冬眠疗法；严重者，给予速效巴比妥、肌肉松弛剂；4.防治并发症 针对常见并发症采取相应的防治措施。三、护理诊断/护理问题1.有窒息的危险 与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌物阻塞有关。2.有体液不足的危险 与水分摄入不足及大量出汗有关。3.有受伤的危险 与强烈的肌肉抽搐、自身控制无能有关。4.尿潴留 与膀胱括约肌痉挛有关。5.营养失调，低于机体需要量：与不能进食、抽搐消耗有关。6.潜在并发症 肺部和泌尿系感染。四、护理措施1.病室要求 遮光，安静，温度15～20℃，湿度60%左右，避免外界刺激。2.保持呼吸道通畅 包括协助排痰、吸痰；给雾化吸入；给氧；做好气管切开的护理；防止受凉；防止进食时误吸等，以预防呼吸道并发症。3.加强营养 能进食者，提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，进食时应防止呛咳和误吸，必要时给肠内或肠外营养；静脉输液、输血浆和清蛋白等，以维持体液代谢的平衡。4.预防损伤 如加床防护栏，防坠床；抽搐发作时，垫牙垫，防舌咬伤。5.观察病情 观察镇静解痉药物的治疗效果。一旦发现痉挛发作征兆，通知医生，以便及时增加药物剂量。6.人工冬眠护理 监测生命体征；调整冬眠药物滴速；观察冬眠并发症。7.导尿及导尿管护理 抽搐严重者，常规留置导尿管，并做好有关护理。8.严格隔离消毒 病人住隔离病室，专人护理，护理人员应穿隔离衣；器械物品为病人专用，敷料应焚烧，器械需经特殊处理后才能高压灭菌。五、气性坏疽的临床表现1.前驱征象 严重开放性损伤病人出现伤处压迫感、沉重感。2.典型征象 伤口 胀裂样 剧痛难忍；伤处苍白、发亮、触痛，并迅速恶化呈紫红色或呈黑色，按压有捻发感，出现水泡，伤口内肌肉暗红或土灰色，如熟肉状，挤压时，有气疱，并有稀薄的血性液体流出。3.全身症状 极度虚弱，高热、冷汗、烦燥、头痛头晕、呕吐、进行性衰竭，短时间内休克、黄疸、谵妄、昏迷、死亡。第十章 损伤伤员的护理第一节 损伤的病理生理学习要求了解：创伤的分类、病理生理。熟悉：创伤愈合的类型和影响创伤愈合的因素。重点和难点问题影响创伤愈合的因素有以下两种：1.全身因素 ①年龄：如高龄、早产。②营养状况：如各种营养不良、微量元素缺乏、过度肥胖。③慢性消耗性疾病：如糖尿病、肾脏病、恶性肿瘤。④应用药物：如长期使用糖皮质激素、抗肿瘤药物。⑤供氧不足：如休克、缺氧。⑥心理压力。2.局部因素 伤口过大、创缘不整、污染、血肿、感染、异物、局部缺血、缝合过紧或不严等。第二节 创伤的临床表现及严重并发症学习要求了解：急性肾衰竭和成人型呼吸窘迫综合征的病因病理、诊断要点。熟悉：创伤的临床表现、急性肾衰竭和成人型呼吸窘迫综合征的临床表现和处理原则。掌握：急性肾衰竭和成人型呼吸窘迫综合征的护理要点。重点和难点问题一、急性肾衰竭的临床表现1.少尿或无尿期 一般持续1～2周，平均5～6日。此期尿液尿比重低而稳定，一般在1.010～1.014之间，尿中含有蛋白、红细胞和管型。由于少尿或无尿，可有以下表现：（1）水、电解质及酸碱失衡：①水中毒和高血压，可诱发脑水肿、肺水肿和心力衰竭。②高钾血症，是主要致死原因。③高镁血症。④高磷和低钙血症。⑤低钠、低氯血症。⑥代谢性酸中毒。（2）氮质血症和尿毒症：蛋白代谢产物不能经肾脏排出，血中尿素氮、肌酐等非蛋白氮含量增高，称为氮质血症。在氮质血症的同时，血内酚、胍类等毒性物质含量亦增高，病人出现恶心、呕吐、头痛、不安、乏力、昏迷等症状，称为尿毒症。（3）出血症：如皮肤粘膜瘀斑、消化道出血。2.多尿期 24小时尿量超过400ml为多尿期开始，一般24小时3000ml。此期病人仍有水、电解质及酸碱失衡，氮质血症；全身极度虚弱，容易并发感染；因多尿，可出现低钾血症。二、急性肾衰竭的护理要点1.安置病人住ICU病房。2.限制水入量 少尿期，每日补液量=显性失水量＋不显性失水量-内生水，以使病人体重每日减轻0.5kg为宜。多尿期，补液量为排水量的1/3～1/2。3.饮食管理 少尿期禁蛋白质和含钾食物，热量的供给以碳水化合物为主，补充多种维生素；多尿期，应根据病情调整饮食，增加营养支持。4.观察病情 记录出入量，观察有无脑水肿、肺水肿及心力衰竭症状；定时测定血电解质、尿素氮、肌酐含量，据此评估肾功能。5.预防感染 严格无菌操作，遵医嘱使用抗生素，并观察药物的副作用。6.透析护理 对接受人工透析者，作专业透析护理。7.康复指导 告知病人在恢复期应注意休息，加强营养，避免一切对肾脏有损害的因素，如妊娠、损伤、过度疲劳及使用某些药物等。三、急性呼吸窘迫综合征的诊断在某些严重情况（如严重创伤、重大手术、难治性休克、体外循环）的基础上，病人出现以下情况，应考虑急性呼吸窘迫综合征：①突发呼吸频数，超过30次/分 ，窘迫，进行性加重的呼吸困难，发绀，以上症状不因给氧而改善。②肺部出现各种啰音，甚至大水泡音。③X线检查肺内广泛性点状、片状 雪花 影。④血气分析：PaO2进行性降低， PaCO2升高。四、急性呼吸窘迫综合征的护理要点护理要点主要有：①安置病人住ICU病房。②保持呼吸道通畅，协助医生行气管插管或气管切开。③人工呼吸机辅助呼吸。④遵医嘱给予糖皮质激素、抗生素等药物。⑤定时抽血作血气分析、检测肺功能；记录出入量，适当限制液体入量。⑥做好心理护理。第三节 护理学习要求熟悉：后期复苏和复苏后处理。掌握：现场救护、初期复苏和急诊室救护。重点和难点问题一、现场评估和救护1.抢救生命 在现场经简单的评估，找出危及生命的紧迫问题，立即就地救护。其措施包括：①心肺复苏。②保持呼吸道通畅：立即清理口鼻腔，置通气道、给氧等；③控制外出血：采用手指压迫、扎止血带或运用器械迅速控制伤口大出血。④纠正呼吸紊乱：如封闭胸部开放性伤口、胸腔穿刺排气等。⑤恢复循环血量：有条件时，现场开放静脉通路，快速补液。⑥监测生命体征：现场救护中，应时刻注意生命体征、意识的变化。2.包扎伤口 用无菌敷料或清洁布料包扎，如有腹腔内脏脱出，应妥善保护，勿轻易还纳，以防污染。3.有效固定 肢体骨折或脱位可使用夹板、就便器材或利用自身肢体、躯干进行固定，以减轻疼痛、防止再损伤，方便搬运。4.复合伤评估 现场救护中，应注意病人有无复合伤，如脊柱骨折合并肾损伤；上腹部损伤合并胸部损伤；多根多处肋骨骨折合并气胸或血胸；腹部损伤合并脑损伤等。5.迅速、安全、平稳地转送。二、复苏的含义复苏，是指对急症危重病人施行抢救的全部措施和过程。心肺复苏，是指对呼吸、心跳骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环，并诱发心脏的自主搏动。心肺脑复苏，因为心肺复苏成功的关键，不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复，因此，维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，故将心肺复苏扩展为心肺脑复苏，并将其分为三个阶段：1.初期复苏 是指对呼吸、心跳停止者的现场急救措施。目的是迅速而有效地恢复生命器官（特别是心、脑）的氧合血液灌流。2.后期复苏 是初期复苏的继续，即使用药物、器械、设备等继续支持生命活动。3.复苏后治疗 在维持生命活动的基础上，防治多器官衰竭和缺血性脑损害，是复苏后治疗的重要内容。二、初期复苏的方法病人突然意识消失、大动脉搏动消失、无呼吸动作，即应作出心跳骤停的诊断，毫不迟疑，即刻复苏。其主要步骤为A（airway）B（breathing）C（circulation）支持。1.开放气道 抢救者将左手置于病人颈后，向上托起，右手按压前额使头后仰，用手清除口咽腔的液体或阻塞物。2.人工呼吸 现场可用口对口呼吸法，抢救者一手捏住病人鼻孔，一手托下颌并将病人口唇张开，深吸气后紧贴病人口部用力吹气，开始先迅速吹气3～4次，然后每分钟均匀地重复吹气16～20次。口对口呼吸，可使潮气量达800ml，PaO2达10kPa（75mmHg）。有效标志为吹气时胸廓抬起，开放鼻孔时听到呼气声，并见胸廓回缩。3.人工循环 现场常用胸外心脏按压，病人平卧木板上，下肢稍抬高，抢救者立于病人左侧，一只手手掌根部置于病人的胸骨下半部（剑突上4cm ），另一只手掌根部重叠放于该手背上面，两臂伸直，凭自身重量垂直下压，使胸骨下陷4～5cm，随即放开使胸骨自行恢复原位，但手掌根部不抬离胸壁，按压频率为80次/分 。儿童心脏按压用单手掌根部按压胸骨中点，下压2～3cm，100次/分。新生儿用双手环抱胸廓，两拇指按压胸骨中点，下压1～2cm，120次/分 。呼吸和心脏按压的频率比，一人操作为2：15；二人操作为1：5。若操作正确，动脉压可达10.7～13.3kPa（80～100mmHg）。有效的标志为能摸到大动脉搏动。初期复苏成功的标志有：①出现大动脉搏动。②收缩压在8.0kPa以上。③散大的瞳孔缩小。④发绀减轻。⑤出现自主呼吸。⑥出现挣扎反应等意识恢复征象。三、创伤的急症室救护1.保持呼吸道通畅 对窒息或有呼吸窘迫者，行气管插管或气管切开；呼吸功能不全者，行人工辅助呼吸，高流量给氧。2.补充血容量，恢复有效循环 开放两条静脉，继续输液和血浆代用品，急查血型和配血，必要时输入血浆或全血；遵医嘱给予强心剂、血管扩张剂等。3.伤情确定性评估 在生命体征稳定后，进一步评估伤情。包括：①监测心电、呼吸、血压、体温、中心静脉压等。②抽血送检血气分析、血常规、血液生化、出凝血试验等。③协助诊断性穿刺、床旁B超、X线检查，必要时护送病人做CT、MRI检查等。4.维护肾功能 放置导尿管，每15～30分种观察一次尿量，遵医嘱给予利尿剂，维持尿量在0.5～1ml/（kg.h）以上，定时送尿液检查。5.创伤的一般处理 ①一般取平卧位，伤肢用夹板或石膏固定，并限制活动。②使用抗生素，开放性损伤注射TAT，以预防感染。③若有胃潴留或胃扩张，应禁食，行胃肠减压。④输液维持体液平衡，必要时行胃肠内或胃肠外营养。⑤镇静止痛，但病情未确诊前慎用。6.闭合性创伤的处理 ①一般软组织创伤，早期冷敷，24小时后热敷、理疗，局部使用消炎止痛剂。②闭合性骨折脱位，麻醉下手法复位外固定或手术治疗。③胸腹腔闭合性创伤，大多需施行急症手术，应做好手术前准备。④颅脑损伤，给予相应治疗（参见颅脑损伤）。7.开放性创伤的处理 在麻醉下施行清创术。8.心理支持 急诊救护中不容忽视对病人及其亲属的心理支持，防止发生 见病不见人 的现象。第四节 清创术和敷料交换学习要求了解：伤口的分类。熟悉：清创术、敷料的交换及拆线。重点和难点问题清创术和敷料交换以操作为主，可通过课间实习及临床实习逐渐熟悉和掌握，在此略。第五节 烧伤学习要求了解：烧伤的病理生理。熟悉：烧伤的临床表现和住院治疗。掌握：烧伤的现场救护、急诊处理和烧伤病人的护理。重点和难点问题一、烧伤程度的估计1.烧伤面积的估计（1）中国九分法：即将人体的体表面积分成11个9%和1个1%。成人面积可按以下口诀记忆：3.3.3；5.6.7；13.13.1；5.21.13.7。分别代表：头颅-面颅-颈部；双手-双前臂-双上臂；躯干前-躯干后-外阴；双臀-双大腿-双小腿-双足。小儿头、面、颈部面积=9＋（12-年龄）；双下肢、双臀面积=46-（12-年龄）。（2）手掌法：以伤员自己的手五指并拢一侧手掌的面积为体表总面积的1%。2.烧伤深度的估计I度（红斑）：轻度灼红、感觉过敏、无水疱。3-7日愈合，无瘢痕。浅II度（大水疱）：水疱较大、疱壁薄、基底潮湿、水肿明显，痛剧。2周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。深II度（小水疱）：水疱较小、疱壁厚、基底苍白或红白相间、水肿、可见网状血管栓塞，痛觉迟钝。3-4周愈合，留瘢痕。III度（焦痂）：无水疱、焦黄、蜡白、炭化、坚韧、可见树枝状栓塞的静脉网、痛觉消失。愈合较慢， 面积小者可自愈，面积大者需植皮，留瘢痕，影响功能和美观。二、现场救护烧伤的现场救护，除遵循第三节损伤现场救护的原则外，还应注意烧伤救护的特点：1.消除致热源 指挥或救助伤员迅速脱离现场，并消除致热源，如火焰烧伤，灭火、就地打滚；热液烫伤，置于冷水中浸泡20分钟；电击伤，切断电源；化学烧伤，脱去衣服，大量清水冲洗。2.保持呼吸道通畅 清理口咽部，安置正确的体位，有呼吸窘迫者，应尽早行气管切开。3.保护创面 剪开衣服，创面用干净的被单或无菌敷料包扎，不涂任何药物。4.预防休克 止痛，口服烧伤饮料，止血，固定骨折等。5.保证安全转送 应在休克及出血基本控制，呼吸道通畅的情况下转送病人。三、烧伤的急症处理1.保持呼吸道通畅 给湿化氧气吸入，特别注意面部或吸入性烧伤者，应适时行气管切开。2.监测生命体征和重要脏器功能 主要包括观察意识，呼吸和血压；留置导尿管，测尿量、送尿样检验；取血样，送检血常规、血电解质、尿素氮、肌酐、血糖、血气分析等。3.创面评估 初步测算出烧伤面积和深度。注意：计算烧伤面积时，I度不考虑在内。4.采集受伤史 如受伤时间、原因、环境及伤员心理、体重等。5.静脉输液 对重度烧伤，应开放两条静脉通路。6.创面处理 休克纠正以后行清创术，然后采用包扎或暴露疗法。7.预防感染 包括应用TAT和抗生素。四、休克期的治疗休克期治疗的最根本措施是补充血容量。1.补多少（定量） 伤后第一个24小时补液量包括：①创面丢失量：成人每1%面积，1.5ml/kg（儿童1.8ml，婴儿2.0ml）。② 生理需要量：成人每日2000ml（小儿按体重计算）。2.补什么（定性） ①创面丢失量：一般烧伤晶、胶体液比例为2：1，严重深度烧伤为1：1。② 生理需要量：用5%～10%葡萄糖溶液。3.怎样补（定时） ①创面丢失量：伤后第一个8小时渗出最快，故补入总量的1/2，余下的1/2在后两个8小时内平均分配。② 生理需要量：三个8小时平均分配。伤后第二个24小时补液量为第一个24小时创面流失量的1/2，再加生理需要量。五、烧伤休克期的护理1.护理评估 ①有无呼吸功能不全：张口呼吸、声音嘶哑、肺部啰音、进行性发绀等，都是呼吸功能不全的重要征象。②有无血容量不足：意识障碍、口渴、血压下降、脉搏细弱、皮肤温度低、少尿等，都是血容量不足的表现。2.护理措施（1）呼吸道护理：保持呼吸道通畅，可使用通气道或气管插管；疑有一氧化碳中毒，应给纯氧；保持良好的体位，定时翻身，鼓励深呼吸和咳痰，必要时吸痰。（2）补液监护：避免伤后饮水，以防止发生急性胃扩张和胃出血，若口渴严重，在严密观察下，口服烧伤饮料。按计算补液量制定补液方案，于伤后1小时内实施。以下是液体疗法简单而有价值的评估标准：①意识清醒，安静，无明显口渴，呼吸平稳。②收缩压＞11.0 kPa，脉压＞2.66 kPa。③成人脉率＜120/分 ，有力。④尿量成人＞30ml/h，儿童＞20ml/h，婴儿＞1ml/（kg.h）；有血红蛋白尿者，尿量应＞50ml/h；但心血管疾病者及老年病人，尿量＞20ml/h即可。⑤血电解质值正常。⑥无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状。六、感染期护理1.护理评估 ①有无败血症：烧伤感染引起的败血症是烧伤病人死亡的主要原因之一。若出现创面恶化、不新鲜、呈褐色、绿色斑片状、有脓性分泌物和臭味、边缘皮肤溶解；意识障碍，可有谵妄、定向力改变；寒战、高热或体温不升，金黄色葡萄球菌感染潜伏期可达数日；脉搏增快、血压下降；白细胞增高、血培养（＋）等，提示存在烧伤感染败血症。②有无消化道并发症：包括腹胀和麻痹性肠梗阻、出血性胃炎、急性胃扩张、应激性溃疡等。2.护理措施（1）控制感染：严格隔离，无菌操作；预防性应用抗生素和TAT；定期和随时进行创面和血培养；周密地进行伤员个人卫生处置；一旦出现败血症，按全身化脓性感染处理。（2）防治胃肠道并发症：早期置胃肠减压，并行胃液监测；纠正血容量不足；给制酸剂与组织胺H2受体拮抗剂；一旦发现胃出血，给冰盐水洗胃、止血剂、输新鲜血。第六节 咬伤学习要求熟悉：犬咬伤、蜂蜇伤和毒蛇咬伤的临床表现。掌握：咬伤的护理要点。重点和难点问题1.犬咬伤的护理要点 ①给伤者及亲属心理支持。②四肢咬伤，应确定有无骨折。③彻底清创，伤口用3%过氧化氢液冲洗，视伤情决定引流或缝合。④注射破伤风抗毒素、抗生素、狂犬疫苗。⑤告知病人下次换药时间，期间有异常感觉，随时来诊。2.蜂蜇伤护理要点 ①用针、刀尖挑出蜇刺。②伤处用碳酸氢钠溶液冷敷。③必要时，使用止痛剂和抗过敏药物。④告知病人每日多次用温水浸泡伤处，如出现伤处近侧 红线 ，是淋巴管炎征象，应抗感染治疗。3.毒蛇蛟伤的护理要点 ①对危重症病人行复苏术和重症监护。②全身支持治疗，如输液、输新鲜血。③早期注射抗毒血清和TAT。④必要时，给强心药、抗过敏药、抗生素等，除非抗过敏必须，否则禁用激素。⑤若伤口未处理，应行伤口排毒，必要时行扩创术。⑥抽血，送检凝血酶原时间、尿素氮等。第十一章 显微外科病人的护理学习要求了解：显微外科的发展史、工作条件、手术类型、小血管吻合的手术原则和要求、手术显微镜和显微器械的保养。熟悉：断肢（指）再植手术前后的护理。重点和难点问题一、断肢再植手术前护理1.病人的护理 ①尽快了解外伤史，注意有无休克及其他合并伤，报告手术室做手术准备。②给氧、止血、输液、抗休克等全身支持治疗。③留置尿管，送验尿标本；急查血常规、血型、配血；备皮。④配合处理严重并发症，保全病人生命。2.离断肢体护理 将离断肢体清洗、消毒，从动脉端注入1%肝素生理盐水冲洗血管，再留置适量于血管腔内，无菌巾包裹断肢，置20C～40C冰箱内保存，术中需要时取出。二、断肢再植手术后护理1.病室要求 手术后1～2周内，室温要求在23 OC～25OC，每日空气消毒，室内物品用消毒液擦拭，限制入室人员。2.观察全身情况 包括①生命体征：如发现脉搏增快、血压下降，应输血、输液，但勿用升压药。②意识：如有改变，应警惕中毒性休克。③末梢循环：若苍白应输血，若发绀应给氧。④记录出入量，以保证体液平衡。⑤并发症：急性肾衰竭是重要的致死性并发症。3.局部观察与护理 局部制动；患肢安放在略高于心脏位置；严密观察移植物的颜色、肿胀、皮温及毛细血管回流情况，并做好记录。5.使用抗凝药物和扩血管药物 可用右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫、妥拉苏林、硫酸镁、利多卡因等。6.防治感染 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，渗出物常规送细菌培养及药物敏感试验，根据药敏选用抗生素。7.加强基础护理 手术后病人需要卧床2周，不可随意活动肢体，故应做好生活护理，在调整和变换体时，应随时注意移植物的血供情况，以防血管吻合处扭曲、受压和出现张力；自术后第3周开始，指导病人进行循序渐进的功能锻炼。第十二章 器官移植病人的护理第一节 概述学习要求了解：移植术的概念和分类、供者与受者的选择和供移植器官的保存方法。重点和难点问题1.供者的选择 ①必须作血型、交叉配合与细胞毒性试验和人类白细胞抗原（HLA）配型等免疫学方面的检查；②年龄在50岁以下，无心血管、肾、肝疾病，无全身感染和局部化脓性疾病。2.移植器官的保存方法 将切取的器官，用一种特制的冷溶液（00C～40C）作短暂冲洗，使其中心温度降到10OC以下，然后保存于2OC～4OC冰箱中，直至移植。第二节 肾移植术前准备及护理学习要求了解：供者准备。熟悉：病人准备和病室准备。重点和难点问题1.病人准备 除手术前常规准备外，还应做好与手术本身有关的准备：①查血型、交叉配合与细胞毒性试验和HLA定型。②术前1～2日将病人转移至隔离病室。③保证充足的睡眠和休息。④遵医嘱给予抗生素、泼尼松、氢氧化铝、降压药等。⑤特别注意纠正肾衰竭存在的氮质血症、水电解质及酸碱失衡、低蛋白血症等，使机体有充分的储备力。2.病室准备 包括①病室消毒：隔离病室应朝阳、通风。术前1日，用0.5%过氧乙酸擦拭室内一切物品和墙窗，再用甲醛或乳酸熏蒸消毒，次日，再用0.5%过氧乙酸擦拭一遍。②病室物品：除手术后必备的一般物品外，另加尿比重计、量杯、痰杯、引流瓶、紫外线灯、专用药品柜、监护仪器及隔离衣、帽、鞋等。第三节 肾移植术后处理及护理学习要求熟悉：肾移植术后护理评估、护理诊断/护理问题和一般护理措施。重点和难点问题肾移植术后一般护理措施主要有：1.病情观察 ①生命体征：术后3日内每小时观察1次，以后根据情况改4小时1次。②尿液：观察尿液颜色，术后3日内，每小时测量尿量及尿比重，3日后可4～8小时测量1次，每日查尿常规。③肾功能和体液平衡：早期每日或隔日查血常规、血肌酐、尿素氮、电解质等，每日测量体重。④排斥反应预兆：全身表现为突然精神不振、少语乏力、头痛、关节酸痛、食欲减退、心悸气短等；也可出现多汗、多语、恐惧、体温骤然升高、体重增加、血压增高、尿量减少、两肺啰音及喘鸣等。局部表现为移植肾区闷胀感、肾增大、压痛、质硬、阴茎水肿等。⑤糖皮质激素副作用：如皮疹、痤疮、脓疱疮、消化道出血等。2.卧位 安置平卧位，术侧下肢屈曲15 O～25O，以减少切口疼痛和血管吻合口张力。3.饮食 肠蠕动恢复后，给高热量、高维生素、低蛋白、低钠、易消化饮食，鼓励多饮水。4.预防并发症 ①低钾、低钠血症：肾移植后24小时内尿量可达5000～10000ml，应根据尿量控制输液量，如尿量＜200ml/h，输液量等于尿量；尿量200～500ml/h，输液量为尿量的2/3～3/4；尿量＞500ml/h，输液量为尿量的1/2。②细菌和真菌感染：遵医嘱给抗生素，用大蒜液漱口；协助翻身、拍背、排痰，鼓励深呼吸、咳嗽，给雾化吸入等，有助于预防肺部感染。5.支架管及导尿管的护理 保持通畅，每日更换引流瓶，操作时戴无菌手套，每日用消毒剂擦拭尿道外口；拔管后每1～2小时鼓励病人排尿1次，以避免膀胱过度膨胀，影响吻合口愈合。6.动静脉造瘘的护理 保持局部清洁，每日更换敷料，避免在该侧肢体测血压、扎止血带、静脉穿刺等。7.健康教育 对肾移植病人要特别重视健康教育，包括讲解术后注意事项、卧床、预防感染、加强营养、隔离、谢绝探视、带各种管道及频繁采血等各项措施的意义；介绍排斥反应的症状及早发现、早治疗的重要性。第四节 肾移植术后并发症的护理学习要求熟悉：肾移植术后并发症及护理、肾移植术后随访与康复问题。重点和难点问题肾移植术后并发症的发现、治疗和护理，决定肾移植的成败。常见的并发症有：1.排斥反应 术前、术中及术后常规使用免疫抑制剂，以抑制排斥反应。2.感染 是常见并发症。常发生在切口、肺部、尿路、皮肤、口腔等部位，致病菌可为化脓性菌，也可为真菌，故应严密观察，细心护理。如针对口腔感染，除定时口腔护理外，每周应作1～2次咽拭培养，一旦发现真菌性口腔炎征象，如咽峡、上颌及舌根白膜粘附，应及时涂片找真菌，对真菌阳性者，及早给予制霉菌素及克霉唑。若发现病人呼吸急促，应怀疑肺部感染，行肺部X线检查。3.消化道出血 术前应行钡餐检查，排除溃疡病；术后可用保护胃粘膜药物及抗酸药物（如氢氧化铝凝胶、胃舒平、西咪替丁等）预防；一旦出血，局部和全身用止血药，静点抗酸药；严重者，应输血，必要时手术治疗。4.精神症状 用抗排斥药物可引起精神症状，如兴奋、情绪波动、烦躁、多疑、迫害妄想、拒绝治疗等，应严密观察，耐心护理，防止意外发生。5.尿路梗阻 若移植肾突然出现尿闭，应立即手术，去除梗阻原因。6.尿瘘 若发现尿量减少，切口有尿液外渗，表明有尿瘘存在，立即更换切口敷料，行负压吸引，一般能自行愈合；对不能自愈者，应手术修补。7.血管吻合口渗血：移植肾血管吻合口可有渗血，甚至形成血肿；渗血较多可出现血容量不足症状，血肿压迫输尿管可引起尿闭。手术后安置病人平卧1周，是预防渗血和血肿的重要措施，一旦出现血肿，应行血肿清除及引流术。8.蛋白尿 肾移植术后有不同程度的蛋白尿，可在数周后自行消失。术后可每日测尿蛋白含量，一般在2周后下降至10mg%以下。9.高血压 应明确原因，及时治疗。第十三章 肿瘤病人的护理第一节 概述学习要求了解：肿瘤的病因、病理和诊断要点。熟悉：肿瘤的临床表现和处理原则。重点和难点问题一、肿瘤的临床表现可归纳为全身表现和局部症状。一般良性肿瘤和恶性肿瘤早期，无全身表现；恶性肿瘤中、晚期，可出现消瘦、乏力、体重减轻、贫血及发热等，甚至全身衰竭。以下是恶性肿瘤的局部症状。1.肿块 是体表或浅在恶性肿瘤的第一症状。其特点：无包膜，生长迅速，边界不清，形状不规则，表面不光滑，多数质硬，活动度小，甚至固定不动。2.疼痛 是恶性肿瘤中晚期常见症状。由于肿瘤的快速生长、溃破、感染等使神经末梢或神经干受到刺激、牵拉或压迫，可出现持续性隐痛、刀割样疼痛、放射性剧痛等。空腔脏器肿瘤引起梗阻时，可出现阵发性绞痛。3.溃疡 恶性肿瘤生长迅速，血供不足，继发坏死或感染，可形成溃疡。其特点：边缘隆起，基底高低不平，分泌物恶臭，易出血。4.出血 恶性肿瘤自身溃破或蚀破血管，可发生出血。消化道癌肿可出现呕血或便血；肺癌可有咯血或血痰；肾癌表现为血尿；肝癌破裂则有腹腔内出血。若癌肿侵犯浆膜可引起血性渗出，如血性腹水、胸水。5.梗阻 肿瘤达到一定体积可阻塞或压迫空腔脏器，引起梗阻症状。如食管癌出现吞咽困难；胰头癌、胆管癌合并黄疸；结直肠癌引起肠梗阻。6.转移症状 见于恶性肿瘤中晚期。经淋巴转移，可扪及区域淋巴结肿大；随血行转移可有相应症状，如转移至骨出现病理性骨折，转移至肝出现肝大。二、恶性肿瘤的分期1.临床分期 早期，瘤体小、局限于原发部位，无转移，无明显临床症状。中期，肿瘤体积增大，向邻近组织器官侵犯，有区域淋巴结转移，出现不同程度的症状和体征。晚期，肿瘤常广泛侵及周围或邻近器官，有区域淋巴结转移或伴有远处血行转移，有严重的临床症状和体征。2.TNM分期 T表示原发肿瘤，无原发肿瘤为T0，有原发肿瘤，依其大小分为T1.T2.T3.T4。N表示淋巴结，无淋巴结转移为N0，有淋巴结转移，依其转移范围分为N1.N2.N3。M表示远处转移，无远处转移为M0，有远处转移为M1。TMN的不同组合，即确定肿瘤不同的期别。三、肿瘤的处理原则1.手术治疗（1）良性和临界性肿瘤仅作肿瘤完整切除即可。（2）恶性肿瘤的手术方式有 ①根治术：将肿瘤所在器官的大部或全部，连同周围正常组织及区域淋巴结整块切除。适用于早中期肿瘤。②扩大根治术：在原根治术范围基础上，适当切除附近器官及区域淋巴结。适用于早中期肿瘤。③姑息术：以手术方法解除或减轻症状，提高生存质量，延长生存期。适用于晚期肿瘤。2.放疗 利用多种放射线来抑制或杀灭肿瘤细胞。（1）应用方法有两种：外照射（如各种治疗机）与内照射（如组织内插置镭针）。（2）各种肿瘤对放射线的敏感性不同，可归纳为三类：①高度敏感：如淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤等，适宜放射治疗，效果较好。②中度敏感：如鼻咽癌、宫颈癌、乳癌、肺癌等，放疗可作为综合治疗的一部分。③低度敏感：如胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等，放疗效果不好。3.化疗 利用化学药物来杀灭肿瘤细胞。化学药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞，治疗后仍有复发的机会，多类药物的联合应用是控制复发、减少毒副作用的可能途径。4.免疫治疗 可分为①非特异性免疫疗法：如接种卡介苗、麻疹疫苗，应用干扰素、转移因子等。②特异性免疫疗法：即接种自身或异体瘤苗或肿瘤免疫核糖核酸等。5.中医治疗 对肿瘤治疗有一定效果，还可减轻放疗和化疗的毒副作用，减少病人痛苦，提高治疗效果和生存质量。可用于配合放疗、化疗或手术前后治疗。第二节 常见体表肿瘤及肿块学习要求了解：常见体表肿瘤、肿块、血管瘤的临床表现及处理原则。重点和难点问题在常见的体表肿瘤和肿块中，需知道皮脂囊肿、表皮样囊肿、腱鞘或滑液囊肿，属非真性肿瘤的肿瘤样肿块，而皮样囊肿为囊性畸胎瘤，为真性肿瘤。第三节 肿瘤病人的心理特点学习要求掌握：肿瘤病人患病后的心理变化及治疗期间的心理反应。重点和难点问题一、患病后病人的心理变化归纳为以下五期，但应注意这种分期不是绝对的，各期之间可有重叠或反复。1.震惊否认期 当病人突然获知患有癌症时，会出现短暂的震惊反应，表现为暂时性休克，知觉消失，目光呆滞，沉默不语，甚至晕倒；继之否认事实，怀疑诊断，拒绝治疗，并多方求医确诊。否认心理，是病人面对癌症困扰的自我保护反应，如过分强烈，可能延误治疗。2.愤怒期 当癌症成为不可否认的事实时，病人认为极不公平，感到愤怒，并常迁怒于亲属及医护人员，甚至表现出过激行为。出现这种心理反应，表明病人已开始正视现实。3.磋商期 又称 讨价还价期 。病人祈求能延长生存时间，以便了却未了的心愿，能主动配合治疗，并寻求名医，使用秘方、偏方，希望长期生存的奇迹能在自己身上出现。4.忧郁期 当治疗开始后，如效果不佳、症状加重或癌肿复发，病人会感到无助和绝望，甚至严重意志消沉，产生轻生念头，表现为沉默、哭泣、拒绝进食。此期自杀倾向明显增高。5.接受期 经过一段时间的激烈内心挣扎，病人心境变得平静，能够接受事实，并能理性地对待治疗和预后。二、治疗期间的心理反应1.忧虑或焦虑 为最常见的心理反应。主要原因：①疾病和治疗因素：如癌症的部位和期别、治疗的方法和预后等。②病人自身因素：如对癌症的认识和态度、心理素质和意志品质以及经济承受能力等。③家庭社会因素：家庭和社会的态度、支持程度等。2.恐惧或害怕 也是常见的心理反应。主要原因：与亲人分离、器官功能丧失、体象改变、病痛的长期折磨、手术痛苦和死亡威胁等。第四节 肿瘤手术治疗的护理学习要求熟悉：手术治疗病人的护理评估和护理诊断/护理问题。掌握：手术治疗病人的护理措施和健康教育。重点和难点问题一、护理诊断/护理问题1.焦虑、恐惧 与担心麻醉、术中危险、器官功能丧失、体象改变、生活方式改变、预后莫测和死亡威胁有关。2.营养失调，低于机体需要量 与摄入减少、消耗过多和手术后禁饮食有关。3.疼痛 与肿瘤造成的病理损害和手术造成的组织损伤有关。4.自我形象紊乱 与手术造成的器官缺损或形象改变有关。5.潜在并发症：褥疮、肺部感染。二、护理措施1.心理护理 以热情的态度、温和的语言与病人接触，采取有利措施减轻病人焦虑、恐惧心理等心理反应，如给予心理疏导和精神鼓励；引导病人正确地认识癌症；解释手术前、手术中和手术后的有关问题等。2.加强营养 了解病人的食欲、食量和食谱；能进食者，给予高蛋白、高维生素、高碳水化合物、清淡、易消化饮食；不能进食或进食不足者，给予胃肠内或胃肠外营养。3.缓解疼痛 疼痛一开始即应给予关注，并表现出极大的耐心和关心，判断疼痛的部位、程度和规律；提供减轻疼痛的方法和环境，如安置舒适体位、支持疼痛部位、保持病室安静、安排娱乐活动等；遵医嘱合理及时地给予止痛药，并告知病人止痛药的使用原则和副作用。4.预防并发症 协助病人翻身，保持床铺清洁，做好皮肤护理，预防褥疮；保持口腔清洁，鼓励深呼吸和有效咳嗽，定时翻身、拍背，必要时给予雾化吸入，预防肺部感染。三、健康教育着重掌握肿瘤的三级预防。一级预防，即病因预防，消除或减少可能的致癌因素，降低癌肿的发生率。如治理环境、加强劳动保护等。二级预防，即早发现，早诊治，降低死亡率。如定期普查，治疗癌前病变等。三级预防，即康复预防，提高生存质量，减少痛苦及延长寿命。如肿瘤并发症的防治、人工再造器官的训练等。第五节 肿瘤放射治疗的护理学习要求熟悉：放疗原则、放疗的适应证和禁忌证。掌握：放疗反应及处理、放疗病人的护理。重点和难点问题一、放疗的禁忌证以下情况禁忌放射治疗：①病情已届末期，出现恶病质。②因肿瘤侵犯出现严重合并症，如肺癌广泛胸水、脑肿瘤昏迷。③白细胞低于3 109/L，血小板低于80 109/L。④伴有严重重要脏器疾病，如心脏病、肺结核等。⑤接受过根治量放疗的组织器官已有放射性损伤者。二、放疗病人的护理要点1.照射野护理 放疗前做好定位标志，保持照射区皮肤清洁干燥，防止破损；照射野内的组织器官进行必要的辅助治疗和护理，如头颈部照射前，要洁齿、治疗或拔除龋齿，并做好口腔护理。2.放射反应护理 放射反应可分为全身反应和局部反应。（1）全身反应：表现为虚弱、乏力、头晕、头痛、厌食、恶心、呕吐等。护理要点：每次照射后静卧半小时；鼓励多饮水（2000～4000ml/d），以促进毒素排泄；增进营养，大量补充B族维生素；每周查血象1～2次，以及早发现骨髓抑制现象。（2）局部反应：包括皮肤、粘膜和照射器官反应。1）皮肤反应：常发生在腹股沟、腋窝、会阴等皱褶和潮湿处。一度，干反应，出现红斑、烧灼或刺痒感、脱屑；二度，湿反应，有充血、水肿、水疱、渗出、糜烂；三度，溃疡形成或坏死，难以愈合。护理措施：教育病人选择宽松、柔软、吸湿性强的内衣；照射野皮肤保持清洁干燥，禁止刺激（如刺激性药物涂抹、阳光直射、摩擦、撕揭皮屑等）；干反应可涂止痒剂；湿反应可涂2%龙胆紫，水疱可涂硼酸软膏，重者行湿敷或暴露疗法。2）粘膜反应：粘膜出现充血、水肿、出血点、白点、白斑或白膜，远期可出现粘膜干燥萎缩。护理的关键是加强局部清洁，如口腔含漱、阴道冲洗、鼻腔滴药等。3）照射器官反应：食管、胃肠道、膀胱、肺、脊髓等照射后均会出现放射性炎症，应注意观察有无各器官炎症的相应症状，如吞咽困难；腹痛、腹泻、血便；血尿；气急、干咳；感觉减退、四肢无力、瘫痪。如发现上述症状，及时报告医生，并协助处理。第六节 肿瘤化学治疗的护理学习要求熟悉：化疗药物的给药方法和途径。掌握：化疗常见毒性反应及护理。重点和难点问题一、局部毒性反应及护理1.组织坏死 由于强刺激性药物误注入皮下所致。一旦发现药液外渗，紧急措施是：立即停止给药，注射生理盐水或0.5%普鲁卡因5ml于周围皮下组织；局部可冷敷，外涂氢化可的松软膏；局部注射解毒剂，如氮芥、丝裂霉素、更生霉素外渗，注射硫代硫酸钠；阿霉素、长春新碱外渗，注射碳酸氢钠。2.血栓塞性静脉炎 护理要点：注射前将药物稀释到要求的浓度，并在规定时间内用完，注完抗癌药后，再注入生理盐水5～10ml，以减轻药物对血管壁的刺激；若长期静脉化疗，应左右交替，由远至近，保证受刺激的静脉有足够的恢复时间；一旦出现静脉炎，即停止使用相关静脉，给予热敷、硫酸镁湿敷或理疗等，促进炎症消散。二、全身毒性反应及护理1.造血系统反应 造血功能障碍是化疗最严重的毒性反应。护理要点：每周查血象1～2次，若白细胞低于3 109 /L，血小板低于80 109 /L，应暂停化疗，遵医嘱使用升血药物，必要时给予成分输血；若白细胞、血小板进一步降低，应行保护性隔离，必要时安置病人于层流空气过滤的无菌室；观察有无感染和出血征象。2.消化系统反应 消化道反应会使病人感到不舒适，甚至因此而中断治疗。护理要点：耐心解释，鼓励病人配合治疗；饮食前用温盐水漱口，反应严重者可在晚饭后或睡前给药，使用止吐剂；观察腹痛、腹泻及排便情况；口腔炎或溃疡，给2%利多卡因喷雾止痛，用吸管吸食流质；如合并霉菌感染，用3%碳酸氢钠溶液，制霉菌素液含漱，溃疡面涂0.5%金霉素甘油。3.肝肾毒性反应 护理要点：鼓励病人多饮水，观察尿量、尿pH值，记录出入量，一旦出现肾损害，即停止化疗，采取措施，如给碳酸氢钠碱化尿液；观察有无黄疸、肝大、转氨酶增高，一旦出现肝损害，应暂停化疗，采取保肝措施，并给予高碳水化合物、适量蛋白、高维生素和低脂饮食。第十四章 颈部疾病病人的护理第一节 甲状腺解剖生理概要学习要求了解：甲状腺的解剖和生理。重点和难点问题甲状腺血液供应、毗邻神经与临床的关系：①甲状腺的血液供应非常丰富，故手术时虽将甲状腺上、下动脉全部结扎，残留的腺体及甲状旁腺不会有血供障碍；若手术中止血不严密或结扎不牢，术后可能发生切口积血，压迫气管，引起窒息。②甲状腺毗邻迷走神经发出的喉返神经和喉上神经。喉返神经支配声带的内收和外展运动，一侧损伤出现声音嘶哑，双侧损伤可出现失音或严重呼吸困难，甚至窒息；喉上神经分内外两支，内支（感觉支）分布于咽粘膜上，损伤后喉部粘膜感觉丧失，进食（特别是饮水）容易误咽，出现呛咳，外支（运动支）支配环甲肌，使声带紧张，损伤后环甲肌瘫痪，声带松弛，音调降低。第二节 甲状腺肿瘤学习要求了解：甲状腺腺瘤、甲状腺癌的病理类型和特殊检查。熟悉：甲状腺腺瘤、甲状腺癌的临床表现和处理原则。重点和难点问题1.甲状腺腺瘤的临床特点多见于岁以下的中青年女性。肿块多为单发，圆型或椭圆型，表面光滑，质韧，边界清楚，无压痛，可随吞咽上下移动；生长缓慢，可长时期内不变，若迅速增大，伴有胀痛，多为乳头状囊性腺瘤发生囊内出血；少数可出现甲亢和恶性变。最有效的治疗方法是早期手术切除。2.甲状腺癌的临床特点颈部肿块是主要表现，无意中或查体中发现，单发，质硬，表面高低不平，固定或随吞咽上下移动度较小；晚期可压迫喉返神经、气管和食管，出现声音嘶哑，呼吸困难和吞咽困难；若压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征，表现为同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，眼球内陷，同侧头面部无汗等；髓样癌，可有家族史，出现顽固性腹泻、心悸、脸色潮红和血钙降低等症状。除未分化癌通常采用放射治疗外，一般应行甲状腺癌根治术，并根据病变分期决定是否清扫颈部淋巴结。第三节 甲状腺功能亢进的外科治疗和护理学习要求了解：甲亢的分类、病因和病理。熟悉：甲亢的临床表现、诊断要点和外科处理原则。掌握：甲亢病人手术前后的护理。重点和难点问题一、甲亢的临床表现与诊断要点1.高代谢状态 性情急躁、容易激动、失眠、两手震颤、怕热、多汗、食欲亢进、体重减轻、心悸、脉快有力、脉压增大、内分泌紊乱。脉率和脉压为判断病情和治疗效果的主要指标。2.突眼征 为部分原发性甲亢的典型特征。表现为双侧眼球突出，眼裂增宽，严重时上下眼睑闭合困难，突眼的严重程度和甲亢的严重程度无明显关系。3.基础代谢率增高 正常值为 10%，轻度甲亢为＋20%～＋30%，中度甲亢为＋30%～＋60%，重度甲亢为＋60%以上。4.甲状腺摄131I率升高 2小时内甲状腺摄131I量超过入体总量的25%，或在24小时内超过入体总量的50%，且吸131I高峰提前出现，都表示甲状腺功能亢进。5.血清T3和T4增高 血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2.5倍，因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。二、外科处理原则甲状腺大部切除术（切除腺体的80%～90%）目前仍是治疗中度以上甲亢的一种最常用而有效的方法。手术适应证：①中度以上的原发性甲亢。②继发性甲亢或高功能腺瘤。③伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢。④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者。⑤妊娠早、中期具有上述指证者。手术禁忌证：①青少年病人。②症状较轻者。③老年病人或有严重的器质性疾病不能耐受手术者。三、护理诊断/护理问题1.焦虑或恐惧 与甲状腺激素分泌过多、对术前准备、手术治疗和预后等缺乏了解有关。2.营养失调，低于机体需要量 与高代谢状态有关。3.潜在并发症 呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐和甲状腺危象等。四、手术前护理1.心理护理 针对病人的具体情况做好心理护理。2.饮食护理 给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食，鼓励多饮水，以满足高代谢的需要，禁用浓茶、咖啡等。3.突眼的护理 卧床时，头部垫高，以减轻眼部肿胀；眼睑闭合不全时，应戴眼罩；睡眠时用抗生素眼膏，以避免角膜干燥，预防感染。4.药物准备 是手术前降低基础代谢率，防止术后甲状腺危象的重要环节。先给硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状基本控制后，改服碘剂1～2周，再行手术。碘剂可抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，抑制甲状腺素的释放，可减少腺体血流量，使腺体充血减少，变小变硬，有利于手术治疗。因碘剂不能抑制甲状腺激素合成，一旦停服，贮存于腺滤疱内的甲状腺球蛋白即可分解，大量甲状腺素释放入血，使甲亢症状加重。因此，凡不准备手术者不给碘剂。常用的碘剂是复方碘化钾溶液（卢戈氏液），自每日3次，每次3滴开始，逐日每次增加1滴，至每日3次，每次16滴为止，以此剂量维持至手术时机成熟：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在90次/分以下，基础代谢率低于＋20%，腺体缩小变硬。碘剂可刺激口腔粘膜和胃粘膜，应在饭后给药，可将药液滴在饼干或面包片上吞服，或用冷开水稀释后服用。对于上述药物准备不能耐受或无效者，可单用或与碘剂合用普萘洛尔作术前准备。方法是：普萘洛尔20～60mg，每6小时一次，连服4～7日，术前1～2小时再服一次。5.其他准备 包括完成术前检查，皮肤准备，床头准备吸引器、无菌手套和气管切开包等。五、手术后护理1.一般护理 ①病人清醒，血压平稳后，改半卧位，有利于呼吸和痰液咳出，防止肺部并发症，也有利于切口引流。②术后1～2日，可进流质饮食，但不可过热，以免颈部血管扩张，加重切口渗血；若有呛咳，可进半固体食物。③严密观察体温、脉博、呼吸、血压和切口渗血情况，一旦发现异常，立即报告医生，并协助处理。④术后继续服用复方碘化钾液溶，每日3次，每次10滴，共1周左右，或每日3次，每次16滴，逐日每次减少1滴，至每次3滴为止。2.主要并发症的护理（1）呼吸困难和窒息：原因：①切口内出血。②喉头水肿。③气管塌陷。④痰液阻塞。⑤双侧喉返神经损伤。表现为术后48小时内，出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息。护理措施：床头常规准备气管切开包、无菌手套和吸引器等，以备急用。观察呼吸、血压、脉搏及切口渗血情况，发现呼吸困难和窒息，立即查找原因，对因处理。如切口内出血，应拆线清除血肿；粘痰阻塞，应吸痰，给予雾化吸入；喉头水肿，给予糖皮质激素；经上述处理症状无改善或考虑气管塌陷，则行气管切开。（2）喉返神经损伤：表现为声音嘶哑或失音。暂时性损伤3～6个月内可逐渐恢复，一侧永久性损伤也可由对侧代偿，6个月内发音好转。护理措施：做好解释工作；给促进神经恢复药物，针刺、理疗等；双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，应作气管切开。（3）喉上神经损伤：外支损伤，音调降低；内支损伤，进食时，特别是饮水时容易误咽发生呛咳。护理措施：协助病人取坐位进半流质饮食，一般经理疗后可自行恢复。（4）手足抽搐：术后1～3日出现症状。轻者面部、口唇、手足针刺感或麻木感；重者面肌、手足阵发性疼痛性痉挛，甚至喉及膈肌痉挛，引起窒息死亡。护理措施：限制高磷食物；轻者口服葡萄糖酸钙，较重者加服维生素D3.二氢速固醇；抽搐发作时，静注葡萄糖酸钙。（5）甲状腺危象：与术前准备不足，甲亢未能很好控制及手术应激有关。表现为术后12～36小时内，出现高热、脉细速（＞120次/分 ）、烦躁、谵妄、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。护理措施：①降温：给予物理降温、退热药物、冬眠药物等。②给氧。③补充大量葡萄糖溶液和维生素B1。④遵医嘱给药：包括卢戈氏液3～5ml口服，紧急时10%碘化钠5～10ml加入10%葡萄糖中静滴；氢化可的松200～400mg/d，分次静点；给利血平1～2mg，肌注；给苯巴比妥钠100mg或冬眠合剂II号半量，肌注，6～8小时一次；有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。第四节 颈部肿块学习要求了解：颈部肿块的分类、诊断要点和临床特点。第十五章 乳房疾病病人的护理第一节 解剖生理概要学习要求了解：乳房的解剖和生理。第二节 乳房检查学习要求熟悉：乳房检查的内容和方法。重点和难点问题一、乳房视诊阳性体征的临床意义1.乳头改变 乳头附近癌肿或慢性炎症，可将乳头牵拉向病灶侧，如乳头上方癌肿，可出现乳头抬高；乳头深部癌肿，可出现乳头内陷。2.乳头溢液或糜烂 ①血性溢液，半数以上见于乳管内乳头状瘤，其次为乳癌.②棕褐色溢液，多见于乳管阻塞的乳管内乳头状瘤。③黄色或黄绿色溢液，常见于乳房囊性增生病，偶见于乳癌。.④乳白色溢液，可见终止哺乳后。⑤浆液性无色溢液，可见于正常月经期、早期妊娠和乳房囊性增生病。⑥乳头糜烂，可见于湿疹样乳癌。凡乳头溢液或糜烂均应作细胞学检查。3.乳房皮肤 ①发红，在排除药物与热刺激后，应首先考虑化脓性炎症，如为大范围充血伴水肿应警惕炎性乳癌，慢性炎症病灶常使皮肤暗红色。②局部皮肤凹陷（又称 酒窝征 ），常提示Cooper韧带受病变累及而收缩，多见于乳癌。③ 橘皮样 改变，指淋巴管堵塞，导致淋巴水肿，使毛囊处出现很多点状凹陷，是癌细胞侵入乳房表浅淋巴管的表现。④一侧乳房表浅静脉扩张，常是晚期乳癌或肉瘤的象征。二、乳房扪诊阳性体征的临床意义1.乳房肿块 应注意其大小、硬度、外形、边界、光滑度、粘连等情况。①双侧乳房内同时或相继扪及多个结节或肿块，轻压痛，界限不清，与皮肤和深部组织无粘连，表面不平，有多数小结节，提示乳房囊性增生病。②单发肿块，圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚，质坚硬，活动度大，提示乳房纤维腺瘤。③乳晕区肿块，小，圆形，质较软，与皮肤无粘连，可推动，挤压肿块时有血性溢液，提示乳管内乳头状瘤。④单发肿块，质硬，表面不光滑，动度差，与皮肤或深部组织粘连，提示乳癌。2.腋窝淋巴结肿大 注意其位置、大小、数目、硬度和移动度。在扪及乳房肿块的同时，发现腋窝淋巴结肿大，常提示乳癌转移；同时注意锁骨下、上淋巴结有无肿大。第三节 急性乳房炎学习要求熟悉：急性乳房炎的病因、临床表现和处理原则。掌握：急性乳房炎的护理要点。重点和难点问题1.病因 ①乳汁淤积：乳头发育不良、乳管不通、乳汁过多或婴儿吸乳过少，均可引起乳汁淤积。②细菌入侵：乳头破损，细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径；婴儿含乳头睡觉或患口腔炎症，细菌直接入侵乳管也可引起感染。致病菌大多数为金黄色葡萄球菌，少数为链球菌。2.处理原则 早期停止哺乳，用吸乳器将乳汁吸净，热敷或理疗，促进局部血液循环，应用足量广谱抗生素；一旦形成脓肿，应及时切开引流；感染严重或脓肿切开后并发乳瘘者，应终止哺乳。3.急性乳房炎的预防 ①保持乳头清洁：妊娠期（尤其是初产妇）应经常用温水或70%乙醇擦洗乳头，妊娠后期每日擦洗一次，每日用手指牵拉乳头数次，使皮肤变得坚韧，以减少哺乳期发生皲裂的机会。②矫正乳头内陷：如有乳头内陷，在妊娠期应指导孕妇每日挤捏、提拉矫正。方法是：用双手拇指和食指上下左右适当按压乳晕处乳房组织，待乳头稍凸出后，用手指捏住乳头向外提拉，每日数次，多数乳头内陷可得到纠正。③指导正确哺乳：告知产妇应定时哺乳，不让婴儿含乳头睡觉；每次哺乳应让婴儿将乳汁吸净，如有淤积，可按摩或用吸乳器排尽；哺乳前后应清洗乳头。④治疗乳头破损或皲裂：乳头出现破损或皲裂时，应停止哺乳，用吸乳器将乳汁吸出哺育婴儿；局部保持清洁，涂抗生素软膏，待伤口愈合后再哺乳。⑤注意婴儿口腔卫生，及时治疗其口腔炎症。第四节 乳癌病人的护理学习要求了解：乳癌的病因、病理和诊断要点。熟悉：乳癌的处理原则。掌握：乳癌的临床表现、护理和健康教育。重点和难点问题一、临床表现1.乳房肿块 是乳癌最早出现的症状。多位于乳房外上象限，其次是乳头、乳晕和内上象限。常无意中发现，肿块无痛、单发、质硬、表面不光滑、外形不规则、与周围组织分界不清、不易被推动。2.乳房外形改变 ①酒窝征。；②橘皮样变。③乳头位置改变。④局部凸出，见于乳房较小而肿块较大的病人。3.晚期局部表现 ①癌块固定。②卫星结节：围绕原发病灶，出现多个坚硬的结节或条索。③皮肤溃疡，分泌物恶臭。4.转移表现 ①淋巴转移：常见患侧腋窝淋巴结转移，晚期可有锁骨上淋巴结转移，少数对侧腋窝可触及转移的淋巴结。②血行转移：转移至肺、骨、肝等，出现相应的症状。5.特殊类型的乳癌：较少见。①炎性乳癌：多见于妊娠期及哺乳期年轻妇女，乳房红肿、热，犹如急性炎症，整个乳房肿大发硬，无明显肿块。转移早而广，病情进展快，对侧乳房常被累及，预后极差。②乳头湿疹样乳癌：起初乳头刺痒、灼热；以后出现乳头和乳晕皮肤发红、糜烂、潮湿、结痂等慢性湿疹样改变，可见乳头内陷和破损，也可在乳晕深部扪及小肿块。淋巴转移晚，恶性程度低，预后较好。二、处理原则1.手术治疗 ①乳癌根治术，将整个患侧乳房，包括肿瘤周围至少5cm的皮肤、脂肪组织、胸大、小肌及其筋膜，连同腋窝及锁骨下所有脂肪组织及淋巴结整块切除。适用于早、中期乳癌。②扩大根治术，在乳癌根治术的基础上，同时切除第2.3.4肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动、静脉及相应淋巴结。适用于早、中期乳癌，特别是乳房内侧癌肿。③改良根治术，单纯作乳房切除，同时作腋窝淋巴结清除，保留胸肌。适用于腋窝无或仅有少数可以推动的淋巴结者。④单纯乳房切除，仅作全乳切除。适用于原位癌、微小癌及年老体弱不宜作根治术者。2.化学药物治疗 常用CMF方案，应重复使用多个疗程，持续1年。3.放射治疗 常用60Co和深部X线。手术前放疗，可提高手术切除率；手术后放疗，可提高生存率；姑息性放疗，仅适用于晚期病例。4.内分泌治疗 有去除内分泌腺治疗（如卵巢切除或卵巢X线照射）和内分泌药物治疗（如应用雌激素拮抗剂、雄性激素等）。三、护理诊断/护理问题1.恐惧或焦虑 与对癌症的恐惧、乳房缺失的忧虑有关。2.疼痛 与手术创伤、切口加压包扎过紧有关。3.自我形象紊乱 与乳腺缺失、胸部外形改变有关。4.潜在并发症 患侧上肢水肿及功能障碍、切口感染及皮瓣坏死、肺不张及肺炎。四、手术后护理要点1.体位 血压平稳后，改半卧位，有利于切口引流，预防切口感染和皮瓣坏死，也有利于深呼吸和有效咳嗽，预防肺不张和肺炎。2.饮食 术后6小时，若无麻醉反应，可给予高营养的普通饮食。3.病情观察 除常规观察生命体征外，还应观察：①切口及皮瓣情况，如发现切口渗液、积液、皮瓣漂浮或颜色异常，及时报告医生，并协助换药、抽吸积液、加压包扎等；②患侧肢体远端血液供应情况，如发现皮肤颜色发紫、温度降低、脉搏扪不清，提示腋部血管受压，应及时报告医生，并协助调整绷带的松紧度。4.引流管护理 给予妥善固定，保持负压状态，观察引流液的性状和量，一般手术后4～5日，切口无积液，皮瓣贴附牢靠即可拔除。拔管后，还应继续观察切口情况。5.观察和预防并发症（1）损伤性气胸：扩大根治术后，若出现胸闷、呼吸困难等，应听诊肺部，做胸部X线检查，以判断有无胸膜损伤引起的气胸。（2）患侧上肢水肿及功能障碍：为乳癌根治术后较常见的并发症。护理措施：抬高患侧上肢；出现患侧上肢水肿时，给予按摩、弹力绷带包扎，指导功能锻炼，避免在该侧上肢测血压和静注。术后3日内患侧上肢制动，上臂不可外展，下床活动时，应用吊带将患肢托起，以免皮瓣移位；术后3～5日，从肘部开始活动，术后1周作肩部运动，以后逐步增加活动范围，直至患侧上肢可越过头顶扪及对侧耳廓，能自行疏理头发为止。（3）肺不张和肺炎：观察体温、呼吸、咳痰情况；听诊双肺呼吸音；鼓励深呼吸和有效咳嗽，必要时给予雾化吸入；对因胸部包扎过紧而影响呼吸者，报告医生，适当放松绷带。第十六章 腹外疝病人的护理第一节 概述学习要求熟悉：腹外疝的病因、病理解剖、临床分类、诊断要点和处理原则。重点和难点问题1.腹外疝的临床分类 ①易复性疝：疝内容物在腹内压增高时进入疝囊，平卧休息或用手轻推即可纳入腹腔。②难复性疝：疝内容物不能完全回纳到腹腔。③嵌顿性疝：疝环较狭小，在腹内压突然增高时，疝内容物强行通过疝环进入疝囊，由于疝囊颈的弹性收缩使疝内容物不能回纳腹腔，称嵌顿性疝。此时，疝内容物因静脉回流受阻而淤血和水肿。④绞窄性疝：嵌顿性疝如不及时解除，疝内容物血液循环障碍加重，以至最后完全阻断，称绞窄性疝。此时，疝内容物因缺血而坏死。2.处理原则 腹外疝一般均需手术治疗。但1周岁以内的婴儿，随着生长发育，腹壁肌肉增强，有自愈可能，可暂缓手术；妊娠后期的腹外疝，在分娩后可自行消失，不必手术；对于嵌顿性疝，除非适合手法复位，否则应紧急手术；绞窄性疝，必须紧急手术，术前应积极纠正水、电解质和酸碱失衡。第二节 常见腹外疝学习要求了解：腹股沟斜疝的解剖概要和处理原则；腹股沟直疝、股疝、脐疝和切口疝。熟悉：腹股沟斜疝的临床表现。掌握：腹股沟斜疝手术前后的护理。重点和难点问题一、常见腹外疝的临床表现常见腹外疝的临床表现名称临床表现嵌顿机会腹股沟斜疝腹股沟直疝股疝脐疝切口疝多见于儿童及青壮年。疝块经腹股沟管突出，呈梨形或椭圆形，上部有蒂，可坠至阴囊或阴唇，回纳后压迫内环疝块不再突出多见于老年。疝块由直疝三角突出，呈半球形，基底较宽，不进入阴囊，回纳后压迫内环疝块仍可出现多见于中年以上经产妇。疝块经股管在腹股沟韧带下方的卵圆窝处突出，呈半球形先天性脐疝多见于婴儿；成人脐疝多见于中年肥胖的经产妇，疝块经脐环突出，呈半球形手术切口处膨隆，有肿块突出较多较少极多成人较多二、腹股沟斜疝手术前后护理1.手术前护理要点（1）术前教育：告知病人戒烟，防止受凉，多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物；巨大疝者，应劝其卧床休息，离床活动时，用手压住内环。（2）消除腹内压增高因素：如慢性咳嗽、便秘、排尿困难等。（3）术前检查：老年病人应了解心、肺、肝、肾功能以及有无糖尿病等。（4）皮肤准备：阴囊及会阴部皮肤应仔细准备，不可损伤，以防感染。（5）灌肠和排空膀胱：术前晚肥皂水灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及便秘；进入手术室前排空膀胱，以防术中误伤。（6）嵌顿疝及绞窄疝：密切观察生命体征和腹部情况，做好紧急手术准备，如禁饮食、胃肠减压、补液、给予抗生素、备血等。2.手术后护理要点（1）体位：术后当日取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节屈曲，以减轻腹壁张力和切口疼痛，第2日可改为半卧位，3～6日可离床活动；但年老体弱、复发疝、绞窄疝、巨大疝者，卧床时间可延长至术后10日。（2）饮食：疝修补手术，一般术后6～12小时可进流质，第2日进软食或普食；肠切除手术，一般需禁饮食2～3日，待肠蠕动恢复后，开始进流质饮食。（3）切口护理：注意切口有无渗血，敷料有无污染，必要时给予更换；使用 丁 字带托起或用小枕垫起阴囊，可避免阴囊内积血，减轻阴囊肿胀；指导病人咳嗽时用手按压切口，以减轻切口疼痛。（4）预防复发：预防和处理引起腹内压增高的因素，如注意保暖，防止受凉和咳嗽；及时处理术后尿潴留、排尿困难或便秘；告知病人进食有营养、富含纤维素的食物，术后3个月内避免重体力劳动。（5）观察并发症：①切口感染：注意有无发热、切口红肿、疼痛等感染征象，尤其是绞窄疝手术后。②膀胱损伤：观察有无血尿、尿外渗及感染表现。第十七章 腹部损伤病人的护理第一节 腹部闭合性损伤学习要求了解：腹部闭合性损伤的病因和处理原则。熟悉：腹部闭合性损伤的临床表现和诊断要点。掌握：腹部闭合性损伤的护理。重点和难点问题一、临床表现及诊断要点1.空腔脏器损伤 如胃肠、胆道、膀胱破裂，消化液或尿液溢入腹腔，以急性腹膜炎表现为主；伴有恶心、呕吐、呕血、便血等消化道症状；胃肠破裂可有肝浊音界缩小或消失；肠鸣音减弱或消失；严重者出现全身中毒症状，甚至感染性休克。2.实质性脏器损伤 如肝、脾、胰、肠系膜血管损伤，以内出血表现为主，腹膜炎较轻；但如肝内胆管、胰管破裂可有例外；腹部可出现移动性浊音；严重者出现失血性休克。3.化验检查 实质性脏器破裂出血时，红细胞、血红蛋白、红细胞比容下降；空腔脏器损伤时，白细胞总数及中性白细胞升高；泌尿系损伤时可见血尿；胰腺损伤时，血、尿淀粉酶升高。4.X线检查 肠胃破裂可见膈下有游离气体。5.腹腔穿刺 抽出不凝固血液，提示腹腔内出血，多系实质脏器损伤；抽出胃内容物或胆汁，多系胃、肠损伤或胆囊损伤；抽出尿液，则为膀胱损伤；如无液体抽出，并不能完全排除内脏损伤，可重复穿刺或作腹腔灌洗术。6.其他检查 B超、CT均有助于诊断，必要时可选用；腹腔镜用于早期诊断，可直接观察损伤的确切部位及损伤的程度，并可作相应的处理。二、处理原则1.单纯性腹壁损伤，同一般软组织损伤，但应密切观察病情变化。2.高度怀疑有腹内脏器损伤者，应积极准备，尽早手术。3.如已确诊空腔脏器损伤，应先纠正休克再手术；而实质性脏器破裂大出血，则应边抗休克边手术。三、护理措施1.观察期间及手术前护理（1）观察要点：①定时测定生命体征。②定时检查腹部症状和体征。③动态监测红细胞计数、血红蛋白含量和红细胞比容。④密切观察有无急性腹膜炎、休克等并发症。（2）体位：卧床休息，不要轻易搬动病人，在病情稳定后，改半坐卧位。（3）禁饮食：必要时行胃肠减压，禁饮食期间静脉输液，防止体液失衡。（4）应用抗生素：遵医嘱给予有效的广谱抗生素。（5）二项禁忌：禁忌灌肠；诊断未明确前，禁用吗啡类镇痛药物。（6）心理护理：针对病人和亲属的心理状况，采取相应的护理措施。（7）一旦具备手术指征，迅速做好术前准备。2.手术后护理（1）卧位：硬脊膜外麻醉后6小时或全麻清醒后，若血压、脉搏平稳，改半坐卧位。（2）监测生命体征：定时测定体温、脉搏、呼吸、血压；观察意识、尿量；记录出入量。（3）止痛：手术后48小时内，可给予镇静止痛剂。（4）禁饮食、胃肠减压：一般术后需禁食及胃肠减压2～3日，由静脉输液，维持水、电解质平衡和营养；待肠蠕动恢复，肛门排气后，拔除胃管，开始进流质饮食，逐渐过渡到进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的普食。（5）引流管护理：给予妥善固定，保持通畅，观察引流液的性状和量，按时换药，适时（一般术后24～48小时）协助医生拔管。（6）早期活动：鼓励早期下床活动，以减轻腹胀，促进肠蠕动，防止肠粘连。第二节 腹部开放性损伤学习要求了解：腹部开放性损伤的处理原则。熟悉：腹部开放性损伤的现场急救和护理。重点和难点问题注意以下知识点：①多由利器或火器所致。②伤口大时，可有腹腔内脏脱出。③穿透伤（如枪弹伤）其入口或出口可能不在腹部，但其弹道可穿过腹腔，造成腹腔内脏损伤。④急救时，对已脱出的内脏（如肠管及大网膜）应妥善保护，用无菌敷料或就便清洁材料覆盖，勿轻易还纳，以免污染腹腔。⑤均需急症手术治疗。⑥常规应用抗生素及TAT预防感染。⑦护理与腹部闭合性损伤基本相同。第十八章 急性腹膜炎病人的护理第一节 急性腹膜炎学习要求了解：腹膜的解剖生理；急性腹膜炎的病理、处理原则。熟悉：腹膜炎的病因、临床表现和诊断要点。掌握：腹膜炎的护理要点。重点和难点问题一、临床表现及诊断要点1.腹痛 最主要症状。呈持续性剧痛，原发灶处明显，很快波及全腹，牵动腹壁时腹痛加重。2.恶心、呕吐 开始为反射性的恶心、呕吐，呕吐胃内容物；以后因麻痹性肠梗阻而呕吐频繁，吐出胆汁，甚至粪样肠内容物。3.感染中毒 发病数小时后体温升高，年老、体弱或病情后期体温可能不升高，甚至降低；可出现口渴、出汗、脉快、呼吸急促，甚至严重脱水、代谢性酸中毒和休克等。4.腹部体征 ①腹胀，腹式呼吸减弱或消失；②腹肌紧张、压痛和反跳痛，胃肠道穿孔可出现 板状腹 ，而老人、小儿或体弱者可不典型；③肠胀气时，叩诊鼓音，胃肠道穿孔时，肝浊音界缩小或消失，腹腔渗出液较多时，可叩出移动性浊音；④肠鸣音减弱或消失。6.直肠或阴道检查 直肠前凹，触之有饱满感或波动感，伴触痛。7.实验室检查 血白细胞总数及中性粒细胞升高；水、电解质及酸碱失衡表现。8.X线检查 胃肠穿孔显示膈下游离气体；肠麻痹显示大小肠袢均胀气、肠间隙增宽；腹膜炎显示腹膜外脂肪线模糊或消失。9.穿刺检查 腹腔穿刺或已婚女性经阴道后穹窿穿刺，抽到脓液即可确诊，抽出液送细菌培养、涂片检查、作淀粉酶测定。二、护理措施手术前后护理与腹部损伤基本相同；但因腹膜炎较腹部损伤更容易并发腹腔脓肿，故应重视这种并发症的观察（参见第二节）。第二节 腹腔脓肿学习要求了解：腹腔脓肿的类型和处理原则。熟悉：腹腔脓肿的临床表现、诊断要点和护理要点。重点和难点问题1.膈下脓肿的临床特点 ①常在术后1周或急性腹膜炎恢复期出现。②全身中毒症状严重，弛张热，体温在39oC左右，伴寒战、大汗、乏力、食欲不振等。③患侧上腹部钝痛，肩部放射痛，呃逆；右季肋部水肿、压痛。④X线检查，见膈肌升高，运动减弱或消失。⑤B超是最简单可靠的诊断方法，还可在B超引导下行诊断性穿刺。⑥早期使用大剂量抗生素，脓肿形成以后，作切开引流。2.盆腔脓肿的临床特点 ①因盆腔腹膜吸收毒素能力差，全身症状较轻。②由于脓液刺激直肠和尿道，常有下腹坠胀不适、大便次数增多、里急后重和尿频、排尿困难等。③早期使用抗生素、坐浴、温热盐水灌肠、理疗等，脓肿一旦形成，可经直肠前壁或阴道后穹隆切开，置管引流。3.腹腔脓肿的护理要点 ①安置病人半卧位，有利于引流和呼吸。②静脉输液、输血浆或新鲜血，高热者采取降温措施，鼓励多饮水和高营养饮食，以改善全身中毒症状。③遵医嘱给予抗生素。④脓肿切开引流后，应妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流液的性状和量，及时更换敷料；膈下脓肿，应鼓励病人深呼吸，以促进脓液的排出和脓腔的闭合；盆腔脓肿，为控制排便，可给予用阿片类药物；引流管拔除或脱出后，行温水坐浴。⑤提供必需的生活护理。第十九章 胃十二指肠疾病病人的护理第一节 解剖生理概要学习要求了解：胃十二指肠的解剖和生理。重点和难点问题胃的血液供应、淋巴道、神经支配与临床的关系：1.胃的血管 非常丰富，有胃左、右动脉，胃网膜左、右动脉和胃短动脉供应，这些动脉的分支广泛吻合，形成网状分布，故胃极少发生缺血坏死；当溃疡蚀破血管时，出血较多。胃的静脉与同名动脉伴行，注入门静脉系统，故门静脉高压时，可出现胃底静脉曲张，甚至破裂大出血。2.胃的淋巴道 胃粘膜的淋巴液引流至胃周围淋巴结，再汇集到腹腔淋巴结，淋巴液经腹腔淋巴结入乳糜池，最后经胸导管入左颈静脉，故胃癌经淋巴途径转移时，可在左锁骨上凹触及质硬的淋巴结。胃的淋巴管间的吻合也极为丰富，胃任何一个部位的病变，最终都将累及所有淋巴结，故胃癌根治术包括清扫相应区域的淋巴结。3.胃的神经 胃的神经供应属于自主神经系统。胃的副交感（迷走）神经促进分泌及运动，交感神经的作用正相反，两种神经纤维在肌层和粘膜下层组成神经网，协调胃的分泌和运动功能。据此，切断迷走神经可使胃酸的分泌减少，治疗十二指肠溃疡；同理，迷走神经切断后，使胃动力减弱，出现胃潴留，需加作幽门引流术；而高选择性迷走神经切断，保留了胃窦部的 鸭爪 支，则无胃潴留之顾虑。第二节 胃、十二指肠溃疡的外科治疗学习要求了解：病因及病理。熟悉：临床表现与诊断要点、常见并发症及处理原则。重点和难点问题一、胃、十二指肠溃疡的并发症1.急性穿孔 多数病人穿孔前表现为溃疡症状加重。穿孔后因胃、十二指肠内容物流入腹腔，引起刀割样剧痛，以上腹为重，并很快波及全腹；伴有恶心呕吐等消化道症状；可发生休克；全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张，呈 板状腹 ；肝浊音界缩小或消失；肠鸣音消失；晚期有全身中毒症状，甚至感染性休克。X线检查膈下有游离气体；腹腔穿刺抽出白色或黄色混浊液体；白细胞升高。治疗：症状轻，一般情况好的单纯性空腹较小穿孔，可试行非手术治疗；否则行手术治疗，作穿孔修补术或胃大部切除术。2.溃疡出血 小出血仅在粪便检查时才被发现，大出血可表现为呕血和大量柏油样便，红细胞计数及血红蛋白明显下降，以致发生休克。治疗：经内科治疗可以止血，但对内科治疗无效或复发、年龄在60岁以上、多年溃疡病、曾有过出血史、出血凶猛，病情危急、同时存在其他溃疡并发症以及胃镜检查有活动性出血的病人，必须手术治疗。常用术式是胃大部切除术，对不能耐受胃大部切除术者可行胃贯穿缝扎术；十二指肠溃疡大出血可行胃贯穿缝扎＋迷走神经切断术＋幽门引流术。3.幽门梗阻 多为溃疡瘢痕收缩所致的器质性狭窄。突出症状是呕吐，常发生在晚间或下午，呕吐量大，多为不含胆汁带有酸臭味的宿食。上腹膨隆，可见胃型及蠕动波；有振水音；可有脱水，营养不良，低氯、低钾性碱中毒表现；钡餐检查示胃高度扩张，胃潴留，24小时仍有钡剂存留。治疗：纠正水、电解质及酸碱失衡和营养不良后，行胃大部切除术。4.胃溃疡恶变 多见于年龄较大的慢性溃疡病人。恶变征象为胃痛规律改变，呈持续性疼痛，服用制酸药不能缓解；体重减轻、食欲减退、有呕血或黑便；大便潜血（＋）；X线钡餐检查，溃疡直径＞1cm，周围胃壁僵硬。胃镜检查及活检找到癌细胞即可确诊。治疗：按胃癌治疗，早期可行根治术，晚期采用姑息手术或其他治疗方法。二、胃、十二指肠溃疡外科治疗适应证适应证包括：①胃、十二指肠溃疡急性穿孔。②胃、十二指肠溃疡大出血。③胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻。④胃溃疡恶变。⑤内科治疗无效的顽固性溃疡。三、外科手术方法简介1.胃大部切除术 其切除范围是胃的远侧2/3～3/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。将残留胃与十二指肠直接吻合，称毕氏Ⅰ式，多用于胃溃疡；将残留胃和上端空肠作端侧的吻合，而将十二指肠残端缝合，称毕Ⅱ式，适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。胃大部切除治愈溃疡的理论基础是：①切除了整个胃窦部粘膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；②切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少；③切除了溃疡本身及其好发部位，可使出血、穿孔、癌变和慢性胼胝性溃疡得到治疗。2.胃迷走神经切断术 包括迷走神经干切断术、选择性胃迷走神经切断术和高选择性胃迷走神经切断术三种术式。主要用于治疗十二指肠溃疡，其理论根据是切断了迷走神经，既消除了神经性胃酸分泌，又消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少了体液性胃酸分泌。第三节 胃癌学习要求了解：胃癌的病理分型、转移途径。熟悉：胃癌的临床表现、诊断要点和处理原则。难点和重点早发现、早诊断是提高胃癌疗效的关键。对下列病人应保持高度警惕，作X线钡餐、纤维胃镜或胃液细胞学检查，必要时定期复查。①40岁以上，以往无胃病史而近期出现上腹部不适者。②长期溃疡病史，而近期疼痛规律出现变化者。③患有胃酸缺乏、胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎者。④胃液中胃酸缺乏或减少，大便隐血持续阳性者。第四节 胃十二指肠疾病手术治疗病人的护理学习要求熟悉：胃十二指肠疾病病人手术前后的护理评估和护理问题。掌握：胃十二指肠疾病病人手术前后的护理措施。重点和难点问题一、护理诊断/护理问题1.焦虑或恐惧 与担忧手术风险及预后有关。2.体液不足 与溃疡病穿孔后腹膜渗出、胃十二指肠出血、幽门梗阻后呕吐等有关。3.营养失调，低于机体需要量 与食欲减退、消耗增加、呕吐丢失等有关。4.潜在并发症 吻合口出血，十二指肠残端破裂，吻合口梗阻，输入、输出段肠袢梗阻，倾倒综合征及低血糖综合征。二、手术前护理1.心理护理 针对病人情况，采取相应的护理措施。2.择期手术病人的护理 ①告知病人宜少量多餐，进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化及无刺激性的食物。②拟行迷走神经切断术的病人，术前应作基础胃酸分泌量和最大胃酸分泌量测定。③营养不良者，应输全血、血浆、清蛋白等改善营养状况。④幽门梗阻者，应纠正水、电解质及酸碱失衡，必要时术前2～3日每晚用盐水洗胃。⑤术前按常规禁饮食、插胃管、术前晚肥皂水灌肠一次。3.急症手术病人的护理 ①急性穿孔者，取半卧位；禁饮食；胃肠减压；输液；应用抗生素；密切观察腹部情况及全身中毒症状。②急性大出血者，取平卧位；禁饮食；置胃管，胃管内可注入冷去甲肾上腺素盐水；静点西咪替丁；快速输液、急查血型、配血、输血抗休克；密切观察生命体征、意识、尿量及末稍循环情况。三、手术后并发症及护理1.胃大部切除术后并发症及护理（1）吻合口出血：观察生命体征及胃肠减压引出液的性状和量。手术后有少量暗红或咖啡色胃液引出，属正常现象，一般24小时内自行停止。若术后短期（24～48小时）内胃管引出大量鲜血，甚至呕血或黑便，应考虑吻合口出血。一般施行内科疗法，绝大多数有效，如无效，则手术治疗。（2）十二指肠残端破裂：多发生在手术后4～6日。表现为右上腹突发剧烈疼痛和腹膜刺激征，需立即手术治疗，行十二指肠残端造口引流术，另外，放置残端周围烟卷引流。术后做好营养支持及造口周围皮肤护理。（3）吻合口梗阻：分机械性梗阻和胃排空障碍两种。表现为进食后呕吐、呕吐物不含胆汁。经禁食、胃肠减压、补液等措施，多可缓解；胃吻合口排空障碍，切忌再次手术。（4）输入段肠袢梗阻：①急性完全性梗阻：为闭袢性肠梗阻，易发生肠绞窄，病情极重。表现为突发剧烈腹痛，呕吐频繁，量少，不含胆汁，上腹偏右有压痛及包块，随后可出现烦燥、脉速和血压下降，应及早手术治疗。②不完全性梗阻：食后30分钟内即发生呕吐，呕吐物主要为胆汁，多数采用非手术疗法，少数需再次手术。（5）输出段肠袢梗阻：表现为上腹饱胀、呕吐食物和胆汁、不能进食，先非手术治疗，无效再手术治疗。钡餐检查，可明确梗阻的部位。（6）倾倒综合征与低血糖综合征：倾倒综合征，表现为进甜流质饮食后10～20分钟，出现剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐甚至虚脱，常伴有肠鸣及腹泻，餐后平卧10多分钟，症状可缓解。告知病人应少量多餐，避免进甜的过热流质，进餐后平卧10～20分钟。多数半年～1年自愈。低血糖综合征：多发生在进食后2～4小时，表现为心慌、乏力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱。告知病人出现症状时，进少量软食，尤其是糖类，即可缓解，少食多餐可减少发生。2.迷走神经切断术后并发症及护理（1）吞咽困难：常在手术后早期开始进固体食物时出现。告知病人大多于术后1～4个月自行缓解。（2）胃潴留：多在术后3～4日，拔除胃管后出现症状。一般在术后10～14之内逐渐自行消失。出现症状后，应禁食、持续胃肠减压、输液、温热高渗盐水洗胃，也可用新斯的明促进胃蠕动。（3）胃小弯坏死穿孔：表现为急性腹膜炎症状，积极术前准备，立即手术修补。（4）腹泻：应调节饮食或服用助消化药及收敛剂，告知病人多数于术后数月内自愈。第二十章 小肠疾病病人的护理第一节 解剖生理概要学习要求了解：小肠的解剖和生理。重点和难点问题小肠的解剖生理与临床的关系：1.成人小肠全长约3～5米，切除50%，可无明显临床症状；但若残留小肠不足1米，则可有不同程度的消化、吸收功能不良等短肠综合征表现。2.空肠和回肠血液供应来自从腹主动脉分出的肠系膜上动脉，该动脉又继续分支，各支相互吻合形成动脉弓，最后分出直支到达肠壁。近端小肠仅有初级动脉弓，越向远端则可有二级和三级弓，故手术中可通过对动脉弓的观察来判断空肠和回肠。3.小肠淋巴管起源于小肠绒毛中央的乳糜管，淋巴液汇集于肠系膜根部淋巴结，再继续向上引流，直至乳糜池。若手术中伤及乳糜池，可导致乳糜腹。4.小肠的神经包括交感神经和副交感神经两种，前者兴奋使小肠蠕动抑制，后者兴奋使小肠蠕动增强，故任何抑制肠副交感神经的因素，均可导致肠蠕动减弱，甚至引起肠麻痹。5.小肠主管消化食物与吸收营养，故小肠疾病（如肠梗阻或肠瘘）可引起严重的水、电解质失衡和营养障碍。第二节 肠梗阻学习要求了解：肠梗阻的病因与分类、病理和病理生理。熟悉：肠梗阻的临床表现、诊断要点、处理原则、护理评估和护理问题。掌握：肠梗阻的护理措施。重点和难点问题一、肠梗阻的基本原因与分类1.机械性肠梗阻 是指由于各种原因引起的肠腔狭窄或阻塞，使肠内容物通过障碍者，如肠腔堵塞、肠管受压和肠壁病变等。2.动力性肠梗阻 是指由于神经反射或毒素刺激造成的肠壁肌肉运动紊乱，蠕动丧失或肠管痉挛，使肠内容物不能正常运行，而无器质性肠腔狭窄者，包括肠麻痹和肠痉挛。3.血运性肠梗阻 较少见。是指由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血液循环障碍，继而发生肠麻痹，使肠内容物通过障碍者。二、临床表现及诊断要点1.症状 ①腹痛：机械性肠梗阻为阵发性绞痛；绞窄性肠梗阻为剧烈的持续性腹痛，阵发性加重；麻痹性肠梗阻为全腹胀痛。②呕吐：高位肠梗阻呕吐早而频繁，主要为胃内容物；低位肠梗阻呕吐出现较晚，呕吐物呈粪样，若吐出蛔虫，多为蛔虫团引起的肠梗阻；麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性；绞窄性肠梗阻呕吐物为血性或棕褐色液体。③腹胀：高位肠梗阻腹胀轻；低位肠梗阻腹胀明显；闭袢性肠梗阻腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻表现为均匀性全腹胀。④停止排便排气：完全性肠梗阻，多不再排气、排便，但高位肠梗阻早期例外；不完性肠梗阻可有多次少量排气、排便；绞窄性肠梗阻，可排带粘液样血便。2.腹部体征 ①视诊：机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波；肠扭转时腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。②触诊：单纯性肠梗阻腹壁软轻度压痛；绞窄性肠梗阻出现腹膜刺激征，有压痛性包块（受绞窄的肠袢）；蛔虫性肠梗阻常在腹中部触及条索状团块。③叩诊：麻痹性肠梗阻全腹叩鼓音；绞窄性肠梗阻腹腔有渗液时，移动性浊音（＋）。④听诊：机械性肠梗阻肠鸣音亢进，有气过水音或金属音；麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。3.化验检查 ①血红蛋白、红细胞比容、尿比重均升高，提示脱水，血液浓缩。②白细胞计数和中性粒细胞升高，提示为绞窄性肠梗阻。③血气分析、血清电解质、血尿素氮及肌酐检查出现异常结果，提示存在电解质、酸碱失衡或肾功能障碍。④呕吐物和粪便检查有大量红细胞或潜血试验阳性，提示肠管有血运障碍。4.X线检查 腹部立位透视或摄片，可见胀气肠袢及多个液平面；空肠梗阻时，空肠粘膜环状皱壁可显示 鱼肋骨刺 状改变。三、护理诊断/护理问题1.体液不足 与大量呕吐、肠腔内积液有关。2.腹痛 与肠蠕动增强、肠缺血或缺氧有关。3.潜在并发症 腹腔感染、肠瘘、再次梗阻。四、护理措施1.非手术治疗及手术前护理（1）饮食：禁饮食，如梗阻解除，症状消失，12小时以后可开始进流质饮食，但忌甜食、牛奶；24小时以后可进半流质饮食；3日以后改普食。（2）胃肠减压：保持通畅，观察引流液的性状及量。（3）纠正水、电解质及酸碱失衡：拟出定性、定量及定时的输液计划；输液中应严密观察病情变化、准确记录出入量、测定有关的血生化指标，以使补液治疗更准确有效。（4）防治感染和毒血症：不管哪种类型的肠梗阻，梗阻近端的肠腔内均有细菌繁殖并产生毒素，故应常规使用抗生素。（5）解痉和镇痛：在确定无绞窄后，可用解痉药物如阿托品，但禁止随意使用吗啡类镇痛剂。（6）观察病情变化：出现以下情况应警惕绞窄性肠梗阻：①腹痛发作急骤，为持续性剧痛，或持续性疼痛阵发性加重；或剧痛伴腰背痛；②呕吐出现早、频繁，呕吐物或胃肠减压液均为血性；③腹胀不对称，腹部有局限性隆起，或触痛性肿块；④肛门排出血性物；⑤出现腹膜刺激征，肠鸣音由亢进转为减弱或消失；⑥早期出现休克，抗休克治疗无效，体温升高；⑦腹腔穿刺抽出血性液；白细胞升高；X线检查可见孤立、突出胀大的肠袢，位置固定不变，或有假肿瘤状阴影或肠间隙增宽。（7）非手术治疗无效及绞窄性肠梗阻者，做好手术治疗准备。2.手术后护理 与闭合性腹部损伤、急性腹膜炎病人的护理基本相同；但应注意术后并发症的观察及护理：①肠梗阻：一旦发现，及时处理，一般非手术治疗即可缓解。②腹腔内感染及肠瘘：肠瘘常发生在手术后1周左右。表现为腹痛、持续发热、白细胞增高、切口红肿、流出液体有粪臭味等，应积极处理。第三节 肠瘘学习要求了解：肠瘘的病因及分类、病理生理和处理原则。熟悉：肠瘘的临床表现、诊断要点及护理。重点和难点问题一、护理诊断/护理问题1.营养失调，低于机体需要量 与高消耗、肠瘘丧失导致的负氮平衡和维生素缺乏有关。2.体液不足 与肠瘘使大量肠液丧失有关。3.潜在并发症 瘘口周围皮肤感染、腹腔脓肿、肺炎、脓毒败血症。二、非手术治疗的护理1.充分引流 早期采用低半卧位，瘘口内放置双套管和滴水管，采用持续负压吸引的方法充分引流，以减少肠液对瘘口周围皮肤的腐蚀，促进瘘口自愈或达到稳定状态。2.堵瘘的护理 ①外堵瘘，是以医用粘合胶，盲端橡胶管、塑料管、水压等将瘘管堵塞，促使其自行愈合的方法。护理要点：经常检查瘘管处有无肠液外漏；局部有无红肿、疼痛或伴体温升高；有肠液外溢时，应更换敷料，局部涂抹氧化锌软膏，并报告医生调整外堵方法。②内堵瘘，是将乳胶片或硅胶片置于肠腔内堵住瘘口，使肠液不再外溢以缩小瘘口的方法。护理要点：除观察有无肠液外漏、局部感染外，还应注意有无堵片位置不当造成的肠梗阻症状。3.瘘口周围皮肤的护理 保持局部皮肤的清洁、干燥，做好瘘口管理，不使肠液外溢；若有肠液外溢，应随时清除，必要时敞开瘘口，周围皮肤涂擦氧化锌软膏，防止消化液的腐蚀。第二十一章 阑尾炎病人的护理第一节 解剖生理概要学习要求熟悉：阑尾的解剖生理。重点和难点问题阑尾的解剖与临床的关系：1.阑尾的位置 一般位于麦氏点（右髂前上棘至脐连线的中外1/3处），故右下腹固定压痛点是阑尾炎的重要客观体征；麦氏点为阑尾手术切口的标记点。2.阑尾的血液供应 阑尾动脉系回结肠动脉的分支，是一种无侧支的终末动脉，当血运发生障碍时，易致阑尾坏死；阑尾的静脉与动脉伴行，最终回流入门静脉，当阑尾发炎时，菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。3.阑尾的神经 由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其传入的脊髓节段在第10.11胸节，故急性阑尾炎初期常表现为脐周牵涉痛，属内脏性疼痛。4阑尾的淋巴 阑尾的粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织，呈纵行分布，这是阑尾感染常沿粘膜下扩散的原因。近年证明阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟 ，具有一定的免疫功能，故对附加阑尾切除，临床上有不同看法。第二节 急性阑尾炎学习要求了解：急性阑尾炎的病因和处理原则。熟悉：急性阑尾炎的病理、临床表现及诊断要点。掌握：急性阑尾炎的护理要点。重点和难点问题一、临床表现及诊断要点1.症状 ①腹痛：是主要症状，大多数为转移性右下腹痛。②胃肠道症状：恶心、呕吐；盆位阑尾炎时排便次数增多；并发腹膜炎，肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐。③全身症状：体温在38℃左右；若阑尾穿孔，体温可明显升高；若并发门静脉炎，可有寒战、高热和黄疸。2.体征 右下腹压痛是主要体征，通常在麦氏点；右下腹有固定压疼是早期阑尾炎的重要依据。腹肌紧张见于化脓性阑尾炎，当阑尾坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张明显；但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时可有例外。3.辅助检查 ①腰大肌试验阳性：提示盲肠后位阑尾炎。②结肠充气试验阳性：表示阑尾已经有炎症。③闭孔内肌试验阳性：提示盆腔阑尾炎的可能。④直肠指检：直肠右前方触痛，提示阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔；如触及痛性肿块，提示盆腔脓肿。二、护理要点化脓性、坏疽性阑尾炎必须手术治疗，与急性腹膜炎病人的护理相同；对非手术治疗的病人，则应告知阑尾炎有可能复发，若再出现类似情况，及时就诊。第三节 其他类型阑尾炎学习要求熟悉：小儿急性阑尾炎、妊娠期急性阑尾炎、老年人急性阑尾炎、慢性阑尾炎的临床特点和处理原则。重点和难点问题1.小儿急性阑尾炎的临床特点 ①病情发展快，全身中毒表现重。②腹痛部位及性质说不清，就诊时常已并发腹膜炎。③腹壁肌肉薄弱，使腹肌紧张不典型。④阑尾动脉细小，穿孔率高，又因大网膜发育不全，炎症不易局限，常导致弥漫性腹膜炎。处理原则：及早手术为宜。2.妊娠期急性阑尾炎的临床特点 ①腹痛和压痛不明显，且位置偏高。②阑尾穿孔不易局限，而易向上扩散。③腹腔炎症刺激子宫，易引起流产和早产。处理原则：及时手术治疗。围手术期加用黄体酮；术中尽可能不放置腹腔引流管。3.老年人急性阑尾炎的临床特点 ①因腹肌萎缩，使体征不典型。②临床表现和病理变化不一致，很易延误诊治，穿孔率及并发症率高。③常伴发心血管病、糖尿病，使病情更复杂、严重。处理原则：一旦确诊及时手术，同时治疗老年疾病，加强术后护理，防止发生并发症。4.慢性阑尾炎的临床特点 ①有急性阑尾炎发作病史。②右下腹经常轻度疼痛或隐痛，剧烈活动或饮食不节，可引起急性发作。③右下腹经常有局限性压痛，位置较固定。④X线检查阑尾不显影或形态异常。处理原则：阑尾切除术。第二十二章 大肠、肛管疾病病人的护理第一节 解剖生理概要学习要求熟悉：解剖和生理。重点和难点问题齿状线是直肠与肛管的交界线，是重要的解剖学标志，直肠与肛管在解剖上的区别有重要的临床意义（见表22-1）。见表22-1 齿状线上、下的解剖与临床齿状线以上（直肠）齿状线以下（肛管）覆盖动脉供应静脉回流神经支配淋巴回流粘膜直肠上、下动脉直肠上静脉丛，回流到门静脉，迂曲扩张形成内痔，门静脉高压时可出现内痔受自主神经支配，无疼痛感，故内痔无痛，可行注射治疗腹主动脉周围或髂内淋巴结，直肠癌时可有该组淋巴结转移皮肤肛门动脉直肠下静脉丛，回流至下腔静脉，迂曲扩张形成外痔受脊神经支配，疼痛敏感，故外痔血栓形成时，疼痛难忍腹股沟淋巴结或髂外淋巴结，肛管癌时可有该组淋巴结转移第二节 直肠、肛管良性疾病学习要求了解：常见肛管直肠良性疾病的病因和病理。熟悉：常见肛管直肠良性疾病的临床表现与处理原则。掌握：肛瘘、肛裂与痔的护理要点。重点和难点问题1.直肠肛管周围脓肿 由会阴部疖肿、肛窦炎或肛腺感染引起。可发生在肛门周围、坐骨直肠窝及骨盆直肠窝。临床表现、处理原则及护理，基本与软组织感染相同，但应注意：鼓励病人多饮水，给缓泻剂防止便秘；卧床休息，必要时给镇静止痛剂；指导病人坐浴。2.肛瘘 绝大多数肛瘘是由肛管直肠周围脓肿自行溃破或切开引流以后引起。主要表现是肛周有瘘口反复流脓，脓液刺激肛周皮肤，有瘙痒感；瘘口呈乳头状隆起，瘘管内肉芽组织增生，用手挤压时，有少量脓液流出；直肠指诊时可触及一较硬条索状的瘘管。治疗及护理：可手术切除、切开或挂线疗法；术后 2～3日内进半流质少渣饮食，口服阿片酊控制排便，3日后口服液体石蜡，以软化粪便防止便秘；术后第2日开始更换敷料，换药前及排便后均应坐浴；如有肛门失禁，指导病人保持局部清洁，涂氧化锌软膏。3.肛裂 ①肛裂是指肛管皮肤全层裂开，形成溃疡。②排便时和排便后肛门剧烈疼痛是主要症状，大便干硬时，粪便表面或便纸上有鲜血，或便时滴血。③治疗：口服缓泻剂或液体石蜡，以保持大便通畅。用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，可改善局部血液循环，促进炎症吸收；缓解肛门括约肌痉挛，减轻疼痛；清洁肛门直肠分泌物，保持局部清洁，促进裂口愈合。扩肛，可缓解括约肌痉挛，减轻疼痛，促进肛裂愈合。对于经久不愈者，行肛裂切除术；护理基本与肛瘘相同。4.痔 痔是直肠下端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛扩大和曲张所形成的静脉团。是成人常见病。①内痔：排便时出血是最常见的症状，为间歇性便后无痛性鲜血；有痔块脱出，初始时可自行回纳，严重时必须用手推回肛门内，否则有嵌顿的可能。②外痔：平时无症状，当有血栓形成时，可出现剧烈疼痛及局部青紫肿块。③混合痔，兼有内痔和外痔两者的症状。5.痔一般治疗及护理 保持大便通畅，必要时用缓泻剂；忌酒及辛辣食物；坐浴；痔疮栓塞肛；内痔脱出水肿，用50%硫酸镁湿热敷；内痔出血，可行注射及冷冻疗法。6.痔手术治疗及护理 当出血严重、血栓形成、痔块脱出及嵌顿，非手术治疗无效时，可手术治疗。①术前准备：严重贫血者，给予输血；坐浴，每日2次；术前3日半流质少渣饮食，并口服缓泻剂及肠道杀菌剂，术前1日进流质饮食，手术当日禁食，术前晚清洁灌肠；做好皮肤准备。②术后护理：饮食、坐浴、换药等同于肛裂；术后12小时内，观察有无出血征象，必要时准备好消毒凡士林纱布，填塞肛门压迫止血；术后24小时内，观察有无尿潴留，必要时给予处理；注意有无肛门狭窄症状，必要时给予扩肛。第三节 结肠、直肠癌学习要求了解：结肠、直肠癌的病因、病理及处理原则。熟悉：结肠、直肠癌的诊断要点。掌握：结肠、直肠癌的护理。重点和难点问题一、结肠、直肠癌的诊断要点1.结肠、直肠癌可疑症状 凡中年以上出现以下情况，应高度警惕，并做进一步检查：①近期内出现排便习惯改变，如腹泻、便秘或腹泻便秘交替出现。②持续性腹部不适、隐痛或腹胀。③粪便带脓血或粘液。④原因不明的贫血、乏力或体重减轻。⑤腹部扪及肿块。2.检查方法 ①直肠指诊：是诊断直肠癌最主要的方法，约70%的直肠癌指肠指诊可触及肿瘤。②内镜检查：是诊断结肠癌及高位直肠癌最有效最可靠的方法，可以发现早期病变。③X线钡灌肠或气钡双重对比造影：可了解病变的范围及结肠其他部位有无异常。④B超、CT检查：可了解腹部肿块、肿大淋巴结及肝内有无转移。⑤血清癌胚抗原测定：对评估预后、疗效、复发有一定的帮助。⑥其它检查：如阴道双合诊、膀胱镜检查等，也可帮助诊断。二、护理诊断/护理问题1.焦虑、恐惧 与害怕癌症诊断、担心可能作结肠造瘘等有关。2.知识缺乏 缺乏直肠癌早期症状、诊断检查、治疗方法等方面的知识。3.自我形象紊乱 与结肠造瘘引起的心理和行为上的不正常有关。4.社交障碍 与害怕亲属和朋友对结肠造瘘产生反感有关。5.腹泻 与结肠切除或肛门失去括约作用有关。三、护理措施1.手术前肠道准备方法 ①传统方法：术前3日进少渣半流质，术前2日进流质。术前3日给番泻叶代茶饮或硫酸镁15g口服，给肠道杀菌剂（如卡那霉素1g，每日2次）及甲硝唑 （0.4g，每日4次），给维生素K1，10mg，每日1次。术前2日晚及术前1日晚用1%的肥皂水清洁灌肠。②甘露醇法：术前1日午餐后在0.5～2小时内口服10%甘露醇1000～2000ml，可产生有效腹泻，清洁肠道作用较快，不需要服泻剂或灌肠。肠道准备的注意事项：①甘露醇法对年老、体弱、心、肾功能不全者禁用。②有肠梗阻症状时，肠道准备时间需延长。③直肠癌手术前，应选择粗细合适的肛管，轻柔插管，低压灌肠。2.结肠造口术后病人的护理（1）饮食护理：手术后应禁饮食，静脉输液；待2～3日造瘘口开放后，开始进流质，以后改高热量、高蛋白、高维生素、易消化的少渣饮食；避免摄入产气性食物及能引起腹泻或便秘的食物。（2）造口周围皮肤的护理：造口开放前，及时更换渗湿的外层敷料（外置造口肠管术中已用凡士林纱条裹覆），防止渗液浸渍皮肤；造口开放后，宜取左侧卧位，及时清除流出的粪液，保持局部皮肤清洁、干燥，防止粪液污染；更换造口袋时，应先用中性肥皂棉球擦拭造口周围皮肤，涂抹氧化锌软膏，再佩戴清洁造口袋。（3）造口并发症的观察及处理：①造口局部异常：观察肠粘膜有无变色（提示血供不良）或水肿；造口有无出血、感染、回缩或狭窄；②肠梗阻：观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便等症状；③便秘：进食后3～4日未排便，或因粪块堵塞而发生便秘，可经造口插入导尿管（深度不超过10cm，），用液体石蜡或肥皂水作低压灌肠；为防止便秘，鼓励病人多吃新鲜蔬菜、水果，适当增加运动量。（4）对病人进行自我照顾教育：教给病人人工肛袋的佩戴及清洁消毒方法，造口周围皮肤的护理方法。指导病人调节饮食，目的是防止产气、腹泻及便秘。如摄入产气少、易消化、少渣食品；避免吞咽过快及饮用碳酸饮料；忌生冷、辛辣刺激性食物；饮食必须清洁卫生，无致腹泻性或便秘性。教给病人处理腹泻和便秘，腹泻时可使用收敛性药物，便秘时可自行扩肛或灌肠。告知病人和亲属从需要支持 自我照顾 适应排便方式，需要经历一定的时间，在适应新的排便方式后，可恢复日常生活、运动、旅行和社交活动。第二十三章 肝疾病和门静脉高压症病人的护理第一节 解剖生理概要学习要求了解：肝脏的解剖特点。熟悉：肝脏的生理功能。第二节 肝脓肿学习要求了解：阿米巴肝脓肿。熟悉：细菌性肝脓肿；肝脓肿病人的护理。重点和难点问题一、细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别鉴别内容细菌性肝脓肿阿米巴肝脓肿病史症状血液检查粪检脓液B超治疗继发于胆道或其他部位感染起病急，症状明显，寒战、高热WBC及中性粒细胞明显升高血液细菌培养可阳性无特殊发现黄色脓肿较小、多为多发有效抗生素继发于肠道阿米巴痢疾起病慢，不典型，有时发热、出汗嗜酸性粒细胞明显升高血清学检测阿米巴抗体阳性阿米巴滋养体阳性咖啡色或棕褐色脓肿较大、多为单发氯喹、甲硝唑、土根碱二、肝脓肿病人的护理措施1.饮食 高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂、易消化饮食。2.观察病情 观察意识、腹痛、生命体征等，以早发现膈下脓肿、急性化脓性胆管炎、败血症、感染性休克等并发症。3.症状护理 ①高热者，应保持室内空气新鲜，温湿度适宜；多汗时勤更换内衣，鼓励多饮水；采取适当的降温措施，并监测生命体征，观察降温效果；必要时给氧。②疼痛者，遵医嘱给予镇痛剂。4.遵医嘱用药 细菌性肝脓肿给予有效抗生素，阿米巴肝脓肿给予氯喹、甲硝唑和吐根碱等，并注意观察和协助处理药物的副作用。5.引流护理 ①取半卧位，使膈肌降低，有利于呼吸，促进引流。②妥善固定引流管，防脱落、扭曲，每日用生理盐水冲洗脓腔。③观察并记录引流量，保持引流装置无菌，每日更换引流袋。④引流量少于10ml/24h或脓腔容量少于15ml即可拔除引流管，改用凡士林纱条引流至脓腔闭合。第三节 肝癌学习要求了解：原发性肝癌的病因、病理；继发性肝癌。熟悉：原发性肝癌的临床表现、诊断要点、处理原则及护理。重点和难点问题一、原发性肝癌的诊断 原发性肝癌早期症状多不明显，且缺乏典型性，出现症状后就诊多已属晚期，因此，对可疑的病人应进行下列检查，以明确诊断。①甲胎蛋白（AFP）的测定，是目前公认的简便而确诊率高的原发性肝癌定性诊断方法。如AFP持续阳性或定量＞500 g/L，同时排除妊娠、活动性肝炎、胚胎性肿瘤等，应考虑为肝细胞癌。②B超、CT、选择性腹腔动脉和肝动脉造影检查，对肿瘤的分辨率依次增高，可为肝癌的定位诊断提供依据。③肝穿刺针吸细胞学检查、组织切片检查，可作出病理诊断。二、肝癌病人的护理措施1.手术前 ①做好心理护理。②指导病人进食，给予营养支持，以改善肝功能、凝血机制和营养状况；指导病人休息，以减少体力消耗。③疼痛者，安置合适卧位，遵医嘱给予止痛剂。④维持水、电解质平衡。2.手术后 ①体位：术后第1日取平卧位，第2日可取半坐卧位，避免剧烈咳嗽和过早活动，以防肝断面出血。②给氧：半肝以上切除者，需间断给氧3～4日。③营养：输液、输血、给多种维生素及改善肝功能药物；给予适量蛋白、高热量、高维生素饮食。④引流管护理：保持引流通畅，并观察、记录引流液的性状和量。⑤疼痛护理：遵医嘱给予镇痛剂，指导病人咳嗽时，用手捂住切口。⑥防治感染：遵医嘱给抗生素。3.肝动脉插管化疗病人的护理 ①注药时应严格遵守无菌原则，保持导管的无菌状态。②注药后用肝素溶液（50U/ml）2～3ml冲洗导管，防止血液凝固堵塞导管。③有条件时，利用微量注射泵持续滴注抗癌药物。④观察化疗反应，若症状严重，应报告医生，遵医嘱减少药量、延长用药时间或暂停治疗；观察有无因胃、胆、胰、脾等动栓塞而引发并发症。⑤拔管后局部压迫15分钟，嘱病人卧床24小时，避免能使腹内压增高的动作。第四节 门静脉高压症学习要求了解：门静脉系统的解剖生理概要；门静脉高压症的病因、病理。熟悉：门静脉高压症的诊断要点及处理原则。掌握：门静脉高压症的临床表现及护理。重点和难点问题一、门静脉系统的解剖生理与临床的关系门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，为肝脏的主要供血来源，占肝总血量的70%～70%，因其含氧量高，故对肝脏的供氧几乎和肝动脉相等，因此，门静脉分流术后，可影响肝脏的供氧，加重肝功能损害，出现肝性脑病。门脉系统内没有控制血流方向的瓣膜，其两端都是毛细血管网，一端是胃、肠、脾、胰的血管网，另一端则是肝窦。它与腔静脉有4个主要交通支：①胃底、食管下段交通支：门静脉高压可致胃底、食管下段静脉曲张，甚至破裂出血。②直肠下端交通支：部分门静脉高压病人可发生痔疮。③前腹壁交通支：脐周可见放射排列的曲张静脉。④腹膜后交通支：在手术过程中如有伤及，可引起大出血。二、临床表现及诊断要点1.脾大、脾功能亢进 早期质软，可活动，到晚期则质硬与周围组织粘连，巨脾多见于晚期血吸虫病肝硬变病人。脾亢病人表现为贫血、出血倾向，血常规显示全血细胞减少。2.呕血、黑便 食管、胃底曲张静脉破裂出血，是门静脉高压症最凶险的并发症，一次出血量较大，且难自止，极易引起休克，也易诱发肝性脑病。3.腹水 表示肝功能严重受损，多见于肝内型门静脉高压症。4.其它 黄疸、消化道症状、消瘦；另有蜘蛛痣、女性月经失调等内分泌紊乱表现。5.辅助检查 血象和肝功能检查，可了解脾功能亢进和肝功能损害的程度；食管吞钡X线检查和食管镜检查，可了解食管静脉和胃底静脉曲张情况；B超检查，可对肝、脾、腹水、门静脉直径及血流方向等作出判断。三、处理原则外科治疗的主要目的是制止急性食管、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，解除或改善脾大、脾功能亢进。1.非手术治疗 对肝硬化或肝功能明显损害的病人并发食管胃底静脉曲张破裂大出血时，应采用非手术治疗。基本措施包括：①卧床休息、禁食、给氧、保持呼吸道通畅及防止血液误吸；②扩充血容量；③应用止血和保肝药物；④使用双气囊三腔管压迫止血；⑤注射硬化剂。2.手术治疗 适应证为食管胃底静脉曲张破裂大出血，但无黄疸或明显腹水；脾大、脾功能亢进；肝硬化顽固性腹水。（1）分流术 选择门静脉和腔静脉的主要血管将其吻合，使压力较高的门静脉系统的血流分流到腔静脉系统内，从而降低门静脉压力，间接制止出血。分流术后，门静脉向肝的血供减少，加重肝功能损害，又因从肠道吸收来的氨部分或全部未经肝脏处理，直接进入体循环，易致肝性脑病，故仅适用于无活动性肝病变及肝功能代偿良好者。（2）断流术 以阻断门、奇静脉间的反常血流来达到制止出血目的。术中切除脾脏，同时行贲门周围血管离断，即在不影响门静脉向肝供血的情况下，较好地制止出血，消除脾功能亢进，临床较常用。（3）脾切除术 主要用于脾功能亢进的病人。（4）腹腔 颈静脉转流术 用于肝硬变所致的顽固性腹水。四、护理诊断/护理问题1.体液不足 与胃底食管下端曲张静脉破裂出血有关。2.体液过多 与肝功能障碍导致的清蛋白合成减少、抗利尿激素和醛固酮灭活减少有关。3.活动无耐力 与脾功能亢进导致的贫血有关。4.潜在并发症 肝性脑病。五、手术治疗病人的护理措施1.手术前（1）保证充分休息 以减轻肝脏代谢负担，提高对手术的耐受能力。（2）增进营养及保肝 ①给低脂、高热量、高维生素、易消化饮食，根据肝功能决定饮食中蛋白质的含量；②营养不良、低蛋白血症者，给清蛋白、血浆、支链氨基酸等；④贫血、凝血机制障碍者，输全血、用维生素K；③给保肝药物和多种维生素，避免使用对肝脏有损害的药物。（3）预防出血 消除任何能增加腹内压的因素（如咳嗽、便秘）；避免进食干硬或刺激性食物，饮食不宜过热；药片应研磨后服用；术前一般不插胃管，如必须，应充分涂以石蜡油，轻巧地插入。（4）预防感染 预防性使用抗生素2日。（5）分流术前 除上述准备外，尚需在术前2～3日服用肠道不吸收的抗生素及甲硝唑，以抑制肠道细菌，减少氨的产生，防止术后肝性脑病；术前1日晚清洁灌肠，以避免术后肠胀气压迫血管吻合口；脾 肾静脉分流术前，还应检查肾功能。2.手术后 除腹部外科手术后一般护理外，应重点注意：（1）分流术后，观察有无吻合口出血、肝性脑病等并发症；平卧48小时，翻身动作应轻缓，保持大小便通畅，1周后方可下床活动，以防止血管吻合口破裂。（2）脾切除术后，2周内定期检查血小板，当血小板＞600 109/L，应给予抗凝治疗，以防止静脉血栓形成；观察体温，有时可出现发热，且持续时间较长，应查排原因。（3）膈下引流管必须接负压吸引，保持通畅，观察引流液的性状和量。（4）在肠蠕动恢复后，可进流质饮食，以后过渡到普食；分流术后应限制蛋白质饮食。（5）继续手术前的保肝和预防感染措施。第二十四章 胆道疾病病人的护理第一节 解剖生理概要学习要求了解：胆道的解剖及生理功能。重点和难点问题胆道的解剖与临床的关系：1.胆道系统 呈树杈状，起自肝内毛细胆管 肝段胆管 肝叶胆管 肝内左右胆管 肝外左右胆管 肝总管＋胆囊管 胆总管 十二指肠。因此，急性梗阻性化脓性胆管炎时，可导致肝内毛细胆管的坏死、出血，甚至肝细胞坏死，细菌和毒素入血，出现中毒性休克。2.胆囊 呈梨形，分底、体、颈三部。底部仅薄层平滑肌，为胆囊穿孔的好发部位；底部圆顿可在肝下缘显露，故急性胆囊炎时可触及肿大的胆囊，并随呼吸活动出现触痛，称Murphy征（＋）；颈部呈囊状膨大，称Hartmann袋，胆囊结石易嵌顿于此处，引起胆绞痛。3.胆总管 ①胆总管与胆囊管、肝下缘构成胆囊三角（Calot三角），三角区内有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管穿行，是手术中易发生误伤的危险区。②胆总管与主胰管汇合成一略膨大的共同管道（Vater壶腹），开口于十二指肠乳头，若结石嵌顿于此产生急性完全性胆道和胰管梗阻，将导致严重后果。③胆总管的十二指肠肠壁内段及壶腹外层有Oddi括约肌围绕，可调节胆汁的流动，若此肌痉挛影响胆汁引流，可行Oddi括约肌成形术。第二节 胆道疾病特殊检查及护理学习要求了解：胆道疾病常用的特殊检查方法。熟悉：胆道特殊检查前后的护理要点。重点和难点问题1.B超检查 是一种最常用的无创性检查方法，对诊断常见胆道疾病具有敏感性和特异性，诊断胆囊结石的准确率可达95%以上，但对肥胖及胃肠积气较多者（如胃镜、肠镜检查后），效果较差。护理：叮嘱病人检查前1日进无油素食，检查日空腹，使胆囊充盈利于显影。2.经皮肝穿刺胆道造影（PTC）及经皮肝穿刺置管引流（PTCD） 可清晰显示肝内外胆管和梗阻部位，是当前胆道外科的一项重要诊断技术。本法是一种有创性检查，术后可能发生胆汁漏、出血、感染等并发症，故有明显出血倾向、肝肾功能不良或伴大量腹水者忌用。护理：①术前：检查凝血功能，注射维生素K；预防性应用抗生素；做碘过敏试验；术前半小时注射镇静剂；做好剖腹探查手术准备，以便及时处理并发症。②术后：卧床休息24小时，监测生命体征；加压包扎切口，观察有无胆汁漏、出血或感染等并发症；PTCD后，妥善固定引流管，保持引流通畅，观察、记录引流液的性状和量，3日内避免剧烈咳嗽和呕吐，以防导管脱出，引起胆汁漏和出血。3.经内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 是一种逆行的胆道造影，可显示胆道及胰管的解剖和病变。本检查可诱发急性胰腺炎、胆管炎、肠穿孔等并发症。护理：检查前，做好碘过敏试验及术中用药准备。检查后，若2小时无不良反应，可进食；注意观察有无急性胰腺炎、胆管炎或肠穿孔等并发症。6.术中和术后经T型管胆管造影 术中造影，可判断胆道系统病变的性质和程度，有助于决定是否探查胆总管及采用何种手术方式；拔T型管前造影，可了解胆管内有无残留病变及胆道通畅情况，有助于决定是否拔管。护理：T型管造影时，应将造影剂缓慢地注入；造影后，立即将造影剂抽出，再引流1～2日，继续做好T型管护理。第三节 胆道蛔虫病学习要求了解：胆道蛔虫病的诊断及处理要点。熟悉：胆道蛔虫病的临床表现及护理要点。重点和难点问题1.临床表现 ①腹痛：突发上腹剑突下钻顶样绞痛，呈阵发性反复发作，常伴恶心、呕吐，甚至呕吐蛔虫。发作间歇期，绞痛缓解甚至完全消失。②发热、黄疸：少数病人可因继发感染或蛔虫阻塞胆道，引起黄疸、发热。③体征：腹柔软，剑突下或稍偏右有压痛，但无腹膜刺激征。症状重而体征轻微是胆道蛔虫病的特征。2.处理原则及护理要点 多数经抗感染、利胆及驱虫等保守治疗可治愈，只有少数胆道梗阻难以解除的病人才考虑手术治疗。护理要点：评估疼痛发作情况，遵医嘱给解痉止痛药物；驱虫药应选择清晨空腹或晚上临睡前服用；指导病人养成良好卫生习惯。第四节 胆石症和胆道感染学习要求熟悉：胆结石的成因、类型及部位；胆石症和胆道感染的病因和病理。熟悉：胆石症和胆道感染的临床表现、诊断要点、处理原则。掌握：胆石症和胆道感染病人的护理。重点和难点问题囊结石及胆囊炎1.临床表现及诊断要点 单纯胆囊结石常无明显症状，当结石嵌顿于胆囊颈部时，可表现为：①胆绞痛：右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，常在进油腻食物数小时后发生。②恶心、呕吐。③寒颤、高热：见于胆囊积脓、坏死穿孔时。④右上腹压痛和肌紧张，Murphy征阳性。⑤B超检查，显示胆囊肿大、胆囊壁水肿，可有结石影像。2.处理原则 ①非手术治疗：适用于病情较轻者，但必须密切观察病情变化。治疗措施包括：禁饮食、胃肠减压、解痉止痛、纠正水电解质及酸碱失衡、补充营养、使用抗生素及维生素K等。②手术治疗：诊断明确反复发作者，首选胆囊切除术；年老体弱或伴有严重心肺疾病，不能耐受胆囊切除术或胆囊炎症严重者，先行胆囊造口术，待病情稳定后行胆囊切除术；有梗阻性黄疸病史者，在胆囊切除同时行胆总管探查和引流手术；慢性胆囊炎，可行腹腔镜胆囊切除术。③体外震波碎石术：适用于单发结石或直径小于3cm超过3个的多发、无钙化的胆固醇结石；要求病人胆囊功能良好，无重要器官疾病。3.护理诊断/护理问题（1）疼痛 与结石导致胆囊管痉挛、手术对组织的损伤等有关。（2）体温过高 与感染扩散、毒素吸收有关。（3）潜在并发症 胆囊穿孔、感染性休克。4.护理措施（1）非手术治疗及手术前护理：①心理护理。②病情观察：若出现生命体征改变，如体温明显增高、呼吸急促、脉搏增快、血压下降及意识障碍等，应警惕感染性休克；若腹痛加重，伴腹膜刺激征，出现黄疸或黄疸加深，提示感染严重；动态监测血常规及有关生化指标，也有助于病情判断。③卧床休息：取平卧位，有腹膜炎者宜取半卧位。④解痉止痛：给阿托品、硝酸甘油等；禁用吗啡，因吗啡可引起Oddi括约肌收缩，增加胆道内压力。⑤改善凝血机制：给维生素K及保肝药物。⑥饮食与输液：能进食者，给低脂、高热量、高维生素、易消化饮食，肝功能较好者，给高蛋白饮食；不能进食者，给静脉营养。⑦抗感染：给予抗生素和甲硝唑等。（2）手术后护理：与急性腹膜炎病人的护理基本相同，但如术中探查胆总管，尚需做好T型管和腹腔引流管的护理。二、胆管结石及胆管炎1.临床表现及诊断要点 ①Charcot三联症：胆总管结石合并感染时，出现腹痛、寒战与高热、黄疸，称为Charcot三联症。②感染性休克症状：结石梗阻严重时，可致急性梗阻性化脓性胆管炎，表现为Charcot三联症＋血压下降＋意识改变（如烦躁不安、谵妄、昏迷等）。③其他：白细胞增高；急性梗阻性化脓性胆管炎时，可出现肝功损害和血培养（＋）；B超显示胆总管增粗，内有结石影像；CT、ERCP检查，可显示梗阻的部位和性质。2.处理原则 ①引流术：急性梗阻性化脓性胆管炎病情凶险，需在积极抗休克的基础上紧急手术引流。目的是切开胆总管，引流胆汁，降低胆道内压力，减少细菌和毒素进入血流，挽救生命。②取石术：可切开胆总管取石＋T型管引流，或经胆道镜取石。③胆肠吻合术：可作胆总管空肠Roux-y吻合术或胆总管十二指肠吻合术。④综合治疗：如碎石-取石-溶石-引流相结合、中西医治疗相结合等。3.护理诊断/护理问题（1）疼痛 与结石导致胆总管梗阻平滑肌痉挛、手术对组织的损伤等有关。（2）体温过高 与感染扩散、胆道压力过高细菌和毒素入血等有关。（3）有皮肤完整性受损的危险 与胆盐沉积导致瘙痒，搔抓皮肤有关。（4）营养失调，低于机体需要量 与代谢增强、进食减少或禁食等有关。（5）潜在并发症 感染性休克。4.护理措施 手术前与急性胆囊炎手术前护理相同。手术后除腹部外科一般护理外，应重点注意：（1）观察并发症：①术后胆道出血：可表现为T型管内引出鲜血、呕血或黑便；②急性肝衰竭：可表现出精神症状、低钾血症、高热及血压下降等。（2）T型管的护理：是胆道手术后护理的重点。①妥善固定引流管；②保持引流通畅；③观察记录引流液的颜色、性状（如浑浊、泥沙、蛔虫、沉淀）及引流量，并观察病人症状（腹痛、发热、黄疸）的改善情况；④拔管：T型管一般手术后14日拔除。拔管前试夹管1～2日，如无饱胀、腹痛、发热、黄疸等，行T型管造影，证实胆道通畅，再引流1～2日可拔管，如造影发现胆道内仍有病变，T型管可暂不拔出，让病人带管出院。第二十五章 胰腺疾病病人的护理第一节 解剖生理概要学习要求了解：胰腺的解剖生理特点。第二节 胰腺炎学习要求了解：急性胰腺炎的病因、病理；慢性胰腺炎。熟悉：急性胰腺炎的临床表现、特殊检查、处理原则及护理。重点和难点问题一、急性胰腺炎的临床表现及诊断要点1.腹痛 是主要症状。在饱餐或大量饮酒后突发左上腹剧痛，并可向左肩、腰背部放射，常伴恶心、呕吐。2.腹胀 初期为反射性肠麻痹，后期则为急性腹膜炎引起的肠麻痹。3.腹膜刺激征 水肿性胰腺炎，仅有局限性上腹部压痛，出血坏死性胰腺炎，出现明显腹膜刺激征。4.休克 见于急性重症胰腺炎病人。5.发热和黄疸 初期常中度发热，体温在38℃左右；合并胆管炎者，可伴寒战、高热及黄疸；胰腺坏死伴感染时，高热为主要症状之一。6.出血倾向 少数病人可因激活的胰酶损伤血管壁引起脐周青紫色斑（Gullen征）或两侧腰部青紫色斑（Grey-Turner征），严重者可致DIC。7.包块 炎症局限可形成胰腺周围脓肿或胰腺假性囊肿。8.实验室及其他检查 ①胰酶测定：血清淀粉酶、尿淀粉酶和血清脂肪酶均升高。②腹腔穿刺：抽出液为血性混浊液体，可见脂肪小滴。③B超、CT、腹部X线平片等检查，都有助于诊断。二、急性胰腺炎的处理原则1.非手术治疗 适用于急性胰腺炎初期、轻型及无感染的病人。主要是减少胰液分泌，增强机体抵抗能力，预防感染及防治并发症。常用措施：①禁饮食、胃肠减压。②静脉输液和营养支持。③使用胰酶抑制剂，如抑肽酶、胰岛素、胞二磷胆碱等。④使用抑制胰腺外分泌的药物，如阿托品、东莨菪碱等。⑤早期使用抗生素和甲硝唑。⑥给予糖皮质激素，以抗炎抗休克，降低死亡率。2.手术治疗 适用于出血坏死性胰腺炎、胆源性胰腺炎、急性胰腺炎非手术治疗无效者。对继发性胰腺炎感染者，行胰腺周围坏死组织清除，腹腔引流术；对胆源性胰腺炎者，应手术解除胆道梗阻，如胆总管切开引流。三、急性胰腺炎病人的护理诊断/护理问题1.疼痛 与胰腺的自身消化、渗出液刺激壁腹膜等有关。2.潜在并发症 水、电解质及酸碱失衡、低血容量性休克、腹腔感染、肾衰竭、成人型呼吸窘迫综合征、DIC等。3.营养失调，低于机体需要量 与禁饮食、机体消耗增加等有关。四、急性胰腺炎病人的护理措施1.一般护理 包括卧床休息；禁饮食、胃肠减压；解痉镇痛和症状护理等。2.并发症的观察及护理 严密观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及尿比重；记录出入量；观察大便次数和性状；抽血作血气分析，测定血电解质、肌酐、尿素氮等，发现异常，及时报告医生，并协助处理。3.管道护理 急性出血坏死性胰腺炎术后留置的导管较多，应做好标记；保持各管道通畅；观察引流液的性状和量；防止逆行感染。4.营养支持 禁饮食期间，可给予胃肠外营养，病情稳定后逐步恢复正常饮食。第三节 胰腺肿瘤学习要求了解：常见胰腺肿瘤的病因、病理、诊断要点及处理原则。熟悉：常见胰腺肿瘤的临床表现及护理。重点和难点问题一、胰腺癌和壶腹部癌二者均为恶性肿瘤，临床表现基本相似，只是壶腹部癌症状出现早，通常能早期发现、早期治疗，预后优于胰头癌。1.临床表现 ①腹痛：为持续而进行性加重的上腹部饱满、闷胀和隐痛；晚期疼痛剧烈，向腰背部放射，一般止痛药无效。②黄疸和腹水：进行性加重的梗阻性黄疸是胰头癌最突的症状；黄疸严重时，皮肤瘙痒；晚期可伴有腹水。③消化道症状：食欲减退、厌食油腻、消化不良或腹泻等。④其他：如乏力、消瘦、腹部肿块、恶病质、癌肿转移症状等。2.护理诊断/护理问题（1）疼痛 与癌肿迅速生长牵拉包膜、侵犯神经等有关。（2）营养失调，低于机体需要量 与食欲减退、消化不良、腹泻及肿瘤消耗等有关。（3）有皮肤完整性受损的危险 与胆盐沉积致瘙痒、搔抓皮肤有关。3.手术治疗病人的护理要点 ①心理护理：病情严重，手术范围广，痛苦大，应加强心理支持。②手术后应以营养支持和维持血糖水平为护理重点。术后嘱病人选择富含营养的低脂饮食，少量多餐，可给予消化酶和止泻剂，必要时给予胃肠外营养；测定血糖、尿糖及酮体，遵医嘱给予胰岛素20～30U/d，控制血糖在8.4～11.2mmol/L，避免发生低血糖。二、胰岛素瘤1.临床表现 有两方面：①由胰岛B细胞胰岛素分泌亢进而产生的一系列低血糖症状，常于清晨、空腹、劳累、情绪紧张或激动时发作。②长期反复低血糖导致的脑细胞退行性变症状，如抑郁、嗜睡、智力减退、痴呆及精神失常等。2.诊断要点 ①Whipple三联症：胰岛素瘤所致的低血糖符合Whipple三联症的条件。②葡萄糖耐量试验：呈低水平状态。③饥饿试验：48小时内可诱发低血糖。④甲苯磺丁脲耐量试验：可出现阳性结果。⑤血胰岛素测定：为直接依据，若明显增高有诊断价值。⑥CT及MRI：可显示1cm以上肿瘤。第二十六章 周围血管疾病病人的护理第一节 下肢静脉曲张学习要求了解：下肢静脉的解剖生理；下肢静脉曲张的病因和处理原则。熟悉：下肢静脉曲张的临床表现、诊断要点及护理。重点和难点问题一、临床表现及诊断要点1.临床表现 ①下肢沉重、酸胀：病情较轻时，仅在站久后出现。②浅静脉扩张、隆起、蜿蜒成团：病程越长，症状越重。③皮肤营养障碍：表现为色素沉着、脱屑、瘙痒、湿疹样变，甚至慢性溃疡。④并发症：血栓性静脉炎、出血、慢性溃疡和溃疡癌变。2.检查方法 以大隐静脉曲张为例，介绍两种检查方法：①Perthes试验：在阻断浅静脉的情况下，促进下肢肌肉收缩，使浅静脉的血流向深静脉，可判断深静脉通畅情况。方法：站立待曲张静脉充盈 大腿上1/3扎止血带 下蹲起立10次 曲张静脉消失，表示深静脉通畅，反之，不通畅。②Trendelenburg试验：可判断大隐静脉瓣膜交通支瓣膜功能情况。方法：平卧抬高患肢待曲张静脉消失 大腿上1/3扎止血带 站立 立即放松止血带 曲张静脉自上而下充盈，为大隐静脉瓣膜功能不全。如站立 不放松止血带 曲张静脉迅速充盈，为交通支瓣膜功能不全；松止血带后充盈加重，为大隐静脉和交通支静脉瓣膜功能都不健全。二、手术前后护理要点1.手术前 严格皮肤准备；有患肢水肿者，嘱其卧床休息，并抬高患肢30～40o，以减轻水肿；皮肤有慢性炎症、湿疹样变或溃疡者，给局部用药或换药，全身应用抗生素。2.手术后 患肢抬高30o，并作足背伸屈运动，以促进静脉回流。下肢静脉剥脱术后24～48小时下床活动，患肢应用弹力绷带包扎2周，并观察绷带的松紧以及有无局部出血、感染和血栓性静脉炎等并发症。第二节 血栓闭塞性脉管炎学习要求了解：血栓闭塞性脉管炎的病因、病理、诊断要点和处理原则。熟悉：血栓闭塞性脉管炎的临床表现和护理。重点和难点问题一、临床表现第一期（局部缺血期）：以血管痉挛为主，因患肢供血不足，出现肢端发凉、怕冷、麻木等异常感觉；间歇性跛行；足背动脉和胫后动脉搏动减弱；可伴有游走性血栓静脉炎。第二期（营养障碍期）：除血管痉挛外，还有明显的动脉壁增厚和血栓形成，患肢缺血更加严重，出现静息痛；足及小腿皮肤苍白、干冷、肌肉萎缩、趾甲增厚；足背动脉和胫后动脉搏动消失。第三期（坏疽期）：患肢动脉完全闭塞，其远端因无血供而发生干性坏疽；继发感染，可转成湿性坏疽；常伴全身中毒症状。二、处理原则及护理1.一般疗法及护理 告知病人戒烟、适当休息、患肢保暖、防止外伤；用强痛定、颅痛定止痛；指导病人进行Buerger运动，以促进侧支循环的建立。2.药物疗法及护理 ①改善微循环：如低分子右旋糖酐、复方丹参注射液静点。②扩血管：如妥拉苏林、烟酸、硫酸镁口服。③支持疗法：如输液、输血，以增强机体抵抗力；应用抗生素，以控制感染。3.高压氧治疗 能提高血氧分压，改善组织缺氧。4.手术治疗 对血管痉挛为主者，可用腰交感神经切除术；对血栓阻塞动脉为主者，可用动脉血栓内膜剥脱术、动脉旁路移植术、大网膜移植术等；对肢端坏疽者，可用清创术或截肢术。术后护理要点：①卧位与活动：静脉手术后抬高患肢30o，动脉手术后患肢平置；静脉重建术后应卧床制动1周，动脉重建术后卧床制动2周，卧床期间进行踝关节的伸曲运动，以促进静脉回流。②病情观察：观察脉搏、血压及切口情况；血管重建及动脉内膜剥脱术后，观察患肢远端皮温、颜色、感觉及动脉搏动，以判断血管通常情况。③防治感染：继续给予抗生素，并做切口护理。第三节 静脉血栓形成学习要求了解：静脉血栓形成的病因和诊断要点。熟悉：静脉血栓形成的临床表现、处理原则和护理。重点和难点问题一、临床表现1.肢体浅静脉血栓形成 好发于下肢的大、小隐静脉，上肢的头静脉和贵要静脉。多为血栓性静脉炎，局部疼痛、红肿、条索状压痛。2.下肢深静脉血栓形成 常发生于以下两个部位：①小腿肌肉静脉丛：是手术后深静脉血栓形成最常见部位，小腿疼痛、肿胀、压痛，踝关节过度背屈可致小腿疼痛。②髂股静脉：是产后深静脉血栓形成最常见的部位，起病急，整个下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区疼痛和压痛，浅静脉曲张，患肢皮温升高，伴有发热；严重者，深静脉广泛血栓形成，肢体极度肿胀，可对下肢动脉造成压迫或引起动脉强烈痉挛，导致动脉血供障碍，甚至引起肢体坏疽。二、处理原则浅静脉血栓形成 常用非手术疗法，如局部热敷，使用地塞米松、菠萝蛋白酶等。2.深静脉血栓形成 对发病在72小时以内或肢体有坏疽可能者，可采用手术疗法（Fogarty导管取栓术），一般采用非手术疗法：①一般治疗：卧床休息1～2周，抬高患肢下床活动时，穿弹力袜或扎弹力绷带。②抗凝疗法：是最主要的方法。常用肝素和香豆素类衍化物。一般是先用肝素5～7日，第6日接着用香豆素类衍化物维持，维持时间的长短，依血栓的部位而定。③溶栓治疗：适用于发病不超过72小时者，常用尿激酶和链激酶。④祛聚疗法：常用低分子右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫和丹参等。三、护理措施1.预防血栓形成 长期卧床是引起下肢深静脉血栓形成的主要原因，因此对手术后卧床病人，应定时更换体位，避免在腘窝垫枕及过度屈髋，指导病人坚持适当的肢体运动，并观察有无深静脉血栓形成的症状和体征，若病情允许鼓励病人尽早下床活动，以促进血液循环；对长期静脉输液或经静脉给药的病人，应作好静脉穿刺计划，以保护静脉。2.非手术疗法的护理与手术前准备（1）休息与活动：急性期绝对卧床休息2周；患肢抬高，超过心脏水平20～30cm；轻度床上活动，禁止患肢按摩，以防血栓脱落造成栓塞。（2）病情观察：①观察体温及患肢皮温、颜色、肿胀、动脉搏动情况。②抗凝或溶栓疗法期间，观察有无出血倾向，定时检查凝血时间及凝血酶原时间。③观察有无胸痛、呼吸困难、血压下降等肺动脉栓塞征象。（3）病人教育：告诫病人戒烟，因烟中的尼古丁会引起血管收缩；进食低脂、高纤维素的食物，以防便秘时用力排便影响下肢静脉回流。（4）手术前准备：①年老体弱者，应全面了解重要脏器功能及有无糖尿病，必要时积极治疗。②为预防感染，应严格备皮和预防性使用抗生素。③练习卧床大、小便，术前2～3日起改少渣饮食，术前晚灌肠。3.手术后护理（1）体位和活动：抬高患肢30o，鼓励尽早活动，以防再次血栓形成，恢复期增加活动量，以促进血栓形成深静脉的再通及侧支循环的建立。（2）病情观察：观察患肢远端的皮温、色泽、感觉及动脉搏动，判断血管的通畅情况；监测凝血时间及凝血酶原时间，观察有无出血倾向，判断抗凝剂应用是否适当。（3）防治感染：遵医嘱给予抗生素。第二十七章颅内压增高病人的护理第一节 颅内压增高学习要求了解：颅内压增高的病因和病理。熟悉：临床表现、诊断要点和处理原则。掌握：颅内压增高病人的护理。重点和难点问题一、颅内压增高的定义和原因成人颅腔被视为半密闭的容积不变的体腔，其内有脑组织、脑脊液和血液，内容物的总体积与颅腔容积相适应，使颅内保持着稳定的压力，称颅内压。通常以侧卧位腰穿测得的脑脊液压力来代表，成人正常值为0.7～2.0kPa（70～200mmH2O），儿童为0.5～1.0kPa（50～100 mmH2O），当颅内压持续高于正常值范围时，称为颅内压增高。引起颅内压增高的原因可归纳为三类：一是颅腔内正常内容物体积的增加，如脑水肿、脑积水、脑血流量增加等。二是颅腔占位性病变，如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。三是颅腔容积的缩小，狭颅症、颅底陷入症等。急性颅内压增高的临床表现1.颅内压增高 三主症 即头痛、呕吐和视神经乳头水肿，是颅内压增高的典型表现。头痛最常见，多发生于清晨；呕吐常于头痛剧烈时出现，呈喷射性；视神经乳头水肿是重要的客观体征。2.生命体征变化 血压升高，尤以收缩压增高明显，脉压增大；脉搏缓慢，宏大有力；呼吸深慢等。三、护理诊断/护理问题1.潜在并发症 脑疝。2.头痛、呕吐 与颅内压增高有关。3.有受伤的危险 与视力障碍、肢体活动障碍、癫痫发作、意识障碍等有关。四、护理措施1.一般护理 ①观察和记录意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及体温的变化。②床头抬高15～30o卧位。③高流量给氧。④意识清醒者，给予普通饮食，但适当减少盐的摄入；不能进食者，给予静脉补液，但成人日补液量限制在2000ml以内 （其中含盐溶液不超过500ml），输液速度不超过15～20滴/分，保证尿量24小时不少于600ml即可。2.、症状护理 ①高热者，采取降温措施。②躁动者，不可强行约束，应查找原因对因处理，必要时给予镇静剂。③呕吐者，及时清除呕吐物，防止误吸，并提供呕吐后清洁护理。④视力障碍或肢体活动障碍者，提供生活护理，以防意外受伤。⑤头痛严重者，给镇静止痛剂。⑦意识不清者，定时翻身、拍背和口腔护理，防止肺部并发症。3.防止颅内压突然增高 ①保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，防止误吸；安置合适卧位，防止颈部过屈或过伸；有舌后坠者，及时安置口咽通气道；不能有效排痰者，协助气管切开。②防止用力、剧咳和便秘：告知病人勿突然用力提取重物；进食时防止呛咳，并注意保暖，防止受凉；鼓励摄入粗纤维类食物，如2日不解大便应给予缓泻剂，已出现便秘者应先手法掏出干硬的粪便，再给缓泻剂或低压、小量灌肠。③控制癫痫发作：遵医嘱给予抗癫痫药物，癫痫发作过后给予脱水药物。4.降低颅内压的护理（1）脱水治疗：是降低颅内压的主要方法。急性颅内压增高，常用25%甘露醇成人125～250ml静点（20～30分钟滴入），每日 2～4次；呋塞米20～40mg静注，每日2～4次。慢性颅内压增高者，可口呋塞米20～40mg，每日3次，乙酰唑胺25～50mg，每日3次。进行脱水治疗时，应严格按时定量给药，记录出入量，观察颅内压增高症状的改善情况，注意药物的副作用，如电解质紊乱。（2）糖皮质激素治疗：急性颅内压增高者，常用地塞米松5～10mg或氢化可的松100mg 静注，每日1～2次。慢性者，可口服地塞米松0.75mg 或泼尼松5～10mg，每日1～3次。糖皮质激素治疗期间应注意观察药物的副作用，如消化道出血；也会使感染机会增加，故应采取预防措施，如必要的隔离、保持皮肤清洁等。（3）辅助过度换气：遵医嘱给予肌松剂，调节呼吸机的各种参数，定时抽血作血气分析，维持PaO2 在12～13kPa（90～100mmHg），PaCO2在3.33 ～4.0kPa（25～30mmHg）为宜。（4）冬眠低温疗法：参见第二节。第二节 冬眠低温疗法学习要求熟悉：冬眠低温疗法的适应证和禁忌证。掌握：冬眠低温疗法的护理。重点和难点问题冬眠低温疗法病人的护理包括以下内容：1.做好房间及物品准备，测量和记录生命体征、意识状态、瞳孔和神经系统体征。2.遵医嘱给予冬眠药物，待病人熟睡后施行物理降温，如头部戴冰帽、体表大血管走行处置冰袋，有条件时安置病人卧冰毯。降温速度以每小时1oC为宜，维持肛温在34～33oC ，腋温33～31oC。一般持续3～5日。3.低温冬眠疗法期间，应注意：①观察和记录体温、脉搏、呼吸、血压，当脉搏超过100次/分、收缩压低于13.3kPa（100mmHg）、呼吸低于10次/分或不规则时，应报告医生。②观察受冷处皮肤和肢体末端血液循环情况，定时按摩，防止冻伤。③调整和控制冬眠药物的静点速度，防止体温过大波动。④定时翻身、拍背，防止肺部并发症，并注意动作要轻、缓、稳，以防体位性低血压。⑤使用鼻饲者，食物温度应与当时体温一致。⑥观察冬眠疗法的并发症，如胃潴留、腹胀、便秘、胃出血、肺炎、褥疮等。4.停止冬眠疗法时，先分批停用物理降温，再停用冬眠药物，并加盖毛毯，待体温自然回升。第三节脑疝学习要求了解：脑疝的解剖学基础。熟悉：脑疝的临床表现和抢救配合。重点和难点问题1.脑疝的发生机制和概念 正常情况下，颅腔被大脑镰和小脑幕分割成压力均衡、彼此相通的各分腔，小脑幕以上称幕上腔，又分为左右两分腔，容纳左右大脑半球；小脑幕以下称为幕下腔，容纳小脑、脑桥和延髓。当某种原因引起某一分腔的压力增高时，脑组织即可从高压力区通过解剖间隙或孔道向低压区移位，从而引起一系列的临床症状和体征，称为脑疝。2.小脑幕切迹疝的临床特点 幕上组织（颞叶海马回、沟回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，称小脑幕切迹疝。表现特点：①颅内压增高加重。②进行性意识障碍。③瞳孔变化：患侧瞳孔先短暂缩小（动眼神经受刺激），继之进行性散大（动眼神经逐渐麻痹），对光反射迟钝或消失。④肢体瘫痪：病变对侧肢体中枢性瘫痪，病理征阳性（锥体束受压）。⑤晚期出现继发性脑干损伤症状，如深度昏迷、双侧瞳孔散大、去大脑强直、生命体征严重紊乱，最后呼吸心跳停止。3.枕骨大孔疝的临床特点 幕下小脑扁桃体及延髓，经枕骨大孔被挤向椎管内，称枕骨大孔疝。表现特点：剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，强迫头位和生命体征改变，以意识障碍和瞳孔变化出现较晚，而呼吸改变明显和呼吸骤停发生较早为特点。第二十八章 颅脑损伤病人的护理第一节 头皮损伤学习要求熟悉：头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤。重点和难点问题1.头皮损伤的类型 ①头皮血肿：系顿性暴力所致，依血肿出现在头皮的具体层次，分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。②头皮裂伤：系锐器切、砍或钝器打击所致，出血较多，不易自止。③头皮撕脱伤，多由于发辫受机械力牵扯所致，大块头皮自冒状腱膜下层或连同颅骨骨膜一并被撕脱，因大量失血和剧烈疼痛可导致休克。2.头皮损伤的处理原则 ①头皮血肿：较小者，1～2周可自行吸收，无需处理；较大者，可在48小时后穿刺抽吸加压包扎。②头皮裂伤：立即加压包扎，清创缝合（因头皮血供丰富，其时限可放宽至伤后24小时）；必要时使用抗生素和TAT预防感染。③头皮撕脱伤：应在压迫止血、防治休克和彻底清创的前提下行头皮再植术；若不能再植，应彻底清创后，行颅骨外板多处钻孔，深达板障，待骨孔中长出肉芽后，再行二期植皮术；常规使用抗生素和TAT预防感染。第二节 颅骨骨折学习要求了解：颅骨骨折的机制。熟悉：颅骨骨折的临床表现、诊断要点和处理原则。掌握：颅骨骨折病人的护理。重点和难点问题一、临床表现和诊断要点1.颅盖骨骨折 线形骨折最常见，伤处可有压痛、肿胀，主要依靠X线摄片确诊。凹陷骨折，局部可扪及下陷区，可有偏瘫、失语、癫痫等症状，X线摄片或CT检查能明确诊断。2.颅底骨骨折 颅前窝骨折，眼眶周围及球结膜下瘀血斑，脑脊液鼻漏，可合并Ⅰ、Ⅱ对脑神经损伤。颅中窝骨折，乳突皮下淤血斑，脑脊液鼻漏或耳漏，常合并Ⅶ、Ⅷ对脑神经损伤。颅后窝骨折，乳突皮下、枕后区皮下或咽后壁淤血斑，偶有合并Ⅸ～Ⅻ对脑神经损伤。颅底骨折主要依据临床表现作出诊断，X线摄片不易显示骨折线，CT检查有重要的诊断价值。二、护理诊断/护理问题1.潜在并发症 颅内血肿。2.有颅内感染的危险 与颅底骨折合并脑脊液漏、骨折线通过气窦有关。3.焦虑 与担忧头痛、脑脊液外溢、脑神经损伤等有关。三、颅底骨折合并脑脊液漏的护理措施1.促进硬脑膜破口愈合 安置床头抬高30o患侧卧位，籍重力作用使脑组织移向颅底贴附于硬脑膜，逐渐粘连而封闭硬脑膜破口，待脑脊液漏停止3日后，可改其他卧位。2.预防颅内感染 ①每日2次清洁、消毒鼻前庭、外耳道。②在鼻前庭、外耳道放置干棉球吸附漏出之脑脊液，棉球浸湿后，随时更换，并由此估计漏出量的变化。③禁止鼻腔、耳道的填塞、冲洗和滴药。④脑脊液鼻漏者，禁止经鼻腔置胃管、吸痰和鼻导管给氧。⑤告知病人勿挖耳、抠鼻，避免连续咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕、屏气等可引起颅内压突然升降的动作。⑥遵医嘱给予抗生素和TAT。第三节 脑损伤学习要求了解：脑损伤的机制；.脑挫裂伤的病理生理。熟悉：脑震荡及脑挫裂伤、颅内血肿的临床表现和处理原则。重点和难点问题一、脑震荡的临床特点头部受到暴力作用后，立即出现短暂的大脑功能障碍，而无器质性的脑组织损害者称为脑震荡，是脑损伤中最轻的一种。其临床特点是：①伤后立即出现意识障碍，不超过30分钟；同时伴有面色苍白、出汗、血压下降、肌张力减低等，但随意识的恢复很快趋于正常。②清醒后，对受伤经过及伤前近期事物不能记忆，称逆行性遗忘；常述头痛、头晕、呕吐等，短期内可好转。③神经系统检查、脑脊液检查均无异常。④无需特殊治疗和护理，一般卧床休息1～2周，给予镇静剂，多数顺利康复，预后良好。二、脑挫裂伤的临床表现临床表现与脑损伤的部位、范围、程度及有无继发性脑损伤有关。1.意识障碍 伤后多立即出现，一般在30分钟以上，可数小时到数月不等。2.生命体征改变 多数比较明显，一般早期都有血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快，常于伤后不久逐渐恢复；如继发脑水肿或颅内血肿，则生命体征短期内自行恢复，且出现急性颅内压增高的生命体征改变。3.神经系统体征 伤后立即出现局灶症状和体征（ 哑区 例外），如脑皮质功能区受损，出现偏瘫、抽搐、失语等。4.脑干损伤 是特殊部位的脑损伤，是严重的，甚至是致命的损伤，其临床特点是：①昏迷程度深，持续时间长。②早期出现严重生命体征紊乱。③瞳孔变化和眼征多样。④四肢肌张力增高、去大脑强直。⑤并发中枢性高热、消化道出血。三、急性颅内血肿的临床表现不论哪一种外伤性急性颅内血肿，都有着大致相同的病理过程和临床表现，即先有头部受伤和原发性脑损伤症状，继而颅内出血和血肿形成，出现脑受压和局部激惹症状，最后发生脑疝，但各个部位血肿又有各自特点。1.急性硬脑膜外血肿 急性幕上血肿最常见，表现特点：①意识障碍有中间清醒期：因脑实质损伤较轻，故多数原发性昏迷时间很短，在血肿形成以前意识恢复清醒或好转，一段时间后血肿形成并逐渐扩大，引起颅内压增高并导致脑疝，病人再度出现昏迷，两次昏迷之间有较明显的 中间清醒期 ，这是硬脑膜外血肿典型的意识变化。②生命体征改变：如血压升高、脉搏宏大，呼吸深慢等急性颅内压增高的生命体征改变。③小脑幕切迹疝：患侧瞳孔变化和对侧肢体瘫痪等。2.急性硬脑膜下血肿 脑实质损伤较重，原发性昏迷时间长，中间清醒期不明显。较早地出现颅内压增高和脑疝症状。3.急性脑内血肿 脑实质损伤重，昏迷呈进行性加重。病情变化快，容易引起脑疝。如血肿累及重要功能区，神经系统体征明显。第四节 护理学习要求熟悉：颅脑损伤病人的护理评估和护理问题掌握：颅脑损伤病人的护理措施。重点和难点问题一、护理诊断/护理问题1.有窒息的危险 与意识不清，吞咽反射消失，口鼻分泌物、呕吐物、外伤性出血等逆流入呼吸道有关。潜在并发症 颅内压增高、脑疝、癫痫、肺部感染、中枢性高热、消化道出血。营养失调，低于机体需要量 与颅脑损伤后摄入不足，分解代谢增强有关。有皮肤完整性受损的危险 与卧床皮肤受压、大小便控制不良有关。有受伤的危险 与意识不清、躁动不安、癫痫发作、肢体瘫痪等有关。二、现场急救措施1.防治窒息 尽快掏出口腔和咽部的血块及呕吐物，置病人于侧卧位，头后仰托起下颌；有舌后坠者，放口咽通气道；必要时行气管切开。2.妥善处理伤口 头皮裂伤和撕脱伤者，立即加压包扎止血；开放性颅脑损伤者，在外露的脑组织周围置纱布卷，再覆盖干纱布适当包扎；遵医嘱尽早使用抗生素和TAT预防感染。3.抗休克 一般闭合性颅脑损伤（除小儿外），不致有严重休克。一旦出现休克征象，应考虑合并其他部位损伤，如多发性骨折、内脏破裂等。立即置病人于平卧位，保暖、补充血容量，并协助查找原因。4.做好护理记录 记录受伤经过、检查所见、急救处理经过以及病人的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动等演变过程，供进一步处理时参考。三、病情观察1.意识状态 是最重要的指标。可通过对语言刺激反应、对痛刺激反应、生理反射、大小便控制和配合检查等5个方面的观察，或者通过睁眼、语言和运动3个方面的反应来判断病人的意识状况。意识障碍的程度可视力为脑损伤的轻重；意识障碍出现的早晚和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。2.生命体征 伤后可出现持续的生命体征紊乱。①体温：伤后初期可有中度发热，为吸收热，体温过低或中枢性高热，为间脑或脑干损伤。②呼吸：注意呼吸节律、深浅，有无呼吸缓慢、叹息样呼吸、呼吸困难或呼吸停止。③脉搏：注意速率、节律，有无缓慢、宏大有力或增快、细弱不整。④血压：注意血压波动和脉压变化。单项指标的变化应查找原因，几项指标同时变化，应警惕继发血肿导致的颅内压增高。3.神经系统体征 具有定位意义。如出现下列情况之一，应怀疑继发颅内血肿。①在伤后一段时间才出现神经系统体征。②除原有体征外又出现新的体征。③原有体征逐步加重。神经系统的体征多样，应点掌握瞳孔和锥体束征的观察。（1）瞳孔变化：有重要临床意义。常见以下变化：①双侧瞳孔缩小、光反应迟钝，伴有中枢性高热、深昏迷，为脑桥损伤表现。②双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定，伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终前征象。③双侧瞳孔大小多变、光反应消失，伴眼球分离或异位，多为中脑损伤表现。④伤后立即出现一侧瞳孔散大，见于视神经、虹膜及动眼神经损伤。⑤伤后一侧瞳孔先有缩小，继之散大，伴意识障碍加重，为小脑幕切迹疝征象。（2）锥体束征：对比检查双侧的肌力、肌张力、感觉和病理反射。常见以下情况：①单肢瘫痪，在排除骨折、脱位和软组织损伤后，应考虑对侧大脑皮质运动区损伤。②伤后立即出现一侧上下肢瘫痪，且相对稳定，多为对侧大脑皮质运动区广泛损伤。③交叉性瘫痪，即一侧脑神经周围性瘫痪，对侧肢体中枢性瘫痪，为脑干损伤的表现。④在伤后一段时间才出现一侧肢体瘫痪，且进行性加重，应考虑幕上血肿引起小脑幕切迹疝。4.其他 头痛、呕吐、消化道出血等。第二十九章 常见颅脑疾病病人的护理第一节 颅脑先天性畸形学习要求了解：常见颅脑先天性畸形及颅脑先天性畸形病人的护理。第二节 脑脓肿学习要求了解：脑脓肿病因、分类和处理原则。熟悉：脑脓肿的临床表现。重点和难点问题主要知识点：1.脑脓肿的病因 脑脓肿是细菌侵入脑组织引起化脓性炎症，并形成局限性脓肿，以慢性中耳炎或乳突炎引发的耳源性脑脓肿最多见。其次是败血症或身体其他部位感染灶的化脓菌经血液循环进入脑组织引起的血源性脑脓肿。2.临床表现 多数近期有感染史。早期为急性化脓性感染的局部和全身症状，如发冷、发热、头痛、呕吐及颈项强直等。白细胞计数和中性白细胞增多。待脓肿形成以后，出现颅内压增高和局部定位体征。3.治疗措施 脑脓肿清除术。第三节 颅内肿瘤学习要求了解：颅内肿瘤的分类、特性和处理原则、颅内肿瘤的临床表现。重点和难点问题颅内肿瘤的临床表现包括两个方面：1.颅内压增高症状 参见第二十七章第一节。如增高的颅内压得不到处理，轻者引起视神经萎缩，视力减退，重者引起脑疝。2.肿瘤局灶症状 由于肿瘤压迫或侵犯邻近脑组织不同，表现各异，如全身或部分性癫痫、意识障碍、进行性运动障碍、进行性感觉障碍、各脑神经的功能障碍、小脑症状等。第四节 脑血管疾病的外科治疗学习要求了解：颅内动脉瘤、颅内动脉畸形、脑缺血性病变和高血压脑出血。第五节 围手术期护理学习要求熟悉：常见颅脑疾病病人的护理评估和护理问题。掌握：常见颅脑疾病病人的护理措施。重点和难点问题一、护理诊断/护理问题1.自理缺陷 与神经功能受损所致的运动、视力、语言等障碍有关。2.有受伤的危险 与肢体运动障碍、感觉障碍、视力障碍、抽搐有关。3.潜在并发症 脑疝、癫痫、出血、感染、高热、尿崩、消化道出血。4.恐惧或焦虑 与对麻醉、术中危险、并发症、预后及医疗费用等担忧有关。二、手术前护理1.营养支持 颅内压增高频繁呕吐者，应静脉补充营养，防治水、电解质及酸碱失衡。2.功能障碍的对症护理 ①意识障碍或吞咽困难者，进食时需防止食物误入呼吸道，导致窒息、肺部感染或舌头咬伤。②肢体无力、偏瘫、视力障碍者，除提供必要的生活护理外，还应妥善保护，防止坠床和其他意外损伤。③面瘫者，饭后应清洁患侧颊粘膜，防止食物残留。④语言障碍和听力障碍者，应采用适当的方法与其沟通。3.手术治疗的对症准备 ①垂体腺瘤者，如拟行经鼻蝶窦入路手术，应做好口腔和鼻腔护理。②颅内动脉瘤位于Willis环前部或拟行颈动脉海绵窦瘘封闭术者，应进行颈动脉压迫试验（Matas test）和训练，以建立侧支循环。方法：用特制装置或手指压迫患侧颈动脉，直到同侧颞浅动脉搏动消失为止，开始每次压迫5分钟，以后逐渐延长压迫时间，直到每次压迫20～30分钟病人仍能耐受，不出现头昏、眼黑、对侧肢体无力及麻木等症状为止。三、手术后护理1.病情观察 ①定时测量生命体征；观察瞳孔、意识、肢体活动、呼吸道通畅等情况。②妥善连接颅外引流管，观察引流量和性质；必要时连接颅内压监护仪和血氧饱和度测试仪，监测颅内压和血氧饱和度。③记录出入量。对观察结果进行比较，发现异常及时报告医生。2.卧位 安置或变动体位时，应有专人扶托头部，保证头颈与躯干在同一轴线上，无扭曲和震动。手术后卧位应根据：①意识情况：全麻清醒前，宜取侧卧位，以便于呼吸道管理；意识清醒、血压平稳后，床头抬高15o～30o卧位，以利颅内静脉回流。②手术情况：幕上开颅术后，应取健侧卧位，防止切口受压；幕下开颅术后，早期宜去枕侧卧或侧俯卧位，若后组脑神经受损，只能取侧卧位，防止口咽分泌物误入气管；较大肿瘤切除术后，24小时内应保持手术区在高位，勿翻动病人，以避免脑和脑干移位，引起大脑上静脉撕裂、硬脑膜下出血或脑干衰竭。3.营养与补液 一般手术，术后第1日可进流质，第2～3日给半流质，逐渐过渡到普通饮食；较大手术或全麻术后，应禁食1～2日，待病情稳定后逐步进食，禁食期间给予静脉补液；后颅窝或听神经瘤术后，如出现吞咽困难、饮水呛咳，应严格禁饮食，采用鼻饲供给营养，待吞咽功能恢复后，再逐渐练习进食；术后长期昏迷者，可采用鼻饲及静脉营养支持。脑手术后均有脑水肿反应，故应限制输液量，成人每日1500～2000ml为宜，其中含盐液体500ml；术后还需使用脱水剂，可能有气管切开、脑室引流、呕吐、高热等，故应注意维持水、电解质平衡。4.止痛与镇静 术后头痛和躁动是脑外科病人的常见问题，应分析原因，给予对症处理。①切口疼痛，多发生在术后24小时内，给予一般镇痛剂即可。②颅内压增高引起的头痛，多发生在术后2～4日，应给予脱水剂和糖皮质激素治疗。③血性脑脊液刺激而引起的头痛，应在术后早期做腰穿引流血性脑脊液，直到转清为止。无论何种原因的头痛，均不可轻易使用吗啡或哌替啶，因这类药物能抑制呼吸，影响气体交换，还可使瞳孔缩小，影响临床观察。对躁动者，在排除颅内压增高、膀胱充盈等原因后，遵医嘱给予氯丙嗪、异丙嗪、地西泮、10%水合氯醛等。5.脑室引流的护理（1）妥善固定：在无菌条件下接引流袋，并将其悬挂于床头，引流管口应高出脑室平面10～15cm；适当限制病人头部的活动范围，护理操作时，应避免牵拉引流管。（2）控制引流速度：脑室引流早期要特别注意引流速度，切忌过多过快。伴有脑积水者，可因快速引出大量脑脊液，使脑室塌陷，在硬脑膜与脑或与颅骨内板之间产生负压吸附力，引起硬脑膜下或硬脑膜外血肿；脑室系统肿瘤者，可因一侧脑室的突然减压，使脑室系统压力的不平衡，引起肿瘤内出血；后颅窝占位性病变者，可因幕上压力的突然减低，诱发小脑中央叶向上疝入小脑幕切迹。因此，引流量应控制在每日500ml以内，若有引起脑脊液分泌增多的因素（如颅内感染），引流量可适当增加，同时注意预防水、电解质失衡。（3）观察引流液的性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀。术后1～2日引流液可略为血性，以后转为橙黄色。若引流液中有大量鲜血或血性颜色逐渐加深，常提示脑室出血；若引流液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，表示存在颅内感染，应及时报告医生。（4）保持引流通畅：避免引流管受压、扭曲、成角、折叠，如无脑脊液流出，应查明原因，给予处理。常见原因有①颅内压过低：若将引流瓶放低，有脑脊液流出则可证实，仍将引流瓶放回原位即可。②管口吸附于脑室壁：试将引流管轻轻旋转，即可有脑脊液流出。③小血块或挫碎的脑组织堵塞：可在严格消毒后试用无菌注射器轻轻抽吸，切不可高压注入液体冲洗，以防管内堵塞物冲入脑室系统狭窄处，导致脑脊液循环受阻。④引流管位置不当：应请医生确认（摄X线片），调整引流管的位置，直到有脑脊液流出后重新固定。（5）定时更换引流袋，记录引流量：每日定时按无菌原则更换引流袋，并记录引流量。（6）按期拔管：开颅术后一般引流3～4日，不宜超过5～7日，因引流时间过长，可能发生颅内感染。拔管前1日，应试行抬高引流袋或夹闭引流管，如病人无头痛、呕吐等症状，即可拔管，否则，重新放开引流。拔管后，还应观察切口处有无脑脊液漏出。6.术后并发症的护理（1）出血：是最危险的并发症，多发生在术后24～48小时。大脑半球手术后出血，可有幕上血肿或小脑幕切迹疝表现；颅后窝手术后出血，可有枕骨大孔疝表现；脑室内手术后出血，可有高热、抽搐、昏迷及显著生命体征紊乱。术后应去除一切可导致颅内压增高的因素，以预防出血。（2）感染：常见的有：①切口感染：多发生在术后3～5日。表现为切口疼痛、肿胀、压痛、皮下积液；头皮淋巴结肿大、压痛；严重者引起颅骨骨髓炎。②脑膜脑炎：常继发于开放性颅脑损伤、切口感染或脑脊液漏。表现为术后3～4日体温降至正常后又升高，或术后体温一直升高，伴有头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等；脑脊液白细胞增多，严重者可查见脓细胞。③肺部感染：多发生在1周左右。常见于意识障碍和全身情况较差者。应采取隔离、降温、保持呼吸道通畅、营养支持和加强基础护理等措施。（3）中枢性高热：常见于下丘脑、脑干或上段颈髓病变者，因体温中枢功能紊乱所致。多发生在术后48小时内，常伴有意识障碍、瞳孔缩小、脉搏增快、呼吸急促等自主神经功能紊乱症状。一般的降温措施效果较差，应给予冬眠低温疗法。（4）尿崩：主要发生在鞍上（如垂体腺瘤、颅咽管瘤）手术后。表现为多尿，每日数千毫升以上、尿比重低（低于1.005）、多饮、口渴。应遵医嘱给垂体后叶素皮下注射；准确记录出入量、测定血清电解质，为调节用药剂量提供依据。（5）消化道出血：主要见于下丘脑、脑干、三脑室前部、四脑室等手术后。表现和处理参见胃十二指肠溃疡出血。（6）顽固性呃逆：常见于三脑室、四脑室、脑干等手术后。对有胃胀气或胃潴留者，可插胃管抽尽胃内容物；也可试行压迫眼球、压迫眶上神经、捏鼻、刺激咳嗽等方法，但对颅内压增高者慎用；必要时，遵医嘱给予氯丙嗪、异丙嗪、哌甲脂等。（7）癫痫发作：多由于脑水肿、脑组织缺氧、皮质运动区受激惹等引起。对皮质运动区及其附近的手术，术后常规给抗癫痫药物。有癫痫发作史者，应卧床休息，避免情绪激动，保证充足睡眠，给抗癫痫药物预防发作。发作时，应给氧、保护病人防止受伤，遵医嘱静脉给地西泮、20%甘露醇等，观察并记录发作情况。第三十章 胸部损伤伤员的护理第一节 概述学习要求了解：胸部的解剖生理、胸部损伤的类型与病因病理熟悉：临床表现、诊断要点及处理原则。重点和难点问题临床表现及诊断要点归如下：1.胸痛 是主要症状。常位于伤处，呼吸时加重。2.呼吸困难 是第二症状。其原因有损伤后疼痛；血液或分泌物阻塞气管、支气管；肺挫伤导致肺水肿、出血或淤血；气胸、血胸引起肺萎陷；多根多处肋骨骨折引起反常呼吸等。3.咯血 因支气管损伤引起；肺疱破裂、肺水肿及毛细血管出血，可咳疱沫样血痰。4.休克：可因胸腔内大出血，循环血量减少；张力性气胸，影响静脉回流；开放性气胸，引起纵隔扑动；心包出血，引起心脏压塞；疼痛和继发感染等引起。5.局部体征 可见胸壁挫伤、伤口出血、胸廓畸形、反常呼吸、皮下气肿等；可出现骨擦感、气管心脏移位征象；胸腔积气呈鼓音，积血呈浊音；呼吸音减弱或消失。6.穿刺 对疑有气胸、血胸、心包积血者，行胸膜腔或心包穿刺，抽出气体或血液，即可明确诊断。7.X线片 可查明骨折情况，并可了解有无气胸、血胸及肺萎陷等。第二节 肋骨骨折学习要求熟悉：病因病理、临床表现及处理原则。重点和难点问题1.病理生理 多根多处肋骨折，因胸壁失去完整肋骨的支持而软化，吸气时，胸腔内负压增高，软化的胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔内负压减低，软化的胸壁向外凸出，称反常呼吸运动（又称连枷胸）。若软化区域较大，呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，可引起纵隔扑动，影响静脉回流和气体交换，导致缺氧和二氧化碳潴留，严重者可出现呼吸和循环衰竭。2.处理原则 ①闭合性：单处肋骨骨折，减轻疼痛，固定胸壁，预防并发症；多根多处肋骨骨折，处理合并症（如休克、气胸、血胸），固定胸壁，消灭反常呼吸，必要时呼吸机辅助呼吸，预防呼吸道感染。②开放性：彻底清创，胸腔闭式引流，内固定，防治感染。第三节 气胸学习要求熟悉：气胸的病理生理、临床表现及处理原则。重点和难点问题1.闭合性气胸 伤后伤口迅速闭合，胸膜腔与外界不相通。小量气胸，肺萎陷在30%以下， 1～2周内可自行吸收，不需治疗；大量气胸，有较明显的症状和体征，应行胸膜腔穿刺抽气，使用抗生素预防感染，必要时行胸膜腔闭式引流。2.开放性气胸 ①病理生理：患侧胸膜腔经胸壁伤口与外界大气直接沟通，空气可通过胸壁伤口随呼吸自由出入胸膜腔，因而胸膜腔内负压消失。吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，导致纵隔位置随呼吸而左右摆动，称为纵隔扑动，引起呼吸和循环功能严重障碍。②表现：可有严重呼吸困难、发绀和休克；胸壁可见吮吸性伤口，并随呼吸发出 嘶嘶 声。③处理：立即以凡士林纱布等紧急封闭伤口，及早行胸膜腔抽气、清创、胸膜腔闭式引流、抗休克、使用抗生素预防感染等。3.张力性气胸 ①病理生理：较大肺疱、支气管破裂或较大较深的肺裂伤，其裂口与胸膜腔相通，形成活瓣，吸气时，空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，空气只能进入不能排出，使胸膜腔内压力不断增高，压迫伤侧肺使之逐渐萎缩，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能严重障碍。②表现：出现极度呼吸困难，大汗、发绀、烦躁不安、昏迷、休克，胸膜腔穿刺有高压气体冲出。③处理：立即排气（在锁骨中线第2肋间插入粗针头），及早行胸膜腔闭式引流、抗休克、使用抗生素预防感染。一般3～7日裂口闭合，如长期漏气，行手术治疗。第四节 血胸学习要求了解：血胸的出血来源与病理生理。熟悉：血胸的临床表现及处理原则。重点和难点问题1.临床表现 小量血胸（积血＜500ml），无明显症状；而中量血胸（积血500～1000ml）和大量血胸（积血＞1000ml），可产生失血性休克；积血压迫肺及纵隔可导致呼吸循环障碍加重，严重缺氧；血胸继发感染，可有脓胸表现。2.处理原则 ①非进行性血胸，行胸膜腔穿刺抽血或胸腔闭式引流，并给予抗生素预防感染；②进行性血胸，需在抗休克的同时，行剖胸探查止血；③凝固性血胸，应在出血停止数日内清除血块，预防感染和机化；④已感染的血胸，按脓胸处理。第五节 心脏损伤学习要求了解：心脏挫伤的临床表现和处理原则。熟悉：心脏裂伤的临床表现、诊断要点及处理原则。重点和难点问题1.心脏裂伤的临床表现 ①心包裂口保持开放畅通者，病人很快陷入休克，甚至死亡。②心包无裂口或裂口较小不甚通畅者，急性少量血液积聚，即可使心包腔内压力升高，形成心脏压塞症。表现为心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安、少尿或无尿、面色苍白、脉搏快弱、奇脉、颈静脉怒张，血压下降或测不出。2.、心脏裂伤的早期诊断 凡闭合性胸部损伤的病人，出现Beck三联症：①静脉压升高；②心搏微弱、心音遥远；③动脉压降低。此时应疑为心脏压塞症，立即行心包穿刺，抽出血液即可确诊。3.心脏裂伤的处理原则 心脏破裂，应立即手术抢救。心包压塞症，病情危急，可先作心包穿刺减压，同时输液、输血，争取时间剖胸抢救。第六节 护理学习要求熟悉：胸部损伤病人护理评估和护理问题。掌握：胸部损伤病人的护理措施。重点和难点问题一、护理诊断/护理问题1.低效性呼吸型态 与疼痛、胸廓活动受限、两侧胸腔压力不平衡有关。2.气体交换受损 与肺不张、肺水肿、呼吸衰竭有关。3.清理呼吸道无效 与胸痛不敢深呼吸和咳嗽、包扎限制有关。4.疼痛 与创伤有关。5.潜在并发症 肺不张和肺部感染、呼吸衰竭、胸腔感染。二、护理措施1.紧急救护 ①多根多处肋骨骨折：行胸壁加压包扎，以消灭反常呼吸运动。②开放性气胸：迅速封闭伤口，以消灭纵隔扑动，并行胸膜腔闭引流。③张力性气胸：立即行胸腔插入粗针头排气，并行胸膜腔闭式引流。④血胸：立即胸膜腔穿刺抽血或胸膜腔闭式引流。⑤心脏压塞症：立即心包穿刺抽血。⑥休克：只要病人出现休克，不管什么原因，均应迅速开放静脉通路，尽快输液、输血、给氧、安置病人平卧、保暖等，并积极查找原因。⑦在紧急救护的同时，做好手术前准备。2.病情观察 严密切观察生命体征，尤其是呼吸频率、幅度及缺氧症状，如出现呼吸困难、发绀，应高流量给氧或应用呼吸机辅助呼吸。3.卧位 血压平稳后，可取半卧位，有利于呼吸、排痰、胸腔引流，促进肺扩张。4.保持呼吸道通畅 鼓励咳嗽和深呼吸，保持室内空气湿润，定时雾化吸入，疼痛严重影响咳嗽者，遵医嘱给予止痛剂。5.胸腔闭式引流的护理 参见第七节。6.防治感染 胸部开放性损伤、血胸易导致胸内感染。应密切观察有无胸腔感染的征象、胸腔引流液的性状和量，给予抗生素和TAT，一旦发现胸腔感染，按急性脓胸护理。第七节 胸腔闭式引流病人的护理学习要求熟悉：胸腔闭式引流的临床意义及装置。掌握：胸腔闭式引流的护理。重点和难点问题一、胸腔闭式引流的意义胸腔闭式引流能排出胸腔内的气体、渗液、血液及脓液，恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促使肺复张，预防和治疗胸膜腔感染。故用于气胸、血胸、脓胸和胸腔手术后。二、胸腔闭式引流的护理1.保持引流系统密闭 使用前应仔细检查引流装置的密闭性；水封瓶长玻璃管没入水中3～4㎝，并始终保持直立；胸壁引流管口周围用油纱布包盖严密；更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔。2.保持引流通畅 观察水柱波动情况（正常上下波动4～6cm），定时挤压引流管，防止其受压、折曲、阻塞；若有阻塞，应报告医生，并协助处理。3.妥善固定 将胸腔引流管用别针固定在床单上，保持足够的长度，以免翻身时牵拉导管引起疼痛或使导管脱出。4.观察引流液的量及性状 若引流量多，且色鲜红，提示有活动性出血，应报告医生。5.保持无菌 每日更换引流瓶一次，引流瓶内需放置一定量的无菌生理盐水。7.拔管 ①指征：满足以下条件，病人无呼吸困难，胸部X线检查证实肺扩张良好即可拔管：开胸术后48～72小时，引流量＜50ml/24h，颜色变淡；脓胸引流量＜10ml/24h；气胸停止漏气＞24小时；血胸停止出血＞24小时。②方法：先用血管钳夹紧胸腔导管，再将胸腔导管与引流装置解脱，常规消毒后，拆除固定缝线，嘱病人先深吸一口气，屏住呼吸，将胸腔导管拔出，迅速用凡士林厚纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎。拔管后还应注意是否重新出现胸腔积气或积液征象。第三十一章 脓胸病人的护理第一节 急性脓胸学习要求了解：急性脓胸的病因、病理。熟悉：急性脓胸的临床表现、诊断要点及处理原则。重点和难点问题1.临床表现及诊断要点 ①全身症状：高热、脉快、发绀、呼吸急促、食欲不振、乏力、白细胞增高等。②局部体征：气管、纵隔移向健侧，语颤减低，叩浊音，呼吸音减弱或消失。③胸膜腔穿穿抽出脓液。2.处理原则 ①局部治疗：胸膜腔反复穿刺注入抗生素或行胸膜腔闭式引流。②全身治疗：使用有效抗生素，给予营养支持和对症处理。第二节 慢性脓胸学习要求了解：慢性脓胸的病因、病理和处理原则。熟悉：慢性脓胸的临床表现与诊断要点。重点和难点问题1.临床表现 ①慢性全身中毒症状：长期低热、消瘦、贫血、低蛋白血症等。②慢性呼吸道症状：气促、咳嗽、咯脓痰等。③局部体征：患侧胸廓塌陷畸形、呼吸动度受限、肋间隙变窄，叩浊音，呼吸音减低或消失，气管及纵隔偏向患侧。2.治疗原则 ①全身治疗：加强营养，纠正贫血、低蛋白血症。②局部治疗：包括改进胸腔引流和手术治疗。常用的术式有胸膜纤维板剥除术、胸廓成形术和胸膜肺切除术。第三节 护理学习要求熟悉：脓胸病人的护理评估和护理问题。掌握：脓胸病人的护理措施。重点和难点问题脓胸病人的护理措施归纳为以下几个方面：1.营养支持 急、慢性脓胸病人均需进行有效的营养支持，防治水、电解质失衡，提高机体抗病能力。包括给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食；遵医嘱输液、输清蛋白及血浆、多次少量输新鲜血等，必要时行静脉营养。2.使用抗生素 急、慢性脓胸均应遵医嘱全身给药或配合医生局部给药，并定期采集血、脓标本送细菌培养，做药物敏感试验。3.保持引流通畅 ①急、慢性脓胸及胸腔手术后，均需行胸腔闭式引流，按第三十章第七节护理。②慢性脓胸，脓腔小、脓不多、纵隔固定后，可改为开放引流，按外科换药原则处理。4.对症护理 高热者给予降温；呼吸困难者给氧；痰多者协助排痰和体位引流。5.手术后病人的护理 ①取半卧位。②观察生命体征及引流液的量和性状。③观察有无支气管胸膜瘘。④促进肺膨胀：辅助腹式呼吸，鼓励有效咳嗽、吹气球、吸深呼吸训练器等。6.其他 做好基础护理和心理护理等。第三十二章 肺部疾病病人的护理第一节 概述学习要求了解：解剖生理概要。第二节肺结核的外科治疗学习要求了解：肺结核手术治疗方法、原则、适应证及禁忌证。重点和难点问题主要了解肺结核外科治疗的基本常识。1.大多数肺结核经内科治疗可获得痊愈，只有少数内科治疗无效的病例需要手术治疗。2.手术治疗的条件是经内科治疗病情已经稳定，不再处于活动进展播散期。手术前后必须给予有效的抗结核药物，增强病人的抵抗力，以防止和减少手术并发症。3.手术治疗的目的是切除病灶或用萎陷疗法促进愈合。常用术式：①肺切除术，即将有结核病变的肺组织切除，最大限度地保存健康的肺组织。术后可能发生支气管胸膜瘘、顽固性含气残腔、脓胸、结核播散等并发症。②胸廓成形术，即在骨膜下切除病变部位数目不等的肋骨节段，使该部胸壁塌陷，压缩病肺组织，促进病灶愈合。术后遗留胸廓及脊柱明显畸形。第三节 支气管扩张的外科治疗学习要求了解：支气管扩张的病因和病理。熟悉：支气管扩张的临床表现、诊断要点和处理原则。重点和难点问题1.临床表现及诊断要点 主要表现为咳痰、咯血，反复发作支气管和肺部感染；病人排痰量多，呈黄绿色、脓性，甚至恶臭味；体位改变，尤其是清晨起床时，可诱发剧烈咳嗽、咳痰，有时痰中带血或大量咯血；病程长者，可出现消瘦、贫血、营养不良或杵状指（趾）等。支气管造影是主要的诊断方法，可明确扩张的部位、范围等，为手术提供依据。2.处理原则 支气管壁的病理改变是不可逆转的，抗感染治疗仅能减轻支气管和肺部炎症，故最有效的治疗方法是手术切除病肺组织，作肺叶或肺段切除，少数需作全肺切除。第四节 肺癌学习要求了解：肺癌的病因、病理。熟悉：肺癌的临床表现和诊断要点、处理原则。重点和难点问题临床表现及诊断要点1.咳嗽、血痰 是常见症状。刺激性干咳或咳痰，痰中带血点、血丝或间断的少量咯血，少见大量咯血。2.晚期症状 可有胸闷、哮鸣、气促、发热及胸痛；声音嘶哑、膈肌瘫痪、上腔静脉压迫综合征、胸腔积液及持续性剧烈胸痛、吞咽困难、颈交感神经综合征等。3.早期诊断 凡中年以上久咳不愈、血痰或X线检查发现肺部肿块，应作仔细检查。常用的检查方法有：X线摄片、CT检查、痰细胞学检查、支气管镜检查、胸水细胞学检查及经胸壁穿刺活检等。第五节 围手术期护理学习要求熟悉：肺部疾病病人的护理评估和护理问题。掌握：肺部疾病病人的护理措施。重点和难点问题一、护理诊断/护理问题1.气体交换受损 与肺组织病变、肿瘤阻塞支气管、肺不张有关。2.清理呼吸道无效 与术后呼吸道分泌物增多、不敢咳嗽有关。3.低效性呼吸型态 与分泌物阻塞支气管、肺不张、肺组织容量减少有关。4.疼痛 与肿瘤侵犯壁层胸膜有关。二、手术前护理1.呼吸道护理（1）观察呼吸道症状：包括咳嗽、咳痰、血痰情况；留取痰液，送痰培养及细胞学检查。（2）改善呼吸功能：鼓励病人深呼吸和有效排痰，必要时给氧、解痉、雾化吸入、抗感染。（3）体位引流：用于痰量较多和支气管造影检查后的病人。排痰一般安排在睡前进行，也可2～4次/d，每次10～20分钟。①引流前，查看X线或CT片、听诊双肺呼吸音，以了解肺部病变情况；还应了解有无不宜行体位引流的情况，如心功能不全、脊柱畸形、咯血、生命体征不稳定等。②引流时，应使病变部位处于最高位，顺引流方向轻拍背部，指导病人缓慢的吸气和呼气，观察痰液的量、性状、气味；观察病人有无不良反应，若出现虚汗、心慌，应终止引流。③引流后，根据需要送脓液检查；做口腔护理；听诊双肺呼吸音。2.咯血病人的护理 一旦发现咯血征兆，立即做好抢救准备；大量咯血时，用吸引器吸出或取头低足高位引出口腔和呼吸道内的血液，以防窒息；遵医嘱给止血药、镇静剂；加强心理支持，减轻病人的紧张情绪和恐惧心理。3.口腔护理 教育病人讲究口腔卫生；及时治疗口腔慢性感染和溃疡；咯血或体位引流后及时进行口腔护理。4.肺结核病人按结核病的常规护理。5.改善营养 指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食；必要时行静脉营养、输血、输清蛋白等。6.心理护理和术前指导 如解释手术治疗的意义、术后可能带的导管及注意事项、深呼吸和有效咳嗽的方法、早期活动的重要性等。7.协助做好手术前准备。三、手术后护理1.持续心电监护 监测生命体征和心电图变化。若发现异常，应报告医生，并协助处理。2.呼吸道护理（1）给氧：常规鼻导管给氧。（2）气管插管的护理：包括①固定好气管插管的位置，防止滑出或移位。②观察呼吸动度、双肺呼吸音、动脉血氧饱和度（要求维持在95%以上）。③随时吸痰，吸痰时间＜15秒/次，吸痰前后要充分给氧。④拔管前吸尽气管内分泌物，拔管后即翻身拍背，做口腔护理。（3）排痰、吸痰、促肺膨胀：①鼓励并协助病人有效地咳嗽和排痰，可采用指压胸骨切迹上方气管的方法。②常规氧气雾化或超声雾化吸入，每日2次，持续1周，以利于痰液排出。③对咳痰无力，呼吸道分泌物潴留的病人，可行鼻导管深部吸痰，必要时协助医生在纤维支气管镜下吸痰或行气管切开术。④指导翻身、作腹式深呼吸运动、吹气球、吸深呼吸训练器等，以促进肺的膨胀。3.疼痛的护理 遵医嘱给予镇痛剂，在给药20～30分钟内，进行各项护理操作。4.胸膜腔闭式引流的护理 肺切除术后，常规放置胸腔闭式引流。除全肺切除术后胸腔引流管呈钳闭状态，根据需要短时间开放外，其他手术后，按常规护理。5.体位 麻醉清醒前采取平卧位，麻醉清醒后，如生命体征平稳，可取半卧位；肺叶切除后可取完全侧卧位，但病情较重，呼吸功能较差者，应避免健侧卧位，以防健侧肺受压，限制其通气；全肺切除术后常规取平卧位或1/4侧卧位。6.补液和饮食 肺切除术后，应严格掌握输液的量和速度，防止肺水肿。全肺切除术后，应限制钠盐输入，补液量在2000ml/d以内，滴速20～30滴/分 。拔除气管插管后4～6小时，如无禁忌可饮水，逐渐进食流质、半流质，直至普食。7.活动与锻炼 病情允许，术后第1日即可下床活动；全麻清醒后，即帮助病人进行臂、躯干和四肢的轻度活动。8.加强心理护理 增强病人战胜疾病的信心。9.术后并发症的观察及处理（1）出血：若术后3小时内引流液＞100ml/h，鲜红色，有血凝块，伴有低血容量表现，提示有活动性出血。应加快补液速度，保持胸腔引流管通畅，必要时做好手术准备。（2）肺不张、肺炎：若病人出现烦躁、脉快、发热、发绀、呼吸困难，且血气分析显示为低氧血症和高碳酸血症，即可诊断。立即行鼻导管深部吸痰或行支气管镜吸痰，必要时行气管切开。（3）肺大疱破裂：病人出现张力性气胸的症状和体征，按张力性气胸处理。（4）心率失常：参见第三十四章第五节体外循环围手术期护理。（5）肺水肿：若出现肺水肿的症状，立即减慢输液速度、控制液体入量、给氧、以50%乙醇湿化氧气、心电监护、遵医嘱给强心剂、利尿剂、镇静剂及糖皮质激素等。（6）支气管胸膜瘘：是肺切除术最严重的并发症之一。多发生在术后1周，表现为持续从胸腔引流管排出大量气体，病人有发热、刺激性咳嗽、痰中带血或咳血痰、呼吸音减低、呼吸困难等症状，一旦发现上述症状，应立即报告医生，并协助处理。第三十三章 食管癌病人的护理第一节 概述学习要求了解：食管解剖生理概要。第二节 食管癌学习要求了解：食管癌的病因、病理。熟悉：食管癌的临床表现和诊断要点、处理原则。重点和难点问题1.临床表现及诊断要点 ①早期症状：进食时偶有梗阻感或呃逆、咽部干燥紧束感、食管内异物感、胸骨后闷胀不适或灼痛感。以上症状多间歇出现。②典型症状：进行性吞咽困难，初为硬食，后期可滴水不进，并频繁呕吐唾液。③晚期症状：恶病质、周围器官受侵犯和转移症状，如声音嘶哑、食管气管瘘、持续性胸痛、锁骨上淋巴结肿大等。④食管吞钡X线检查、脱落细胞学检查、食管镜检查等，均可帮助诊断。2.处理原则 ①手术治疗：为首选方法。根治性手术，是彻底切除肿瘤，以胃、结肠或空肠作食管重建，适用于早期病例。非根治性手术，可切除肿瘤，清除淋巴结，解除梗阻。适用于中、晚期病例。减症手术，如食管腔内置管、胃造口、食管胃转流术等，可减轻梗阻症状。适用于不能切除肿瘤的病例。②放射治疗和化学药物治疗：常用于手术前、后辅助治疗及缓解晚期病人症状。第三节 围手术期护理学习要求熟悉：食管癌病人围手术期的护理评估和护理问题。掌握：食管癌病人围手术期的护理措施。重点和难点问题一、护理诊断/护理问题1.吞咽困难 与食管梗阻有关。2.营养失调，低于机体需要量 与肿瘤消耗、饮食摄入不足有关。3.潜在并发症 感染、吻合口瘘、乳糜胸。4.清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物较多、手术后疼痛不敢咳嗽有关。二、手术前护理1.营养支持 能进食者，给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化的流质或半流质饮食；进食不足或不能进食者，遵医嘱给予静脉营养或经空肠造瘘管行胃肠内营养。2.口腔卫生 治疗口腔疾患，保持口腔清洁，以预防术后感染。3.呼吸道准备 戒烟；有呼吸道感染者，积极治疗；训练有效咳嗽和腹式深呼吸。4.胃肠道准备 手术前1周常规庆大霉素、甲硝唑口服，以局部消炎抗感染；有食管潴留或返流者，术前遵医嘱用甲硝唑、庆大霉素和生理盐水洗食管，以减轻局部水肿，防止术中污染，减少术后吻合口瘘发生的机会；术日晨常规插胃管，但应避免强行插入；结肠代食管手术前，按结、直肠手术作肠道准备。三、手术后护理1.呼吸道护理 观察呼吸节律和频率、肺部呼吸音、有无缺氧等；气管插管拔除前，应随时吸痰，保持呼吸道通畅；鼓励病人深呼吸、有效咳嗽，痰多不易咳出者，给予吸痰。2.按常规做好腔闭式引流管的护理。3.饮食护理 术后3～4日常规禁饮食，行胃肠减压，给予静脉输液及补充营养。拔除胃管后，可开始少量流质，逐渐过度到术后3周进普食。告知病人饭后不宜平卧，睡眠时把枕头垫高，注意少食多餐，禁忌生、冷和硬食。4.胃肠减压的护理 妥善固定；观察引流量、性状，术后6～12小时可为血性，以后逐渐变浅，若引流出大量鲜血或血性液，应报告医生，协助处理；保持引流通畅，必要时可用少量生理盐水回流冲洗。5.心理护理 针对病人的心理反应，采取相应的护理措施。6.并发症的护理（1）吻合口瘘：是食管癌切除术后最严重的并发症，多发生在术后5～10日。表现为呼吸困难，患侧胸腔积液，全身中毒症状，甚至休克。发现上述情况，应报告医生，并协助处理：嘱病人禁饮食；行胸腔闭式引流；加强抗感染治疗；静脉营养支持；若有休克征象，给予抗休克治疗。（2）乳糜胸：是比较严重的并发症，多发生在术后2～10日，表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。发现上述症状，应报告医生，并协助处理：行胸腔闭式引流；静脉营养支持；配合胸导管结扎术。第三十四章 心脏疾病病人的护理第一节 概述学习要求了解：心脏的解剖生理概要和人工呼吸机的应用。熟悉：体外循环的有关知识。重点和难点问题1.体外循环 是将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，再由血泵输回体内动脉。在心肺转流下，可阻断心脏血流，进行心内直视手术操作。2.人工心肺机的主要部件 ①血泵：用以代替心脏的排血功能，驱动氧合器内的氧合血输回体内动脉进行循环。②氧合器：用以代替肺的呼吸功能，氧合静脉血，排出二氧化碳。③变温器：用以降低或升高血液的温度。④过滤器：用以过滤血中的血小板、纤维素等碎屑。3.体外循环多与低温结合在心内手术中应用 即在开始转流时并行血液降温（30℃～25℃），以降低代谢，减少转流量、左心回血 量和心肌细胞的损伤，待心内手术即将结束时，再将血液温度回升至常温。4.体外循环后的生理改变 ①代谢改变：以代谢性酸中毒较多见，与组织灌注不良有关。②电解质失衡：突出的是低血钾，与术前服用利尿剂和转流中尿量过多有关。③血液改变：最明显的是红细胞破坏和凝血机制异常。④肾、肺等器官的功能减退。第二节 先天性心脏病学习要求了解：常见先天性心脏病的病理生理、临床表现、诊断要点、处理原则。熟悉：动脉导管结扎术围术期护理。重点和难点问题一、先天性心脏病的分类和病理生理先天性心脏病分为两大类：1.非紫绀型先天性心脏病 包括肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损等。较常见，病人无明显分流或合并左向右分流，较多的左心氧合血通过心脏内异常通道，流入肺循环，使肺充血，故病人易患呼吸道感染。2.紫绀型先天性心脏病 包括法洛四联症、大动脉转位等。由于畸形存在，造成血液从右向左的分流，未经氧合的静脉血液直接流入左心或主动脉，与动脉血相混和，使体循环血液中的氧含量减少，故病人出现紫绀。二、动脉导管结扎手术后护理病情监护 进行心电监护；观察生命体征；心电图、动脉血氧饱和度等。2.胸膜腔闭式引流 按常规护理。3.做好呼吸道护理 防寒保暖，防止呼吸道感染。观察呼吸情况，指导腹式呼吸和有效咳嗽排痰，给氧气雾化吸入，让病人吹气球，吸深呼吸训练器；若有呼吸道感染，及时给予抗生素。4.术后并发症的护理 ①高血压：如术后血压高于术前4.5kPa以上，应遵医嘱给降压药。②喉返神经损伤：单纯性声音嘶哑，嘱病人禁声休息，一般1～2个月可恢复。术后发音低微，失声且有饮水呛咳，考虑为喉返神经误扎或切断，常不易恢复，应做好心理护理，嘱病人少饮水，多进糊状物，进食时头偏向一侧。第三节 瓣膜病变学习要求了解：常见瓣膜病变的病理生理、临床表现、诊断要点和手术治疗。第四节 冠心病的外科治疗学习要求了解：冠心病的病因和病理、临床表现、手术治疗。第五节 体外循环围手术期护理学习要求熟悉：体外循环病人围手术期的护理评估和护理问题。掌握：体外循环病人围手术期的护理措施。重点和难点问题一、手术前护理1.心理准备 由于心脏手术复杂、危险性大、并发症多、医疗费用高，加之病人对预后的无知，可能出现一些心理问题。应鼓励病人讲述其心理感受，根据病人的心理特点加强心理疏导，安排与术后病人座谈、参观ICU等，帮助病人排除来自各个方面的困扰。2.身体准备（1）防治感染：口腔粘膜、皮肤及呼吸道感染，是引起感染性心内膜炎的危险因素，故术前应加强护理，防治以上部位的感染。（2）营养支持：指导病人进食高热量、高蛋白及丰富维生素食物，以增强机体对手术耐受力。冠心病者，宜低脂饮食，勿过量进食；心功能欠佳者，应限制钠盐摄入；进食较少者，可静脉补充营养；低蛋白血症和贫血者，给予清蛋白、新鲜血液输入。（3）监测和改善呼吸循环功能：对心功能不良者，术前1周开始静点GIK极化液；心力衰竭者，劝其卧床休息，遵医嘱给药；严重心律失常者，还应给予持续心电监护，遵医嘱用药；呼吸困难、缺氧者，间断给氧；练习深呼吸、有效咳嗽及腹式呼吸。（4）控制病情，防治并发症：①严重紫绀型先天性心脏病者，术前1周间断给氧，特别要注意休息，避免大声哭闹，防治因腹泻、感冒等引起的发热、脱水等，警惕缺氧性晕厥发作，使身体维持在最佳状态。②风心病二尖瓣狭窄伴心房纤颤者，应注意观察意识、肢体活动等，警惕并发栓塞。③冠心病者，卧床休息，观察胸痛、血压、脉搏等，给予硝酸甘油等药物；术前3日开始给氧，并停用抗凝剂、洋地黄、利尿剂等，给口服氯化钾，以防止术中出血、洋地黄中毒或心律失常。④对伴发的高血压、糖尿病、高血脂等，应采取措施给予控制。（5）协助完成各项术前检查。二、手术后护理1.循环系统的护理 ①观察皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，口唇、甲床毛细血管和静脉充盈情况，以及早发现微循环灌注不足和组织缺氧，及时处理。②持续心电监护，观察心率、心律、血压、中心静脉压、肺动脉压、左心房压及尿量等变化，以及早发现异常，及时处理。2.维持正常体温 体温 35℃应保暖复温，体温回升至常温时，及时撤除保暖措施，防止体温反跳。体温 38℃，立即采取预防性降温措施；体温＞39℃时，加用药物及冰盐水灌肠降温。3.呼吸系统的护理 术后常规使用机械通气。①妥善固定气管插管，必要时镇静，防止气管插管脱出或移位。②检查双肺呼吸音；观察呼吸频率、节律和深浅；呼吸机是否与病人呼吸同步；有无发绀、鼻翼煽动、点头或张口呼吸；监测动脉血气分析，根据情况调整呼吸机参数。③做好呼吸道加温、湿化、雾化；随时吸痰，吸痰前后充分给氧，吸痰时间＜15秒/次，并注意观察病人的反应，痰多、粘稠时，可经气管滴入糜蛋白酶后再吸痰；及时清除呕吐物，频繁呕吐和腹胀的病人，行胃肠减压。④拔除气管插管后，给糜蛋白酶、地塞米松、抗生素等超声雾化或氧气雾化吸入；指导病人有效深呼吸和咳嗽排痰，必要时吸痰。4.各种管道的护理（1）心包纵隔引流：按胸腔闭式引流护理。（2）动脉测压：参见第五章重症病人监护。（3）中心静脉压：测压应在病人安静时进行；测压前须调试监护仪零点；每30分钟测量一次，并随时记录；保持管道无菌、通畅和密封；预防感染、血栓形成、静脉导管折断或导管接头脱落出血等并发症。（4）左心房测压：避免在咳嗽、吸痰、抽搐时测压，以免影响数据的准确性；执行无菌操作，定时测定，准确记录；测压管应在心包、纵隔引流管之前拔除，拔管后严密监测血压、中心静脉压、心律等变化，防止出血、心包压塞症的发生。（5）漂浮导管测压：在导管植入过程中和置入后，均应密切观察心律、血压变化；执行无菌操作；测量肺动脉楔压时，充气量不超过1.5ml，怀疑气囊破裂时，应将注入气囊的气体抽出，同时拔除导管；拔管操作应在监测心律的情况下进行，拔管后局部压迫止血。5.一般护理（1）心理护理：ICU的环境，各种监护及治疗措施对病人均为不良刺激，易加重病人的焦虑和恐惧，故应做好心理护理。（2）营养支持：除必要的输液、输血外，应鼓励病人尽早进食。拔除气管插管后4～6小时，无呕吐可试饮水，无不良反应，且肠蠕动恢复良好，可逐渐由流质、半流质，过渡到普食。鼓励病人摄取高热量、高蛋白、富含维生素的食物，根据病情限制钠盐摄入。（3）活动和功能锻炼：定时翻身，每2小时做一次四肢被动活动，防止静脉血栓形成。若心功能恢复情况良好，术后第1日鼓励坐起；第2日可坐在床旁椅上；第3～5日可下地走动。拔除心包、纵隔引流管后可增加下床活动次数及活动量。6.并发症的护理（1）出血：观察生命体征，心包、纵隔引流的量和性状，如有异常，及时报告医生。（2）心律失常：持续心电监护，如发现心律失常，遵医嘱给抗心律失常药物，在用药期间应严密观察心律、心率、血压、意识变化，观察药物的疗效及毒副反应。（3）低心排出量综合征：观察中若发现血压低、中心静脉压增高、呼吸急促、动脉血氧分压下降、心率快、脉压变小、脉搏细弱、尿少、皮肤湿冷出现花纹、面色苍白、发绀、肛温与皮温相差3℃～5℃，以及烦躁不安等，表示存在低心排出量综合征，应及时报告医生，并协助处理。（4）心力衰竭：一旦发生，应指导病人合理休息；给氧；限制钠盐摄入；避免大量快速静脉输液，记录出入量；遵医嘱给强心剂；并观察用药后的反应，特别是洋地黄毒性反应。（5）脑功能障碍：应严密观察意识、瞳孔、肢体活动情况；有无头痛、呕吐、躁动、嗜睡等异常表现及神经系统的阳性体征，发现异常及时报告医生，并协助处理。（6）急性肾衰竭：参见第十章第二节。（7）感染：监测体温，若发现纵隔炎或心内膜炎表现，及时报告医生，并协助处理。为预防感染应严格无菌操作，各种管道在病情平稳后及时撤除，合理应用抗生素，加强营养支持。第三十五章 泌尿男性生殖系统疾病的主要症状和检查学习要求了解：泌尿男性生殖系统疾病常用检查的内容和意义。掌握：泌尿男性生殖系疾病的主要症状；尿液的收集和保存方法；常用造影剂及造影注意事项。重点和难点问题一、排尿异常和尿液异常1.排尿异常（1）尿频：正常成人一般白天排尿3～5次，夜间0～1次。每次尿量约300～400ml。若排尿次数增多而每次尿量减少，称为尿频。主要原因是泌尿、生殖道炎症、各种原因引起的膀胱容量减少（含有效容量减少）。（2）尿急：指有尿意即迫不及待地要排尿，且不能自制。常由下尿路急性炎症或膀胱容量显著减少引起。（3）尿痛：指尿初、排尿过程中、尿末或排尿后感尿道疼痛。可为烧灼感、刀割样疼痛不等。是膀胱或尿道炎症的表现。以上3个症状常同时出现，合称膀胱刺激征。（4）排尿困难：指尿液不能通畅地排出。表现为排尿延迟、射程短、费力、尿线无力、变细、滴沥等。由膀胱以下尿路梗阻引起。（5）尿潴留：尿液潴留在膀胱内不能排出。急性尿潴留常用于膀胱颈部突然梗阻或腹部、会阴部手术后引起；慢性尿潴留是由于膀胱出口以下尿路不完全性梗阻或神经源性膀胱所致，可伴有充溢性尿失禁。（6）尿失禁：尿液不能控制而自主排出。①真性尿失禁：膀胱失去控尿能力，膀胱空虚。见于尿道括约肌受损、先天性或获得性神经原性疾病。②压力性尿失禁：当腹压增高时，尿液不随意地流出。见于经产妇，尤其老年女性。③充溢性尿失禁：膀胱过度充盈，压力增高，引起尿液不断溢出。见于慢性尿潴留的病人。④急迫性尿失禁：见于严重尿频、尿急时，因不能控制排尿而使尿液自主流出。2.尿液异常（1）血尿：有血液随尿排出。①镜下血尿：尿液离心后，每高倍视野红细胞超过2个即为镜下血尿。见于泌尿系慢性感染、结石、急性或慢性肾炎、肾下垂等。②肉眼血尿：1000ml尿液中含1ml血液即呈肉眼血尿。常见于泌尿系肿瘤、损伤、急性膀胱和前列腺炎症、膀胱结石等。排尿开始时有血，尔后尿液正常，为初始血尿，提示病变在膀胱颈部或尿道。排尿到终末才有血，为终末血尿，提示病变在膀胱颈部、三角区或后尿道。排尿的全过程都有血，为全程血尿，提示病变在膀胱或膀胱以上部位。（2）脓尿：尿液离心后，每高倍视野白细胞超过3个即为脓尿。由感染所致。（3）乳糜尿：尿内含有乳糜或淋巴液。若尿中红细胞较多，称为乳糜血尿。常为丝虫病的后遗症。（4）晶体尿：尿中有无机或有机物质沉淀、结晶，形成晶体尿。常见于尿液中盐类过饱和状时，尿液呈石灰水样，静置后有白色沉淀物。（5）少尿、无尿：每日尿量少于400ml为少尿；少于100ml为无尿。见于急性肾衰竭。二、尿液检查的意义及尿液的收集和保存1.尿常规检查 可了解尿液的理化性质及有无白细胞、红细胞、脓细胞、细菌、寄生虫、管型等。留取新鲜尿液，置清洁干燥容器内。男性包皮过长者，应翻开包皮后留尿；女性应留取中段尿，避免混入经血、白带及其他分泌物。2.尿培养 可了解泌尿系感染致病菌的种类，做药物敏感试验。男性应清洁消毒后，留取中段尿；女性可采用导尿术；必要时耻骨上膀胱穿刺留取尿标本。3.尿三杯试验 可初步判断血尿、脓尿的来源和病变部位。第一杯异常，提示病变在前尿道或膀胱颈部；第三杯异常，提示病变在后尿道、膀胱颈部或三角区；若三杯尿液都异常，提示病变在膀胱或以上部位。留取尿液时，应先把三个杯子标记号码，以最初10～15ml为第一杯，排尿最后10ml为第三杯，中间部分为第二杯。收集时，尿流应连续不断。4.24小时尿液检查 可测定尿中内分泌物质的含量，诊断肾上腺、交感神经等疾病，也可浓缩找抗酸酐菌。检查前一日早晨7时排空膀胱后开始留尿，至检查日早晨7时再排空膀胱，期间留取的尿液为24小时尿。注意事项：①容器应干燥清洁，加防腐剂，如甲苯2～3ml或盐酸5～10ml；②贴好标签，注明姓名、时间、防腐剂名称；③如做内分泌检查，将24小时总尿量记录在化验单上，尿与防腐剂搅匀后，取出100ml 与化验单一并送检；如找抗酸杆菌，将24小时尿液全部送检。5.尿细胞学检查 可检出泌尿系移行细胞肿瘤、膀胱原位癌等。应留新鲜尿液，置清洁干燥容器内，经离心后检查。二、常用造影剂及造影注意事项1.常用造影剂 ①50%～76%泛影葡胺。②35%～50%醋碘苯酸钠。2.注意事项 ①造影前：做好胃肠道准备（禁食、服缓泻剂或灌肠）；做造影剂过敏试验（如使用76%泛影葡胺造影，可将30%泛影葡胺造影1ml 静推，观察有无过敏反应）；准备盐酸肾上腺素1ml，以备急救过敏反应用。② 造影中：将全量造影剂缓慢静注，并观察病人反应，如出现过敏征象，立即注射盐酸肾上腺素1ml，并积极采取其他急救措施。第三十六章 泌尿系损伤伤员的护理第一节 肾损伤学习要求了解：肾损伤的病因和病理。熟悉：肾损伤的临床表现、诊断要点和处理原则；肾损伤的护理评估和护理问题。掌握：肾损伤的护理措施。重点和难点问题一、临床表现1.休克 其严重程度与肾损伤的程度及是否合并其他脏器损伤有关。2.血尿 与损伤程度不一定成比例。当肾挫伤时血尿轻微；肾部分裂伤或全层裂伤时呈肉眼血尿；当肾蒂血管断裂、输尿管断裂或被血块阻塞时，血尿可不明显，甚至无血尿。3.疼痛 当肾包膜下损伤、肾周围组织损伤时可有患侧腰、腹部疼痛；输尿管内有血块通过时可出现肾绞痛；尿液、血液渗入腹腔或伴有腹部器官损伤时，可有全腹痛和腹膜刺激征。4.腰腹部肿块 出血、尿外渗积聚于肾周围而形成肿块，可有触压痛和肌强直。5.发热 可有吸收热。当尿液、血液外渗继发感染形成肾周脓肿或化脓性腹膜炎时，出现高热及全身中毒症状。二、处理原则肾损伤多数采用保守疗法。包括：①绝对卧床休息，镇静止痛；②严重者，给氧，输液输血，抗休克。③使用止血药物。④应用抗生素防治感染。对于非手术治疗无效和开放性肾损伤的病人，宜采用手术治疗。三、护理诊断/护理问题1.体液不足 与肾损伤出血有关。2.潜在并发症 感染。3.自理缺陷 与限制活动、身体中留有引流管有关。4.焦虑、恐惧 与血尿、疼痛及存在合并伤有关。四、护理措施1.病情观察 包括①定时测量生命体征，观察精神、面色、肢体温度，以及早发现和处理休克。②观察血尿情况，定时留取尿标本，若血尿颜色加深，说明出血加重，反之，表示病情好转。③观察腰腹部肿胀程度，了解渗血、渗尿情况，间接估计病情轻重和治疗效果。④观察腹膜刺激症状，若伤后即有为血、尿外渗刺激所致；以后出现的或原有腹膜刺激征加重，应警惕腹腔内感染。⑤定时检查血常规，了解失血程度及有无感染发生。2.卧床休息 绝对卧床2～3周，防止再出血；提供必要的生活护理。3.配合治疗 遵医嘱输液、输血，应用止血药物和抗生素；非手术治疗无效时，做好手术前准备及手术后护理。第二节 膀胱损伤学习要求了解：膀胱损伤的病因和病理。熟悉：膀胱损伤的临床表现、诊断要点及处理原则。掌握：膀胱损伤的护理。重点和难点问题1.临床表现及诊断要点（1）临床表现：①休克：尿外渗、腹膜炎及骨盆骨折大出血等可导致休克。②排尿困难和血尿：膀胱破裂后，尿液流入腹腔或膀胱周围，病人有尿意但不能排尿，或仅排少量血尿。③腹膜刺激征和腹痛：腹膜内型膀胱破裂，由于尿液流入腹腔可引起腹膜刺激征；尿外渗及血肿可引起下腹部疼痛。④尿瘘：贯穿性损伤或尿外渗感染后破溃，均可造成尿瘘。（2）辅助检查：导尿及测漏试验、X线摄片及膀胱造影、B超检查均可帮助诊断。2.处理原则 膀胱挫伤者，留置导尿管持续导尿；膀胱破裂者，行膀胱造口及膀胱周围引流术，其他与肾损伤相同。3.护理措施 ①病情观察：与肾损伤内容基本相同。 ②做好留置导尿管及膀胱造口的护理：参见第四节。③遵医嘱输液、输血，应用止血药物和抗生素，并鼓励病人多饮水，摄取营养丰富易消化的食物。④合并骨盆骨折者，卧硬板床，勿轻易搬动。第三节 尿道损伤学习要求了解：尿道损伤的病因和病理。熟悉：尿道损伤的临床表现和处理原则。掌握：尿道损伤的护理。重点和难点问题一、临床表现及诊断要点1.休克 尿道损伤合并骨盆骨折时可有休克。2.尿道口滴血或血尿 前尿道损伤，即使不排尿也有尿道口滴血；后尿道损伤，可无尿道口滴血或排尿终末滴血；尿道完全断裂时，因尿潴留、尿道断端收缩，血尿不明显。3.疼痛 尿道球部损伤，会阴部肿胀、疼痛，排尿时加重；后尿道损伤伴盆骨骨折，活动时疼痛，以下腹部为重。4.排尿困难与尿潴留 尿道损伤后由于局部水肿，尿道括约肌痉挛，以及尿道的完整性破坏均可引起排尿困难与尿潴留。5.血肿与瘀斑 尿道球部损伤，会阴部肿胀，皮下血肿、瘀斑，严重者尿道周围血肿，阴囊、阴茎肿大，青紫。尿道膜部损伤，直肠指诊时发现直肠前壁膨满，前列腺可推移，有时可触及骨折端。如指套有血迹，说明直也有损伤。6.尿外渗 当尿道完全断裂，用力排尿时可引起尿外渗，如不及时处理，可继发感染。7.骨盆平片及尿道造影检查 有助于判断有无骨盆骨折和尿道损伤的程度。二、处理原则有尿外渗者，行切开引流；轻度损伤者，不需特殊治疗；排尿困难者，若能插入导尿管，留置导尿10～14日，否则，行膀胱穿刺造瘘，2～3周后作排尿期尿道检查，若无尿外渗，且排尿通畅，可拔除造瘘管；尿道完全断裂者，行手术治疗；排尿不畅者，定期扩张尿道。其他与肾损伤相同。三、护理措施基本与膀胱损伤相同，还应注意尿外渗切开引流处及时更换敷料；拔除尿管后，观察排尿情况，若有尿道狭窄征象，协助尿道扩张。第四节 各种导尿管的护理学习要求掌握：留置导尿管、耻骨上膀胱造瘘管、肾及肾盂造瘘的护理要点。重点和难点问题一、留置导尿管的护理要点1.妥善固定 导尿管插入后应妥善固定，防止病人活动或进行某些操作时拔出，储尿袋应在尿管引出平面以下固定。2.保持通畅 经常检查引流通畅情况，必要时用无菌等渗盐水冲洗。3.观察并记录尿液的性质和量。5.防止感染 插导尿管、更换储尿袋等均应严格无菌操作，每日2次以0.1%苯扎溴铵消毒尿道口。4.更换尿管 长期导尿者，应每周更换1次尿管（拔管后间隔4小时再安置），做1次尿培养。二、耻骨上膀胱造瘘管的护理要点1.妥善固定、保持通畅、观察并记录尿液的性质和量等与留置导尿管的护理相同。2.防止感染 除更换导造瘘管、更换储尿袋无菌操作外，还应保持引流管口周围皮肤清洁，及时更换敷料。3.拔管 造瘘管一般在置管12日以后拔除，拔管前应试夹管，证实经尿道排尿通畅后方可拔管。4.长期造瘘的护理 还需：①做膀胱冲洗，遵守无菌、微温、低压，少量、多次的原则。②每2周更换1次造瘘管，每周更换1次连接管。③造瘘管行间断关闭和开放，训练膀胱的储尿和排尿功能。三、肾及肾盂造瘘的护理要点1.防止出血 术后取仰卧位，卧床2周，以防继发出血。2.妥善固定 尤其在2周内要严防脱管，防止尿外漏导致肾周围和腹膜后感染，以至手术失败。3.保持通畅 如有不通及时报告医生，并协助处理。4.防止感染 保持造瘘口周围皮肤清洁，及时更换敷料；鼓励多饮水，每日2000～3000ml，以利尿路冲洗。5.拔管 造瘘管一般在置管12日以后拔除，拔管前试夹管2～3日，证明肾盂至膀胱引流通畅后方可拔管。拔管后取健侧卧位，嘱病人在3～4日内，每2～4小时排尿一次，以免膀胱过度膨胀，影响肾盂、输尿管引流。6.长期造瘘的护理 还应：①做肾盂冲洗，用等渗盐水5～8ml/次， 1～2次/d，冲洗原则与耻骨上膀胱造瘘管相同。②每2～3周更换1次造瘘管。第三十七章 尿石症病人的护理第一节 概述学习要求了解：尿石症的病因、病理生理和预防。重点和难点问题根据尿石症的病因，预防应从以下几个方面着手：①养成多饮水的习惯，以稀释尿液，减少尿盐沉积的机会。②积极治疗尿路感染，去除尿路梗阻性因素及代谢性因素。③对长期卧床的病人，应鼓励多活动，以减少骨骼脱钙。④调节饮食和服用药物，少吃含草酸的食物（如菠菜、土豆、豆类及坚果等），口服VitB6，可预防草酸盐结石；少吃富含嘌呤的食物（如动物的肝脏、肾脏及豆类等），口服枸櫞酸合剂或碳酸氢钠，痛风病人口服别嘌呤醇，可预防尿酸盐结石。⑤改善水源和劳动环境。第二节 肾及输尿管结石学习要求熟悉：肾及输尿管结石的临床表现、诊断要点及处理原则。掌握：肾及输尿管结石的护理。重点和难点问题一、临床表现及诊断要点1.疼痛 是主要症状。当较大的结石压迫或摩擦肾盂、肾盏时可产生钝痛。当较小的结石在肾盂、输尿管内移动，引起平滑肌痉挛时可产生绞痛。2.血尿 也是主要症状。常在痛后出现，多为镜下血尿，是由结石损伤肾和输尿管粘膜引起。3.脓尿 结石并发感染时，尿中有脓细胞，可有尿频和尿急，也可伴有全身中毒症状。4.其他 结石梗阻可引起肾积水，触及肿大的肾脏；双侧输尿管阻塞，可发生肾衰竭。5.影象学检查 X线平片95%以上的结石能显影；B超检查能发现较小的结石，并能显示肾结构和肾积水情况；CT检查能显示平片不能发现的结石。二、护理诊断/护理问题1.排尿异常 与结石的刺激和对粘膜的损伤有关。2.疼痛 与结石梗阻，刺激平滑肌痉挛有关。3.有感染的危险 与结石引起粘膜损害有关。三、护理措施1.非手术疗法病人的护理 ①鼓励大量饮水：每日饮水量在3000ml以上，睡前饮水250ml，以增加尿量，降低尿中结石形成物的浓度，并促进结石的排出。②调节饮食：根据结石的性质指导病人合理调节饮食。③观察尿液：将尿液收集于容器内，必要时用纱布过滤，观察结石排出情况；检查尿液pH值，遵医嘱酸化或碱化尿液。④解痉止痛：遵医嘱给予阿托品＋哌替啶或消炎痛、黄体酮等止痛。⑤控制感染：遵医嘱给予抗生素。⑥适当运动：根据病情及治疗的需要进行适当运动，增加结石排出的机会。2.体外震波碎石术病人的护理 ①心理护理：解释碎石术的原理、术中注意的事项及术后可能遇到的问题，以消除病人的顾虑，取得合作。②肠道准备：术前3日禁食豆制品、鸡蛋等，以避免肠胀气，术日晨禁饮食。③术中观察：包括精神状态、脉搏、血压等情况。④术后观察：包括初次排尿的时间、排尿的间隔时间及排尿通畅情况；尿液的性状、尿量及排石情况；有无肾绞痛、血尿及尿路梗阻等并发症。⑤促进碎石排出：鼓励多饮水，适当增加活动量。3.肾、肾盂、输尿管切开取石术病人的护理 ①手术前：遵医嘱给抗生素，鼓励多饮水。②手术后：取患侧卧位，肾实质切开者，术后绝对卧床2周，以防继发出血；观察有无出血、漏尿情况；保持各引流管通畅，有肾盂造瘘者，按肾盂造瘘护理；输尿管内支架引流管，必须确切固定，并观察引流尿液的性状和量；鼓励多饮水，每日2500～3000ml，遵医嘱给予调节尿液酸碱性药物，预防结石复发。第三节 膀胱结石学习要求熟悉：膀胱结石的原因、临床表现、诊断要点、处理原则和护理要点。重点和难点问题1.临床表现及诊断要点 ①膀胱刺激症状：是主要症状。②血尿：一般为终末血尿。③排尿困难：结石堵塞尿道内口，出现尿流不畅、中断，甚至出现急性尿潴留。④X线平片、B超和胱镜检查，均有助于诊断。2.处理原则 ①较小的结石，可用多饮水和中药促进排石。②结石直径在2cm左右，可行经膀胱镜碎石术。③较大的结石，宜采用耻骨上膀胱切开取石术。3.护理要点 ①经膀胱镜碎石术后，观察排石情况及有无出血。②耻骨上膀胱切开取石术后，按耻骨上膀胱造瘘护理。③其他：术后卧床3日，鼓励多饮水，给予止痛药物和抗生等素。第三十八章 泌尿生殖系结核病人的护理第一节 肾结核学习要求了解：肾结核的病因、类型、病理和诊断要点。熟悉：肾结核的临床表现、处理原则和护理要点。重点和难点问题一、临床表现及诊断要点1.尿频和尿痛 尿频是常见的最早出现的症状，开始为结核菌及脓尿刺激膀胱粘膜所致；不久膀胱继发结核形成溃疡，尿频加重，并出现尿痛和尿急；以后膀胱挛缩，尿频更加严重，甚至出现尿失禁。2.血尿和脓尿 结核性膀胱炎、结核溃疡出血，可出现肉眼或镜下血尿，多为终末血尿，病情严重时也可为全程血尿。病肾排出干酪样物，可引起脓尿，呈淘米水样，镜检见大量脓细胞。3.肾区疼痛和肿块 结核病变侵及肾被膜时，可出现肾区钝痛；干酪样物阻塞输尿管时，可出现绞痛；肾结核形成脓肾或输尿管结核导致肾积水时，可出现肿块。4.全身症状 晚期可有结核中毒症状。双侧肾结核或单肾结核伴对侧肾积水时，可出现慢性肾衰竭症状。5.尿检查 ①尿中可有蛋白、脓细胞及红细胞。②连续3日24小时尿沉淀物检查，50%～70%的病人可找到抗酸杆菌。③80%～90%的病人尿结核杆菌培养（＋）。6.影像学检查 X线平片、排泄性尿路造影及逆行肾盂造影、B超检查均可帮助诊断。二、护理诊断/护理问题1.尿频、疼痛 与结核性脓尿刺激、结核性膀胱炎、膀胱挛缩有关。2.有继发感染的危险 与尿路梗阻、抵抗力降低有关。3.潜在并发症 出血、慢性肾衰竭。4.腹胀 与手术对后腹膜的刺激有关。三、护理措施1.手术前护理（1）一般准备：了解重要器官功能，纠正营养状况，提高对手术的耐受能力。（2）抗结核治疗：遵医嘱给抗结核药物至少2周，并观察药物的治疗效果和毒副作用。2.手术后护理（1）病情观察：①出血：常规监测血压、脉搏；肾切除者，观察引流管的引流量；肾病灶切除或肾部分切除者，观察血尿情况。②健侧肾功能：是肾切除术后护理观察的重点。连续3日准确记录24小时尿量，若手术后6小时无排尿或24小时尿量较少，提示可能有肾功能障碍，应报告医生，并协助处理。（2）卧床休息：肾病灶切除或肾部分切除术后，卧床10～14日，减少活动，以防出血。（3）处理腹胀：血压平稳后，取半卧位，如无医疗限制，鼓励早期下床活动，必要时行胃肠减压。（4）防治感染：观察体温及白细胞变化；应用抗生素；及时换药；继续应用抗结核药物。（5）出院指导：告知病人继续抗结核治疗3～6个月，以防复发；勿用对肾脏有损害的药物；定期复查。第二节 附睾结核学习要求了解：病因病理、临床表现与诊断要点、处理原则及护理要点。第三十九章 尿路梗阻病人的护理第一节 概述学习要求了解：尿路梗阻的病因和病理。第二节 肾积水学习要求熟悉：肾积水的临床表现、诊断要点、处理原则和护理要点。重点和难点问题一、临床表现及诊断要点1.临床表现 原发性肾积水，不合并感染时，无明显症状，以腹部囊性包块为主；继发性肾积水，以原发病的表现为主；输尿管梗阻引起的肾积水，可出现间歇性绞痛，常伴恶心、呕吐，尿量减少，但疼痛过后排尿量明显增加。2.辅助检查 B超为基本检查项目。另外，排泄性尿路造影、逆行性肾盂造影、CT、MRI等检查，均可用于肾积水的诊断。二、处理原则及护理要点1.病因治疗 是最理想的治疗方法。如先天性肾输尿管连接部狭窄，行肾盂成形术；肾、输尿管结石，行碎石或取石术。2.肾造瘘术 若病情危急，可先行肾造瘘术引流尿液，待症状缓解后再作病因治疗；若肾积水原因不能解除，肾造瘘可作为永久性的治疗措施。3.肾切除术 肾功能完全丧失或严重感染积脓，对侧肾功能良好者，可行病肾切除术。4.护理要点 肾切除、肾造瘘术后护理在有关章节已述及，肾盂成形术后应重点观察：①有无吻合口漏，若尿少，吻合口附近引流管有较多淡黄色液体引出，或切口敷料有较多淡黄色液体渗出，应考虑吻合口漏的可能。②吻合口是否通畅：术后2周，可暂时夹闭肾造漏管，如无腰部胀痛、发热，表示吻合口通畅，否则，为不通畅，须重新开放造瘘管引流。第三节 良性前列腺增生症学习要求了解：良性前列腺增生症的病因和病理。熟悉：良性前列腺增生症的临床表现、诊断要点和处理原则。掌握：良性前列腺增生症的护理。重点和难点问题一、临床表现及诊断要点1.尿频 是最初症状。早期是因前列腺充血刺激引起，夜尿频较明显；以后是由于膀胱残余尿增加，有效容量减少所致。2.进行性排尿困难 是主要症状。排尿时延迟、费力、尿流射程短、尿线细、排尿断续或呈滴沥状。3.尿潴留 梗阻达到一定程度，膀胱内出现残余尿，逐渐发生尿潴留，并可出现充溢性尿失禁。前列腺增生症的任何阶段，都可能因饮酒、寒冷、劳累、憋尿等而诱发急性尿潴留。4.血尿 伴有结石或膀胱颈粘膜充血破裂时可有血尿。5.膀胱刺激症状 合并感染时，可出现膀胱刺激征。6.其他检查 直肠指检、残余尿测定、B超检查、膀胱镜检查及膀胱造影，均可协助诊断。二、处理原则1.药物治疗 对临床症状较轻或不能耐受手术者，可给予 -受体阻滞剂、雌激素、降胆固醇类药物及中草药等治疗。2.手术治疗 对临床症状明显、膀胱残余尿量超过50ml或出现过急性尿潴留者，可行经尿道前列腺切除术、耻骨上经膀胱前列腺切除术或耻骨后前列腺切除术。3.其他疗法 ①激光治疗。②经尿道高压起囊扩张术。③经尿道高温治疗。④前列腺尿道支架网。三、手术治疗病人的护理1.手术前护理（1）全面检查：前列腺增生症均为高龄病人，可能同时患有糖尿病、高血压、动脉硬化、慢性支气管炎、肺气肿等疾病，术前应做全面检查，进行必要的治疗，以保证术后如期康复。（2）指导饮食：告知病人进食粗纤维食物，保持大便通畅，勿饮酒，忌辛辣，多饮水，勤排尿，以防发生急性尿潴留。（3）尿管护理：对残余尿量多或因尿潴留导致肾功能不良的病人，需留置导尿管或行膀胱造瘘引流尿液，改善膀胱逼尿肌和肾功能。应保证引流通畅，遵医嘱给予冲洗膀胱，并观察尿液的性状及体温变化，如有感染征象，及时应用抗生素。（4）协助尿道扩张：对准备行经尿道前列腺电切手术的病人，应协助医生扩张尿道，以求通过24F探子。（5）做好心理护理。2.手术后护理（1）观察病情：严密观察意识和生命体征，以及早发现心、脑并发症。（2）体位：平卧2日后改半卧位，固定或牵拉气囊导尿管，防止病人坐起床或肢体活动时，气囊移位失去对膀胱颈口的压迫作用而引起出血。（3）饮食：术后6小时无恶心、呕吐，可进流质饮食，1～2日后恢复正常饮食。（4）膀胱冲洗：用生理盐水持续冲洗3～7日。根据尿液的颜色决定冲洗的速度，发现活动性出血应通知医生；保证冲洗管道通畅，必要时行高压冲洗；记录冲洗液量和排除液量。（5）预防膀胱痉挛：遵医嘱定时在留置的硬脊膜外导管中注射小剂量的吗啡，或给予硝苯地平、地西泮等口服，也可用异搏定加入生理盐水中膀胱冲洗。（6）不同手术方式病人的护理1）经尿道前列腺电切术：观察有无TUR综合征表现，如烦躁、恶心、呕吐、抽搐、昏睡等，一旦发生应及时报告医生，并协助处理，以防发生急性肺水肿、脑水肿或心力衰竭。2）开放手术：耻骨后引流管一般术后3～4日拔除；膀胱造瘘管一般术后10～14日拔除；尿道导尿管的拔管时间，依手术入路而不同，一般在术后5～9日拔除。（7）预防感染：遵医嘱使用抗生素；每日用消毒棉球擦拭尿道外口2次，以防止感染。（8）预防并发症：术后1周离床活动，消除腹内压增高因素，禁止灌肠或肛管排气，以免引起前列腺窝出血。采取其他关护理措施，防止压疮及心肺并发症。第四节 急性尿潴留学习要求熟悉：急性尿潴留的病因、临床表现和护理要点。重点和难点问题1.病因 ①机械性梗阻：如前列腺增生，尿道损伤或狭窄，膀胱或尿道内的结石、肿瘤、异物及妊娠子宫压迫等。②动力性梗阻：如麻醉或盆腔手术后，中枢或周围神经损伤，松弛平滑肌药物（如阿托品）的应用等。2.护理要点 ①动力性尿潴留，尽量采用诱导排尿法，无效时可采用导尿术。②导尿时，应严格无菌操作，缓慢放尿，如果一次导尿量超过500ml或者尿潴留是由前列腺增生、神经性膀胱功能障碍等原因引起，需留置导尿管，持续导尿。③导尿失败，可行耻骨上膀胱穿刺抽尿、穿刺放置导尿管或膀胱造瘘术。④协助医生处理原发病，并做好相应的护理。第四十章 泌尿生殖系肿瘤病人的护理第一节 肾癌学习要求了解：肾癌的病理。熟悉：肾癌的临床表现、诊断要点、处理原则和护理要点。重点和难点问题1.肾癌的临床表现和诊断要点 ①低热、高血压、红细胞增多症及肾癌分泌的各种内分泌激素所引起的症状，晚期出现恶病质症状。②无痛性间歇性全程血尿。③腰腹部扪及肿块。④腰部钝痛或隐痛。⑤左肾癌可出现左侧精索静脉曲张。⑥X线平片、CT、排泄性尿路造影或逆行肾盂造影、B超、MRI、肾动脉造影等检查，均可帮助诊断。2.治疗原则 根治性手术是首选的治疗方案，对已存在转移的肾癌，并非是根治性切除的禁忌证，单发转移灶可一并切除。手术后应严密观察出血和肾功能情况。第二节 膀胱癌学习要求了解：膀胱癌的病因和病理。熟悉：膀胱癌的临床表现、诊断要点和处理原则。掌握：膀胱癌的护理。重点和难点问题一、临床表现及诊断要点1.膀胱癌的临床表现 ①无痛性间歇性全程肉眼血尿，终末可加重。②膀胱刺激征，因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致，常于血尿后发生。③排尿困难，因膀胱颈部肿瘤或肿瘤出血形成血块阻塞尿道内口引起，甚至尿潴留。④下腹部疼痛及肿块，见于较大的膀胱肿瘤。2.辅助检查 膀胱造影、排泄性尿路造影、B超、CT、膀胱镜检查等，可帮助诊断。其中，膀胱镜检查为最重要的检查方法，并可取活组织做病理检查。二、手术治疗病人的护理常用术式有经尿道膀胱肿瘤电切术、膀胱部分切除术和膀胱全切除术。膀胱全切后需行尿流改道及重建，可采用回肠代膀胱术或输尿管皮肤造口术。1.手术前护理 ①观察病情，协助做好各项术前检查。②给高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，必要时输液、输血或静脉营养等，以改善营养状况。③膀胱部分切除术，嘱病人术日晨勿排尿，以便术中识别膀胱。④膀胱全切回肠代膀胱术，应常规进行肠道准备。④膀胱全切双侧输尿管皮肤造口术，应做好腹部皮肤准备。2.手术后护理 ①观察生命体征、尿量及尿液颜色，如尿色较深，可用无菌盐水进行膀胱冲洗。②经尿道膀胱肿瘤电切或膀胱部分切除术后，均应保持导尿管通畅，防止膀胱内出血过多时血块堵塞尿管；膀胱全切回肠代膀胱术后，要分别记录左、右输尿管支架引流管及回肠代膀胱引流管引出的尿量，以了解双侧肾功能及回肠代膀胱的功能，还应做好胃肠减压的护理；膀胱全切输尿管皮肤造口术后，应观察成形皮肤乳头的血运情况，如出现回缩、颜色变紫，说明血运障碍，应立即报告医生。③饮食护理，胃肠道功能恢复前，给予液体疗法，肛门排气后可进食，鼓励多饮水，每日2000～3000ml，以起到内冲洗作用。④观察有无切口感染、口腔感染、肺部感染和泌尿系感染等并发症，若有发生，给予及时处理。第四十一章 男性计划生育者的护理第一节 概述学习要求熟悉：男性生殖系统的解剖、生理和男性节育的途径和方法。重点和难点问题通过学习，要求能做好男性节育的宣传教育工作。第二节 输精管节扎术的护理学习要求熟悉：输精管结扎术的护理要点。重点和难点问题输精管结扎术是一种简便、安全、可靠和常用的男性节育方法。它是通过手术的方法将输精管结扎和切断，阻断精子输出的通路，达到节育的目的。1.手术前准备 ①向受术者讲解男性生殖系统的解剖生理知识及输精管结扎术节育的原理，使其端正认识，消除顾虑。②了解药物过敏史，作麻醉药物过敏试验。③清洗外阴，剃去阴毛。④用1 温热的苯扎溴铵溶液浸洗阴囊、阴茎5分钟。2.手术后护理1.留观察1～2小时，如无异常可让受术者离院。2.告知受术者7日内避免剧烈活动、洗澡及性交等。3.若术中未用杀精子药物灌注，应告知受术者术后至少避孕2个月，直至精液检查无精子为止。4.术后可能出现的问题：①出血和血肿：多发生在术后24小时内。可给予加压包扎、止血药、输液及抗感染等处理，必要时手术止血。②输精管痛性结节：因局部血肿、感染或线头反应所致。可给予局部封闭疗法，每周1次，3～5次为一疗程。③输精管再通：应查明原因，再次手术。④性功能障碍：主要与精神因素有关，应加强受术者的心理护理和男性节育知识宣教，必要时适当用药。第四十二章 肾上腺疾病病人的护理第一节 皮质醇症学习要求了解：皮质醇症的病因、临床表现和处理原则。熟悉：皮质醇症手术治疗病人的护理要点。重点和难点问题手术治疗病人的护理要点可归纳为：1.手术前 ①观察病情，对症处理：高血压者，每日测量血压，并按时用药；糖尿病者，给糖尿病饮食，遵医嘱给降糖药物；观察有无感染征象，并注意保持床铺清洁、皮肤卫生。②配合重要器官功能检查及17-羟皮质类固醇、17-酮皮质类固醇测定。③防止意外：因病人体胖、行动不便，加之骨质脱钙，若摔倒容易发生病理性骨折，故应嘱其行动时注意安全，避免剧烈活动和远行。④遵医嘱给予肾上腺皮质激素和抗生素等。2.手术后 ①病情观察：观察生命体征；观察有无肾上腺低功能现象，如出现心率增快、恶心、呕吐、腹痛、血压下降、疲倦等，应及时报告医生，并协助处理；观察引流液的量和性状，保持引流通畅；观察切口有无渗出及感染征象，及时更换敷料。②遵医嘱给药：如肾上腺皮质激素和抗生素等。③防治并发症：容易出现肺炎、肺不张及压疮等，应采取相应的防治措施。第二节 原发性醛固酮增多症学习要求了解：原醛症的原因、临床表现及处理原则。熟悉：原醛症手术治疗病人的护理。重点和难点问题手术治疗病人的护理要点可归纳为：1.手术前 ①观察病情，对症处理：高血压者，每日测血压2次，遵医嘱应用降压药；低血钾者，遵医嘱给予口服或静脉补钾；如出现手足抽搐等低血钙症状，遵医嘱给螺内脂，并定时测定血钙。②配合做好重要器官功能检查及有关临床试验。③防止意外：病人有肌肉功能障碍，容易跌倒，故应限制其活动范围，防止意外损伤。④遵医嘱给予肾上腺皮质激素、氯化钾和螺内脂等。⑤指导病人选择低钠、高钾饮食。2.手术后 ①病情观察：严密观察生命体征；观察有无肾上腺皮质低功能现象；监测血中钠、钾、钙含量，及时调整补液的性质和补液量，记录24小时出入量；观察引流液的性状和量，并保持引流通畅。②防治并发症：常见肺炎、肺不张，应采取相应的防治措施。③告知病人2个月内复查醛固酮。第三节 儿茶酚胺症学习要求了解：儿茶酚胺症的原因、表现和处理原则。熟悉：儿茶酚胺症手术治疗病人的护理。重点和难点问题手术治疗病人的护理要点可归纳为：1.手术前 ①配合完成重要器官功能检查。②遵医嘱用药：给予肾上腺能受体阻滞剂，或联合应用钙离子通道阻滞剂控制血压，一般需2周以上；给予 -受体阻滞剂，纠正心律失常；如拟行双肾上腺切除，还应给糖皮质激素。用药期间注意观察药物的治疗效果和不良反应。 ③扩充血容量：在使用肾上腺能阻滞剂的同时，应补液扩容，包括输血800～1200ml，测定中心静脉压。④防止意外：嗜铬细胞瘤发作，高血压危象可能危及病人生命，故应消除发作诱因，防止意外发生，如适当镇静、避免情绪波动和精神刺激、限制活动范围、要求膀胱嗜铬细胞瘤病人床上排尿等。⑤鼓励多饮水，避免感冒，加强营养支持。⑥其他：备血1200ml，遵医嘱给麻醉前用药，常用东莨菪碱及哌替啶，禁用阿托品。2.手术中 ①监测和补液：密切监测心电、中心静脉压、动脉压、体温及尿量等，至少保证两条静脉通路通畅，根据监测结果调整输液速度和补液量。②遵医嘱用药：如血压过高用硝普钠；心动过速或心率不齐，用 -受体阻滞剂；摘除肿瘤时，血压骤降，用去甲肾上腺素和泼尼松龙等。③密切观察有无肺水肿和急性左心衰。3.手术后：①病情观察：48～72小时内严密监测血压变化，将血压维持在低于术前2.67kPa～4kPa（20～30mmHg）；观察有无心衰、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、高血压危象等并发症；观察有无肾上腺皮质低功能现象，遵医嘱给肾上腺皮质激素。②适当补液：根据中心静脉压调节补液速度和补液量，记录24小时出入量，以防输液过多过快导致的心、肺、脑并发症。③卧床休息2～3日，待血压平稳后方可活动。④术后2周，复查血、尿内邻苯二酚胺及其代谢物的含量。第四十三章 骨科病人的一般护理第一节 运动系统的检查法学习要求了解：上、下肢神经检查法；常见影像学检查的适用范围。熟悉：运动系统检查的注意事项；理学检查的内容和方法。重点和难点问题一、检查的注意事项主要有：①依检查需要安置合适的体位。②充分暴露检查部位，并暴露健侧作为对比。③按望、触、动、量顺序，先查健侧，后查患侧；先查病变远处，后查病变近处；先自动检查，后被动检查；全身与局部检查的先后顺序，应视病情需要而定。二、理学检查的内容和方法检查的主要内容包括：1.望诊 观察皮肤颜色及有无肿胀、肿块、溃疡、窦道或伤口；肌肉有无肥大或萎缩；关节有无红肿、畸形或活动障碍；步态有无异常。2.触诊 对局部疼痛及肿块作详细检查。3.动诊 双侧比较，了解关节的活动范围。4.量诊 包括：①肢体长度：测量时患肢与健肢须在同一位置，在肢体上定出骨性标志后测量其距离。②肢体周径：应在两侧肢体同一水平测量，带尺拉力适中。③关节活动范围：以关节0o位为基准，测定屈、伸、收、展及旋转的度数。④肌力：0级，无关节活动，无肌收缩。1级，无关节活动，有轻度肌收缩。2级，不抗引力时，有完全运动幅度。3级，抗引力时，有完全运动幅度。4级，抗引力和抗中度阻力时，有完全运动幅度。5级，抗引力和抗最大阻力时，有完全运动幅度。⑤感觉异常区：测定浅感觉（触、痛、温觉）和深感觉（位置、震动、压觉），并描画出感觉异常区域。⑥反射检查：包括生理反射及病理反射，应在肌肉和关节放松的情况下进行检查。第二节 人体力学在骨科护理中的应用学习要求了解：人体力学常用概念和原理。掌握：人体力学在临床护理中的应用。重点和难点问题一、骨科病人的搬动方法1.评估病人的体重及身体各部段的重量，合理分配支持力量，选择合适的着力点。2.评估病变部位的情况，采取妥善保护措施，搬动时避免病变部位承受剪切应力、旋转应力或外来压力，选择合适的支托点。3.搬动病人时，适当加大双脚间距，足尖稍外展，以增大支撑面；两上臂应尽量向身体两侧靠拢，以减少负重线偏移，减少阻力。二、骨科长期卧床病人的护理1.安置合适的卧位 根据病情安置仰卧、侧卧或俯卧位。不管哪一种卧位，均应保证病人的舒适和肌肉放松，并可避免产生关节畸形。2.保持脊柱生理曲度 适当使用托垫，病情许可时，可适当加强脊柱的功能锻炼。3.避免局部受压 应勤翻身，骨突部位垫气圈或海绵垫，以预防压疮。4.预防肢体畸形 ①足下垂畸形：使用预防垂足板，每日数次活动踝关节。②膝关节屈曲畸形：在不影响治疗的前提下，每日数次伸屈膝关节。③髋关节屈曲畸形：卧硬板床，在不影响治疗的情况下，每日数次活动髋关节。④肩内收畸形：仰卧两臂外展，并用枕垫托起前臂，若病情许可，鼓励主动功能锻炼和生活自理。第三节 牵引术与护理学习要求熟悉：牵引的目的和用途、牵引种类及适用范围。掌握：牵引治疗的常见并发症及牵引治疗病人的护理。重点和难点问题一、牵引的目的和用途牵引可达到复位和固定双重目的。常用于①骨折和脱位的复位及复位后固定。②炎症肢体的制动，以减轻疼痛，防止畸形。③解除肌肉痉挛，作为手术治疗或手法治疗前准备。二、牵引的种类和适用范围1.皮肤牵引 是将胶布或特制的牵引带固定于伤肢皮肤上，牵拉皮肤和肌肉，通过肌肉在骨骼上的附着点将牵引力传递到骨骼，起到复位和固定的作用。适用于小儿和老年病人的四肢牵引，重量一般不超过5kg，时间一般为2～4周。2.兜带牵引 是利用布带或海绵兜带拖住身体突出的部位施加牵引力的方法。①枕颌带：用于颈椎骨折、脱位及颈椎病等，牵引重量3～10kg。②骨盆带：用于腰椎间盘突出症，牵引重量因人而异，一般7～15kg。③骨盆悬吊带：用于骨盆骨折有分离移位者，牵引重量以臀部抬离床面为宜。3.骨牵引 是把不锈钢针穿入骨骼的坚硬部位，通过钢针直接牵拉骨骼的方法。用于颈椎骨折、脱位，肢体开放性骨折及肌肉丰富部位的骨折。牵引重量，一般颈椎骨折和脱位为3～5kg；肱骨骨折牵引为体重的1/20～1/15；胫骨骨折为体重的1/15～1/10，股骨骨折为体重的1/8～1/7。三、牵引治疗的常见并发症1.皮肤水疱、溃疡和压疮 可因胶布过敏、粘贴时有皱褶、胶布或海绵带滑脱及长期卧床压迫等引起。2.血管和神经损伤 可由穿刺位置、深浅及方向不当引起，也可由牵引过度引起。3.牵引针或牵引弓脱落 骨牵引针位置太浅，可使骨皮质撕脱，致钢针脱落；牵引弓螺母未拧紧，可使牵引弓滑脱。4.牵引针眼感染 因无菌操作不严格、反复穿刺、针眼护理不当或牵引针左右滑动引起。5.关节僵硬 因患肢长期固定，缺乏功能锻炼引起。6.足下垂 因腓总神经受压、踝关节未置于功能位及缺乏功能锻炼等引起。7.颅内血肿 由于颅骨钻孔太深，突破内板，损伤血管引起。8.呼吸、泌尿系统并发症 多见于老年病人，因机体抵抗力下降及长期卧床引起。四、牵引治疗病人的护理诊断/护理问题1.有周围神经血管功能障碍的危险 与骨牵引时损伤或过度牵引有关。2.有皮肤完整性受损的危险 与胶布牵引不均匀、长期卧床皮肤受压有关。3.潜在并发症 垂足畸形、关节僵硬、泌尿系感染、坠积性肺炎等。4.有感染的危险 与操作污染、针眼积血、护理不当及骨牵引针滑脱等有关。五、牵引治疗病人的护理措施1.心理护理 解释牵引的目的，使病人及亲属积极配合治疗。2.保持牵引的有效性 ①颅骨牵引或下肢牵引，应将床脚垫高，利用体重作反牵引。②颅骨牵引者，应定期拧紧牵引弓的螺母，防止滑脱，始终保持牵引力与躯干在同一轴线上。③牵引锤要悬空，滑轮要灵活，牵引绳中途无阻挡，下肢牵引的足底部及颅骨牵引的头顶部不可抵住床栏杆。④四肢牵引时躯干及骨盆要放直摆正，保持肢体外展位。⑤定期测量患肢长度，并与健侧对比，为加减牵引锤重量提供依据。3.观察肢端血运 包括颜色、温度、感觉、运动、肿胀及肢端动脉搏动等，如有异常及时报告医生。4.皮牵引出现皮肤溃疡时，若面积小，可按一般换药法处理；若面积较大，则应停止皮牵引，改为骨牵引。5.骨牵引针两端套上胶盖小瓶；针眼处滴70%乙醇，每日2次，并按时换药；牵引针若左右偏移，应报告医生，消毒后调整；发生感染者应充分引流，严重时须拔去钢针，更换牵引位置。7.预防压疮、垂足畸形、关节僵硬、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症。第四节 石膏绷带术与护理学习要求熟悉：医用石膏的特性及其在骨科的应用；石膏的剪开、开窗与拆除；石膏的类别；石膏绷带的操作技术。掌握：；石膏固定术的常见并发症；石膏固定病人的护理。重点和难点问题一、石膏包扎技术和注意事项1.固定肢位 固定肢体关节于功能位或所需要的特殊位置，中途不要变动体位。2.疱石膏卷 石膏卷应平放并完全浸没在水中，至停止冒气疱时从水中取出。每次只能浸泡一个石膏卷，并保持未用石膏卷不受潮湿。3.包石膏绷带 石膏绷带卷应从肢体远侧走向近侧滚动，下一圈应压住上一圈的1/3，注意随时抚平贴妥，松紧适当，层次均匀，厚度一致，但在包扎的边缘、关节部及骨折部位可多包2～3层。二、石膏固定术的常见并发症1.骨筋膜室综合征 石膏包扎过紧或肢体进行性肿胀时，可引起骨筋膜室压力增高，使肌肉缺血坏死，导致肢体坏疽或缺血性肌挛缩。2.压疮 因石膏凹凸不平压迫肢体引起。3.废用性骨质疏松、关节僵硬 肢体长期固定，大量钙盐逸出骨骼引起骨质疏松；关节处瘢痕粘连，导致关节功能障碍。4.化脓性皮炎 因固定部位皮肤破损、水疱破溃感染所致。5.石膏综合征 见于石膏背心固定术后。由于上腹部包裹过紧，影响胃的容纳和扩张，进食后出现腹痛、呕吐；胸部包裹过紧，限制胸阔的活动和肺扩张，可引起呼吸窘迫及发绀。三、石膏固定术后病人的护理诊断/护理问题1.有周围神经血管功能障碍的危险 与石膏包扎过紧或肢体进行性肿胀有关。2.有皮肤完整性受损的危险 与石膏变形、石膏内衬不平整有关。3.自理缺陷 与固定肢体活动受限有关。4.有废用综合征的危险 与长期固定，活动量减少有关。5.潜在并发症 骨筋膜室综合征、压疮、废用性骨质疏松、关节僵硬、化脓性皮炎、石膏综合征等。四、石膏固定病人的护理措施1.安置适当的体位，患肢抬高，注意保暖，防止受凉，以促进静脉回流，减轻肿胀。2.石膏未干时，应适当支托，防止变形，可通过提高室温或灯疱烤照促其干固；石膏干固后，应注意保护，防止折断，保持清洁干燥，防止大小便污染，如有污染可用毛巾沾肥皂液擦洗；更换敷料时，石膏窗周围用纱布保护，防止消毒液或脓液浸渍石膏。3.观察远端肢体血运，有无骨筋膜室综合征的征象，如有异常，协助处理；石膏上如有血迹渗出，应做好标记，当血迹边界扩大时，及时报告医生，并协助处理；定时检查石膏边缘皮肤有无刺痒、压疮或化脓，告知病人勿搔抓石膏固定部位的皮肤或向石膏内填塞衬垫。4.定时翻身，按摩皮肤，预防压疮；指导未固定部位的功能锻炼及固定部位肌肉的等长收缩，预防废用性骨质疏松及骨节僵硬。5.石膏拆除后，局部可涂抹油膏，保持清洁，定时按摩；继续功能锻炼，给予理疗，促进肢体功能的恢复。第五节 功能锻炼学习要求熟悉：正常肢位和关节功能位；关节活动和关节活动范围。掌握：功能锻炼的目的和基本原则。重点和难点问题1.功能锻炼的目的 包括：①改善全身机能状态；②促进全身和局部血液循环；③增强肌力，防止肌肉萎缩和软组织粘连；④维持和恢复关节功能，预防关节僵硬、关节疼痛；⑤调整运动的协调性；⑥预防并发症，促进疾病康复。2.功能锻炼的基本原则是 ①凡不被限制活动的部位，均应坚持功能锻炼；②若病情允许，越早越好，以主动活动为主，被动活动为辅，制动的关节，应作肌肉等长收缩运动。③循序渐进，活动强度及范围应从小到大，活动的时间应由短到长，以不使病人感到疲劳为度。④应熟知各个部位开始锻炼的时间，允许活动的范围，指导病人锻炼，禁止作影响治疗的活动。第四十四章 骨与关节损伤病人的护理第一节 骨折概述学习要求熟悉：骨折的定义、病因、分类和移位；骨折的愈合过程和影响愈合的因素。掌握：骨折的诊断、处理和护理原则；骨折的并发症；骨折的急救。重点和难点问题一、影响骨折愈合的因素1.全身因素 与第九章影响创伤愈合的因素相同。2.局部因素 ①骨折部位的血液供应：是决定性因素。血运好愈合快，反之，愈合慢或不愈合，甚至缺血性骨坏死。②损伤程度：骨缺损过多、骨膜剥离过多或软组织损伤严重，均影响骨折的愈合。③骨折断端情况：两断端有成角、错位或分离等，影响骨折愈合；两断端间如有肌肉、肌腱或骨膜等嵌入，骨折将不愈合。④感染：骨折合并感染，形成化脓性骨髓炎，直接影响骨折愈合。3.治疗方法 如反复多次手法复位、牵引过度、固定不确切或不恰当的功能锻炼等，都可影响骨折的愈合。二、临床表现及诊断要点1.全身表现 ①休克：因大量出血、剧痛或合并其他损伤而引起。多见于多发性骨折、骨盆骨折、脊柱骨折、股骨干骨折及严重的开放性骨折。②体温升高：多为吸收热，一般不超过38℃，若并发感染，可出现高热。2.局部症状 ①专有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感。②一般症状：局部疼痛和压痛、肿胀与瘀斑、功能障碍。③合并损伤的症状：如脊柱骨折合并脊髓损伤；肱骨干骨折合并桡神经损伤；腓骨颈骨折合并腓总神经损伤；肋骨骨折合并气胸、血胸或肝脾破裂；骨盆骨折合并直肠、尿道或膀胱损伤；肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤，引起缺血性肌挛缩。4.X线检查 可明确四肢、脊柱骨折的部位、类型和移位情况。三、骨折的处理原则1.复位 有手法复位、牵引复位及手术切开复位三种方法，应根据骨折的部位和类型选用。复位标准：①解剖复位：即对位对线良好，恢复正常解剖学位置。②功能复位：即对位对线稍差，未达到解剖关系对合，但愈合后对功能无明显的影响。2.固定 骨折复位后，应持续固定在良好的位置直到骨折愈合。固定方法：①外固定：有夹板、石膏绷带、持续牵引、骨折外固定器及外展支架等；②内固定：有接骨钢板、螺丝钉、不锈钢丝及髓内钉等。内固定后常需加用有效的外固定。3.功能锻炼 ①骨折早期：指伤后1～2周内，以固定肢体肌肉的主动等长舒缩运动为主，每日数次，每次5～20分钟。骨折部位上、下关节暂不活动，身体其他部位关节均应锻炼。②骨折中期：指伤后2周至8～10周，继续患肢肌肉的主动等长舒缩运动，开始骨折部位上、下关节活动，其强度和范围逐渐缓慢增加。③骨折后期：此期，已拆除外固定，功能锻炼的目的是增强肌力，克服肌肉和软组织挛缩，恢复关节活动度。主要是在抗阻力下进行锻炼，如从最简单的上肢提重物、下肢踢沙袋开始，逐渐增加难度，直至划船、蹬车运动。四、骨折的常见并发症骨折合并损伤的症状已如前述，以下是骨折本身引起的并发症。1.早期并发症 ①感染：开放性骨折可发生化脓性感染，也可发生破伤风。②脂肪栓塞：见于长管状骨骨折，由于骨髓破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，引起肺、脑栓塞症状。③骨筋膜室综合征：即由骨、骨筋膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。表现为疼痛进行性加剧、严重肿胀、指呈屈曲、皮肤苍白发凉、毛细血管充盈时间延长及肢体远端动脉搏动消失，如未及时处理，可发生缺血性肌挛缩或肢体坏疽。最多见于前臂和小腿骨折。2.晚期并发症 ①关节僵硬。②损伤性骨化。③创伤性关节炎。④缺血性骨坏死。五、骨折的急救1.一般处理 意外伤害造成的骨折，有可能合并其他损伤，应迅速了解病人的呼吸、循环和意识状态，给予相应的急救措施，并应快速剪开衣裤进行检查。2.伤口包扎 开放性骨折，用无菌敷料包扎压迫止血或在伤口近端扎止血带，如有骨端外露，不可徒手回纳，若包扎中骨端滑入伤口，应告知医生。3.妥善固定 四肢骨折，可用夹板、木板或自身肢体等固定，明显畸形者，可牵拉肢体恢复轴线后再固定；脊柱骨折，应将病人置于硬板上，如系颈椎骨折，还需用双手扶持头部或在颈两侧加垫，以保持骨折部位的稳定。4.安全、迅速、平稳地运输。第二节 常见的四肢骨折学习要求了解：常见四肢骨折的病因与类型。熟悉：常见四肢骨折的临床表现、诊断要点及处理原则。重点和难点问题1.肱骨髁上骨折 常发生于5～12岁小儿。伸直型多见，多由跌倒时，手掌着地，暴力向上传导引起。表现特点：肘部畸形，肘后三角关系正常；可合并正中、桡或尺神经损伤；肱动脉损伤或受压可引起前臂肌缺血，出现剧痛、苍白、发凉、麻木、被动伸指疼痛及桡动脉搏动消失，如不及时处理，以后出现缺血性肌挛缩。治疗：①手法复位，小夹板或石膏外固定，较常用。②持续鹰嘴牵引，用于肿胀严重者，可牵引3～5日后，再手法复位。③手术治疗，用于手法复位失败或有血管受压者，可行切开复位，克氏针交叉内固定。2.尺桡骨干双骨折 较多见，青少年占多数。因致伤暴力不同，使两骨骨折线平面和畸形程度有所差异。表现特点：以旋转活动障碍明显，有畸形、骨擦音及反常活动；可合并前臂骨筋膜室综合征。治疗：①手法复位，小夹板或石膏外固定。②手术治疗，用于难以手法复位或不稳定的双骨折，可行切开复位，钢板螺丝钉或髓内针内固定。3.Colles骨折 是指发生在桡骨下端3cm以内的伸直型骨折，见于中老年有骨质疏松者。由跌倒时前臂旋前，腕关节背伸手掌着地，暴力向上传导引起。表现特点：典型的Colles骨折，骨折远端向背侧、桡侧移位，侧面观呈 餐叉 样畸形，正面观呈 枪刺刀 畸形。治疗：手法复位，小夹板或石膏外固定。4.股骨颈骨折 常发生于老年人，以女性为多。由跌倒时下肢遭受扭转暴力引起。头下型和经颈型，由于股骨头的血液循环大多中断，易出现骨折不愈合或股骨头缺血性坏死；基底型，因骨折端血运良好，骨折较易愈合。表现特点：患肢有短缩、外旋，大转子明显突出，患髋压痛，轴位叩击时有震痛，但嵌插骨折病人仍能行走。病人年龄较大，卧床时间较长，容易出现压疮、坠积性肺炎及泌尿系感染等并发症。治疗：①持续皮牵引：用于无明显移位的外展嵌插骨折。②手法复位内固定：用于内收骨折或有移位骨折及青少年骨折，即在X线透视下，手法复位，用3～4根螺纹钉作低角插入固定。③人工股骨头置换：用于年龄在60岁以上，头下型骨折有明显移位或旋转者。5.股骨干骨折 多见于青壮年。多由强大的直接或间接暴力引起。表现特点：①畸形：上1/3骨折，近折段屈曲、外旋、外展，远折段向上、向后、向内移位；中1/3骨折，骨折端移位视暴力方向而异；下1/3骨折，远折段向后移位，近折段内收向前移位，可合并腘动脉或坐骨神经损伤。②出血量可达500～1000ml，容易发生休克。治疗：①牵引治疗：3岁以内小儿，用垂直悬吊皮牵引；成人使用骨牵引；②手术治疗：用于非手术治疗失败、伴有多发性损伤或血管神经损伤、不宜长期卧床的老年病人或病理性骨折者，可采用切开复位，钢板或髓内针内固定。6.胫腓骨干骨折 常见，以青壮年和儿童居多。多由直接暴力引起，因胫骨前内侧紧贴皮肤，易形成开放性骨折。表现特点：有反常活动和畸形，并发症：①胫骨上1/3骨折，下骨折段向上移位，可压迫腘动脉，可造成小腿缺血或坏疽；中1/3骨折，可致骨筋膜室综合征；下1/3骨折，血运差，可发生骨折延迟愈合，甚至不愈合。②腓骨颈骨折，可合并腓总神经损伤。治疗：①手法复位小夹板或石膏外固定：用于稳定性横骨折或短斜骨折；②跟骨牵引：用于斜形、螺旋形或轻度粉碎性骨折，牵引5周后，再改外固定；③切开复位内固定：用于手法复位失败者。第三节 四肢骨折病人的护理学习要求熟悉：四肢骨折病人的护理评估和护理问题。掌握：四肢骨折病人的护理措施。重点和难点问题一、护理诊断/护理问题1.疼痛 与骨折、软组织损伤有关。2.躯体移动障碍 与固定肢体活动受限有关。3.有周围神经血管功能障碍的危险 与骨折损伤、外固定、牵引等有关。4.有皮肤完整性受损的危险 与卧床、活动限制、固定压迫等有关。5.潜在并发症 休克、感染、脂肪栓塞、骨筋膜室综合征。6.有坠积性肺炎和泌尿系感染的危险 与年老体弱、长期卧床、饮水减少等有关。二、护理措施1.防治休克 病情严重者，应严密监测生命体征，遵医嘱给予输液、输血等，防治休克。2.心理护理 稳定病人情绪，减轻其焦虑、恐惧心理。3.安置合适的体位和肢位 如下肢骨折常取卧位，但需经常更换卧姿，防止压疮和坠积性肺炎，变换体位时，应以不影响骨折的固定为原则。使用布朗架、托马斯架或双下肢悬吊牵引架的病人，都应满足相应的肢位要求。4.保持骨折确切固定 经常检查牵引和外固定的情况，保持其有效性，以使骨折得到确切固定。5.减轻疼痛 遵医嘱给予止痛剂，护理操作时，动作应轻柔；移动病人时，必须对患肢妥善保护；病人诉说疼痛时，应仔细检查，找出原因（如感染、缺血、压迫），给予正确处理。6.观察患肢血运 包括肢端的颜色、肿胀、温度、感觉、运动、动脉搏动、毛细血管充盈等，发现异常，及时报告医生，并协助处理。7.指导功能锻炼（参见第四十四章第一节）。第四节 脊椎骨折与脊髓损伤学习要求了解：脊椎骨折的病因和分类；脊髓损伤的病理。熟悉：脊椎骨折与脊髓损伤的临床表现、诊断要点和处理原则。掌握：创伤性高位截瘫病人的护理。重点和难点问题一、脊椎骨折1.临床表现及诊断要点 ①有严重外伤史，受伤部位疼痛和活动受限。②损伤部位的棘突明显压痛；胸、腰段损伤，局部有肿胀和后突畸形。③相应节段脊髓损伤的症状和体征（参见脊髓损伤的临床表现）。④X线摄片，可确定损伤的部位、类型及移位情况。2.处理原则（1）抢救生命：若合并颅脑、胸腹脏器等损伤，应先处理危及生命的损伤。（2）复位和固定：①胸、腰椎骨折和脱位：单纯压缩性骨折，椎体压缩不超过1/5，可仰卧硬板床，在骨折部位垫厚枕，使脊柱过伸，嘱病人3日后开始腰背肌锻炼，一般2个月后骨折基本愈合；3个月内可以轻微下床活动，但仍以卧床为主；3个月以后逐渐增加活动时间。严重胸腰椎骨折和脱位，可通过腰背肌锻炼，使骨折达到一定复位；也可用两桌法或双踝悬吊法复位，复位后用腰围或支具固定；复位后不稳定或关节交锁者行手术治疗。②颈椎骨折和脱位：较轻者，采用枕颌吊带卧位牵引；有明显压缩移位者，可用持续颅骨牵引，复位后用头颈胸石膏固定3个月。二、脊髓损伤1.临床表现 在脊髓休克期，表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控制。3～6周以后，可逐渐演变成痉挛性瘫痪，出现肌张力增高，腱反射亢进及锥体束征。①胸段脊髓损伤：表现为截瘫。②颈段脊髓损伤：表现为四肢瘫（上颈髓损伤均为痉挛性瘫痪，下颈髓损伤上肢为弛缓性瘫痪，下肢为痉挛性瘫痪），因肋间肌瘫痪，使胸式呼吸减弱，易并发肺部感染；自主神经功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，易产生高热。③脊髓半横切损伤：损伤平面以下同侧的运动和深感觉消失，对侧肢体的痛觉和温觉消失。2.处理原则 重点在于尽早解除压迫，稳定并有效固定脊柱，加强功能锻炼，防治并发症。三、创伤性高位截瘫病人的护理1.护理诊断/护理问题（1）有肺部感染的危险 与肋间肌瘫痪不能有效呼吸、咳嗽及长期卧床有关。（2）有泌尿系感染的危险 与留置导尿管、饮水过少及长期卧床等有关。（3）有皮肤完整性受损的危险 有长期卧床皮肤受压有关。（4）体温过高 与颈髓损伤，自主神经功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗有关。（5）自理缺陷 与颈髓损伤引起全身瘫痪有关。2.护理措施（1）预防肺部感染 呼吸衰竭与呼吸道感染是颈髓损伤的严重并发症。颈髓损伤后肋间肌瘫痪，伤者能否生存，取决于腹式呼吸是否幸存，对尚存腹式呼吸者，应经常变换体位，指导深呼吸和咳嗽，给雾化吸入和吸痰；但对上颈髓损伤、出现呼吸衰竭、呼吸道感染或已有窒息者，应及早气管切开。（2）预防泌尿系感染 早期常规留置导尿管持续导尿，伤后2～3周，改为每4～6小时放尿一次，使膀胱有规律的膨胀和收缩；鼓励多饮水，3000ml/d，膀胱冲洗， 1～2次/d，以冲出膀胱内的沉渣；数周后拔除导尿管，训练排尿功能，可用手掌轻轻按压下腹部，协助病人排尿。（3）预防压疮 每2～3小时翻身一次，骨突部位垫气垫或海绵圈，每次翻身对骨突处进行按摩，一旦出现皮肤暗红、弹性降低或水疱，应按压疮处理。（4）处理高热 应以环境降温和物理降温为主，如降低室温、冰水擦浴、冰敷、乙醇擦浴等。（5）其他 如心理护理、生活护理等都是不容忽视的内容。第五节 手外伤学习要求了解：手外伤的检查与诊断。熟悉：手外伤的处理原则和护理。重点和难点问题一、处理原则1.现场急救 止血、减轻创口污染、防止再损伤和迅速转送。2.早期彻底清创 开放伤，一般应争取在6～8小时内清创，对骨折、脱位、神经、肌腱、皮肤一期修复。若受伤超过12小时或一期修复有困难，可待创口愈合后，再行二期修复。3.早期闭合创口 如皮肤修复有困难，可采用转移皮瓣或植皮等方法来覆盖创口；如受伤时间长，伤口污染重，可清创后引流3～5日，再作延期缝合。4.手术后处理 ①抬高患肢，一般将手保持于功能位，即腕关节背伸30o，掌指关节屈曲45o，指间关节稍屈和拇指对掌位；如行肌腱、神经缝合，应将手固定在缝合处张力最小的位置。②包扎时相邻的手指用纱布隔开，露出指尖，以便观察血液循环情况。③手部创口10～14日拆线，带蒂皮瓣3～4周断蒂。④拆除外固定后，早期进行功能锻炼。⑤深部组织二期修复，需在创口愈合后1～2个月进行。二、手外伤的护理1.急诊处置 包括肌注TAT、做药物过敏试验、必要时输液、备血等。2.观察病情 观察指端皮肤的颜色、温度及弹性，桡动脉搏动情况；观察有无体温升高、伤口红肿、渗出等感染征象。如有异常，及时报告医生。3.保持有效固定，防止石膏松动及折断。4.保护皮肤感觉丧失区 观察术后感觉恢复情况，嘱病人避免擦伤、烫伤或冻伤。若有神经损伤处烧灼性疼痛，可行封闭疗法。5.指导病人进行功能锻炼。第六节 关节脱位学习要求了解：关节脱位的分类；常见关节脱位的病因与分类。熟悉：关节脱位的治疗原则；常见关节脱位的处理原则。掌握：关节脱位的诊断；常见关节脱位的临床表现与诊断要点；关节脱位护理。重点和难点问题一、关节脱位的临床表现、诊断要点及治疗原则1.临床表现及诊断要点 ①专有体征：畸形、弹性固定和关节盂空虚。②一般症状：疼痛、肿胀和功能障碍等。③X线片：可明确脱位的方向、程度及有无合并骨折。2.治疗原则 ①复位：手法复位为主。越早越好，陈旧性脱位手法复位难以成功。切开复位适用于合并有关节内骨折、手法复位失败、有软组织嵌入及陈旧性脱位者。②固定：复位后一般需要固定2～3周。③功能锻炼。二、常见关节脱位1.肩关节脱位 肩关节结构不稳定，肩盂浅小，肱骨头圆大，关节囊松弛，活动范围大，容易发生脱位。多由侧身跌倒时，上肢呈外展、外旋位，手部着地，暴力向上传导使肱骨头冲破关节囊所致。表现：方肩畸形，Dugas征阳性，即将手掌搭到健侧肩部时，肘部不能贴近胸壁，或将患侧肘部贴近胸壁时，手掌搭不到健侧肩部。治疗：手法复位，三角巾悬吊3周，功能锻炼。极少需要手术。2.肘关节脱位 发病率仅次于肩关节脱位。多由跌倒时上臂伸直，手掌着地，暴力传导至尺、桡骨上端，使尺桡骨近端脱向肱骨远端后方所致。表现：肘部变粗，上臂变短，肘后可摸到凹陷，鹰嘴后突明显；肘关节弹性固定于半伸直位；肘后三角失去正常关系。治疗：手法复位，长臂石膏托固定肘关节于屈曲90o位，三角巾悬吊胸前2～3周。3.髋关节脱位 髋关节为杵臼关节，臼深而大，周围有坚强韧带与强壮的肌群，必须遭受强大暴力才能发生脱位。根据脱位后股骨头的位置，分为前脱位、后脱位和中心脱位。以后脱位最多见，其表现为：髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形，伤肢缩短，弹性固定；臀部可能触及脱位的股骨头；大转子上移。治疗：手法复位，持续皮牵引固定患肢于伸直外展位3周，3周后开始活动关节，4周后扶双拐下地活动。3个月内不负重。三、关节脱位的护理包括以下措施：①给病人以心理安慰，消除紧张情绪；配合麻醉和复位前的准备，协助复位。②脱位早期可冷敷，24小时以后可热敷。③适当应用镇静剂，搬动病人时注意托扶患肢，以减轻疼痛。④观察固定的有效性，保持肢体固定在规定的位置；观察肢体血运，发现缺血征象，立即报告医生。⑤指导病人进行有效的功能锻炼。第七节 膝关节半月板损伤学习要求了解：膝关节半月板损伤的病因与分类。熟悉：膝关节半月板损伤的临床表现、处理原则及护理。重点和难点问题一、临床表现及处理原则1.临床表现 ①症状：急性期，患侧关节剧痛、肿胀、积血，不能自动伸直及负重行走。休息2～3周后，症状逐渐消失，但常复发。慢性期，患侧关节隐痛，走路时关节不稳，可出现关节弹响、关节交锁及膝无力等。②体征：膝过伸试验、膝过屈试验及研磨试验等可引起患膝剧痛，McMurray征阳性。2.处理原则 ①急性期：以非手术治疗为主，包括卧床休息，局部使用消肿止痛药，穿刺抽血，加压包扎，用长腿石膏托制动。②慢性期：非手术治疗无效者，及时作半月板切除术。二、护理1.手术前护理 重点在于指导病人进行股四头肌的锻炼。2.手术后护理 ①观察有无因包扎过紧导致的肢端血运障碍；一般不会有渗血，如有渗血，应报告医生。②患肢抬高，超过心脏15～20cm，保持膝关节在屈曲5o左右的功能位。③指导功能锻炼：术后第1日即可进行股四头肌等长收缩，第2日开始练习直腿抬高，逐渐到抗阻力抬高；关节内积液消退后，可在仰卧位、坐位、立位逐渐强化膝关节的伸屈活动锻炼；3周后，可离床活动，但避免过早负重。第四十五章 腰腿痛和颈肩痛病人的护理第一节 腰腿痛学习要求了解：腰腿痛的常见病因；腰椎管狭窄症。熟悉：腰椎间盘突出症。重点和难点问题一、腰椎间盘突出症的临床表现与诊断1.症状 ①腰痛，为最常见的首发症状。②坐骨神经痛，典型表现是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足背或足外侧的放射痛，腹压增加时可使疼痛加剧。③髓核向中央突出，可压迫马尾神经，出现鞍区感觉迟钝及大小便功能障碍。2.体征 ①腰椎侧突，是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。②腰部活动受限，以前屈受限最明显。③病变间隙的棘突间有压痛，其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。④直腿抬高试验及加强试验（＋）。⑤受累神经所支配区域的感觉减退、肌力减弱及腱反射减低。3.辅助检查 X线摄片、CT及MRI检查，对诊断均有较大帮助。二、腰椎间盘突出症的处理原则1.非手术治疗 ①绝对卧硬板床休息3～4周，或至症状缓解，再戴腰围下床活动，3个月内不可作弯腰持物动作。②持续骨盆牵引2周，重量7～15kg。③糖皮质激素硬脊膜外封闭。④推拿疗法（中央型椎间盘突出除外）。2.手术治疗 用于非手术治疗无效或马尾神经受压者，可行髓核摘除术或经皮髓核摘除术。三、腰椎间盘突出症病人的护理诊断/护理问题1.自理缺陷 与神经根受压、医源性限制、绝对卧床等有关。2.疼痛 与神经根受压有关。3.焦虑 与疾病的反复发作、疼痛折磨及对预后的无知有关。四、腰椎间盘突出症病人的护理1.安置病人卧硬板床，遵医嘱给止痛剂，协助翻身及日常生活护理，防止并发症。2.指导病人起床的方法及从地上拾起物品的姿势，避免弯腰动作。3.手术前需训练病人卧床大小便。4.手术后护理要点 ①髓核摘除术后，应做好引流管的护理，如无异常，一般术后24小时拔除。②观察患肢疼痛、感觉、运动情况，如有异常，及时报告医生。③一般继续卧床1～3周，如手术简单、创伤小，卧床时间可缩短。卧床期间坚持呼吸肌、脊背肌、四肢肌功能锻炼，预防肌肉萎缩，增强脊柱稳定性，逐步练习直腿抬高，预防神经根粘连。第二节 颈肩痛学习要求了解：颈椎病的病因和分类；肩关节周围炎的病因。熟悉：颈椎病和肩周炎的临床表现、治疗原则及护理。重点和难点问题一、颈椎病的临床表现1.神经根型颈椎病 发病率最高。开始颈痛及颈部僵硬，继而向肩部及上肢放射，颈部活动时疼痛加剧；上肢感觉异常，肌力和手握力减退。体征：患侧颈部肌肉挛缩，头喜偏向患侧、肩部上耸；颈肩部压痛，颈部和肩关节活动受限；上肢牵拉试验及压头试验阳性。CT和MRI检查可帮助诊断。2.脊髓型颈椎病 早期颈痛不明显，而以四肢乏力，行走或持物不稳等侧束、锥体束损害表现为最早症状；随病情加重，发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。CT和MRI 检查可帮助诊断。3.椎动脉型颈椎病 主要症状有：①眩晕：为主要症状。②头痛：多为发作性胀痛，多位于枕部或顶枕部，常伴自主神经功能紊乱症状。③视觉障碍：为突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复。④猝倒：突发，多在头部突然转动或屈伸时发生，倒地后再站起即可继续正常活动。4.交感神经型颈椎病 可出现交感神经兴奋或抑制症状。二、颈椎病的治疗原则1.非手术治疗 ①枕颌带牵引：适用于脊髓型颈椎病以外的各型颈椎病。每日数次，每次1小时，如无不适，可行持续牵引，每日6～8小时，2周为一疗程。②颈托或围领制动。③推拿按摩、理疗。④药物对症治疗，但不宜长期使用。2.手术治疗 用于诊断明确，非手术治疗无效或反复发作，或脊髓型颈椎病症状进行性加重者。手术途径有：前路手术、前外侧路手术及后路手术。三、颈椎前路手术后护理1.常规准备气管切开包和无菌手套。2.观察引流条有无脱出、引流是否通常、引流液的性状及引流量，病人有无呼吸困难及颈部肿胀等。如发现异常，及时处理。3.观察并发症 呼吸困难，是前路手术后最危急的并发症，多发生在术后1～3日，一旦发现，及时报告医生，并协助处理。常见原因：①切口内出血压迫气管。②喉头水肿。③术中脊髓损伤。④植骨块松动或脱落压迫气管。4.颈部确切制动 搬送回病房过程中，应用围领固定颈部。回病房后，取平卧位，维持颈部稍前屈位置，颈部两侧放置沙袋；教给病人咳嗽、打喷嚏时，用手轻按颈前部；术后1周用头颈胸石膏或支具固定。5.其他 如解释疾病恢复的长期性，鼓励病人战胜疾病的信心；颈椎病以中老年人居多，注意其他伴发疾病的护理。四、肩关节周围炎的临床表现及治疗原则主要表现为肩部隐痛，与动作、姿势有明显关系；随病程延长，疼痛可牵涉到颈部和上臂中部，同时伴肩关节活动受限；夜间疼痛加剧，影响睡眠。体征：可见肩部肌肉萎缩，结节间沟、喙突、冈上窝处及三角肌前、后缘可有压痛。肩关节主动和被动活动均受限，以外展、外旋及后伸受限最明显。治疗：一般1年左右能自然痊愈，在此期间应配合理疗和功能锻炼，以防遗留功能障碍。可采用理疗、针灸、推拿、痛点封闭、服用消炎镇痛药和功能锻炼等方法，减轻症状，促进肩关节功能恢复。第四十六章 骨与关节感染病人的护理第一节 化脓性骨髓炎学习要求了解：急性血源性骨髓炎的感染途径、病因与病理；慢性骨髓炎。熟悉：急性血源性骨髓炎的临床表现、诊断要点及处理原则。重点和难点问题1.急性血源性骨髓炎临床表现与诊断要点 ①起病急，中毒症状明显；早期患肢剧痛、皮温升高、深压痛及活动疼痛，3～5日后，肿胀和压痛明显，待脓肿穿破骨膜时，红、肿、热和压痛更重。②辅助检查：白细胞及中性粒细胞明显升高；局部分层穿刺抽出脓液，或穿刺液涂片发现脓细胞或细菌可明确诊断；X线片，在起病2周后才出现虫蚀样骨破坏表现，对早期诊断意义不大；CT检查可较早发现骨膜下脓肿；放射性核素99m锝骨扫描，一般发病后48小时即可出现阳性结果，能间接帮助诊断。2.处理原则 ①全身治疗：包括支持疗法和早期联合应用有效抗生素。②局部治疗：患肢制动，固定于功能位，以减轻疼痛，防止畸形和病理性骨折；对药物治疗2～3日无效或局部分层穿刺抽出脓液者，及早行钻孔引流或开窗减压术，术中可在骨洞内放置两根引流管，用作连续冲洗与吸引。第二节 化脓性关节炎学习要求了解：化脓性关节炎的病因与病理。熟悉：化脓性关节炎的临床表现、诊断要点及处理原则。重点和难点问题1.临床表现与诊断要点 ①起病急，畏寒高热，甚至谵妄或昏迷，小儿可出现惊厥；关节剧烈疼痛、功能障碍；浅表关节如膝关节，局部红、肿、热、痛，浮髌试验阳性；深部关节如髋关节，局部红、肿、热不明显，表现为屈曲、外展、外旋畸形。②辅助检查：白细胞及中性粒细胞明显升高，血沉增加；关节穿刺抽出脓液，或穿刺液涂片发现脓细胞或细菌即可明确诊断；X线片早期显示关节周围软组织肿胀，关节囊阴影增大，关节间隙增宽，晚期关节间隙变窄或消失，骨质破坏。4.处理原则 ①全身治疗：与急性血源性骨髓炎相同。②局部治疗：可采用关节腔内注射抗生素、关节穿刺置管灌洗或关节切开引流＋置管灌洗。第三节 化脓性骨与关节感染病人的护理学习要求熟悉：化脓性骨与关节感染病人的护理评估和护理问题。掌握：化脓性骨与关节感染病人的护理措施。重点和难点问题一、护理诊断/护理问题1.体温过高 与骨、关节感染毒素吸收有关。2.疼痛 与局部肿胀、炎性介质刺激有关。3.潜在并发症 病理性骨折、关节僵硬。4.躯体移动障碍 与骨、关节疼痛、医源性限制有关。二、护理措施1.全身治疗的护理 ①监测生命体征、意识；做好症状护理，如高热者给予降温。②给予营养支持，纠正水、电解质及酸碱失衡。③遵医嘱使用抗生素，并观察用药反应，及时抽血送细菌培养。2.局部治疗的护理①患肢抬高、制动，遵医嘱给镇静止痛剂，按时换药。②引流管的护理：观察引流液的量和性状，保持通畅；引流袋应固定在低于引流口50cm的位置，防止逆流；切口如有渗液，及时更换敷料；保持负压引流袋的负压状态；置管冲洗者，遵医嘱配制冲洗液，安排冲洗速度，一般每日连续滴入含抗生素的生理盐水1500～2000ml（关节冲洗可达3000ml），冲洗2～3周，症状体征消失，引流液清亮，连续3次细菌培养阴性，即可拔管。③指导病人进行功能锻炼。第四节 骨与关节结核学习要求了解：常见骨与关节结核的病理。熟悉：常见骨与关节结核的临床表现和处理原则；骨与关节结核围手术期病人的护理。重点和难点问题一、常见骨与关节结核1.脊柱结核 在全身结核中发病率最高，其中椎体结核占99%。①临床表现：全身可有结核中毒症状；局部疼痛、后突畸形、局部压痛和叩击痛、寒性脓肿和窦道，拾物试验（＋）；可并发截瘫。②治疗：全身治疗，包括支持疗法和抗结核治疗；对有明显死骨、较大寒性脓肿、窦道流脓经久不愈或合并截瘫者，做病灶清除术。术前抗结核治疗至少2周，术后卧床3～6个月，继续全身支持和抗结核治疗。2.髋关节结核 占全身骨关节结核的第三位。①临床表现：全身可有结核中毒症状；早期有髋部疼痛（可为髋病膝痛），小儿可表现为夜啼，以后出现跛行，后期可在腹股沟内侧或臀部出现寒性脓肿和窦道；托马斯征（＋）及 4 字试验（＋）；可并发病理性髋关节脱位、髋关节畸形或僵硬、两下肢不等长等。②治疗：单纯滑膜结合，以全身支持、局部制动和抗结核药物治疗为主，必要时，可行滑膜切除术，术后皮牵引制动3周；单纯骨结核，应尽早施行病灶清除术，术后皮牵引或石膏固定3周；全关节结核，早期行病灶清除术，术后皮牵引3周，晚期在病灶清除术同时做髋关节融合术，术后髋人字石膏固定3～6个月。3.膝关节结核 发病率在全身骨关节结核中占第二位。①临床表现：全身症状轻微；关节明显肿胀、疼痛，小儿可表现为夜啼，活动障碍较重，浮髌试验阳性；晚期骨四头肌萎缩，关节呈梭形肿胀，腘窝或膝关节两侧出现脓肿、窦道；可并发病理性脱位、关节僵硬、两下肢不等长等。②治疗：单纯滑膜结核、骨结核的治疗与髋关节结核相同。全关节结核，年龄＜15岁者，行病灶清除术；年龄＞15岁，关节破坏严重者，行病灶清除术＋膝关节加压融合术。术后保持膝关节外翻5～10o，屈曲5～15 o，4周后拔除加压钢针，改用石膏管型固定2个月。二、骨与关节结核围手术期病人的护理要点1.手术前 ①保持病房环境舒适，温、湿度适宜。②除脊柱结核和病情严重者绝对卧床外，其他病人可适当活动。③给予营养支持，纠正贫血及营养不良，提高机体抵抗力。④遵医嘱给抗结核药物2～4周，并观察治疗效果和药物毒副作用；有窦道者，术前给敏感抗生素1周。⑤加强基础护理和心理护理。2.手术后 ①严密监测生命征，如有异常，协助处理。②胸椎结核病灶清除术后，应观察呼吸状况，如出现呼吸短促、胸闷、发绀、呼吸音减低等气胸征象，及时报告医生，并协助处理。③有截瘫者，应预防压疮、泌尿道感染和肺部并发症。④继续术前营养支持和抗结核药物治疗；对混合感染者，继续使用抗生素2～3周，直至切口愈合。⑤保持局部制动确切有效，指导非制动部位功能锻炼。第四十七章 骨肿瘤病人的护理第一节 概述学习要求了解：骨肿瘤的分类与发病情况、外科分期。熟悉：骨肿瘤的临床表现及处理原则。重点和难点问题1.临床表现及诊断要点 见表47-1。47-1 良、恶性骨肿瘤的临床表现表现特点良性肿瘤恶性肿瘤疼痛肿块与肿胀压迫症状功能障碍病理性骨折与脱位转移复发多无痛或因反应骨的生长出现疼痛常见首发症状，肿块坚实无压痛巨大肿瘤可产生压迫症状靠近关节时可引起关节活动受限骨干肿瘤致骨折，骨端肿瘤致脱位一般无转移少数可复发和恶变疼痛剧烈而持久穿破骨膜时可形成较大弥散性肿胀、压痛、皮温高及浅静脉怒张巨大肿瘤可产生压迫症状靠近关节时可引起关节活动受限骨干肿瘤致骨折，骨端肿瘤致脱位可经血行或淋巴转移复发率高主要依靠临床表现、X线片和病理检查作出诊断，生化测定也有重要帮助。2.处理原则 良性肿瘤以手术切除为主，恶性肿瘤多采用综合治疗。第二节 常见骨肿瘤学习要求了解：常见骨肿瘤的临床表现、处理原则和骨肉瘤病人的护理。重点和难点问题一、常见骨肿瘤的临床表现、诊断及治疗见表47-2。表47-2 常见骨肿瘤的临床表现、诊断和治疗临床特点骨软骨瘤骨骨巨细胞瘤骨肉瘤肿瘤性质多发部位疼痛肿块X线表现处理原则良性肿瘤长管状骨干骺端多无痛首发症状带蒂或不带蒂骨性突起，骨皮质和松质骨与正常相连有压迫症状者可手术切除良恶性均存在长管状骨干骺端有疼痛，程度与肿瘤生长速度有关局部包块压之有乒乓球样感觉呈偏心性溶骨性破坏而无骨膜反应，皮质变薄膨胀，呈肥皂疱样改变局部手术刮除、瘤断切除、根治切除或截肢恶性肿瘤长管状骨干骺端持续性疼痛，逐渐加重，夜间尤甚皮肤温度高，静脉怒张，可出现震颤和血管杂音骨质浸润性破坏，骨膜反应可见Codman三角或呈 日光 射线 现象化疗后作瘤骨骨壳灭活再植、异体骨半关节移植、人工假体置换等保肢手术二、骨肉瘤病人的护理基本与第十三章肿瘤病人的护理相同，但应注意骨肿瘤病人的特点：1.护理诊断/护理问题 更常见的是①疼痛；②躯体移动障碍；③预感性悲哀；④潜在并发症：病理性骨折。2.护理措施 更应重视①保留肢体肿瘤灭活再植术后护理（参见断肢再植术后护理）。②截肢术后护理：给予心理支持，鼓励病人面对现实；观察切口和残肢情况，如发现渗血较多、残肢感染或残肢痛，及时报告医生处理；大腿截肢者，应防止髋关节屈曲、外展挛缩；小腿截肢者应防止膝关节屈曲挛缩；指导病人进行残肢锻炼，鼓励使用辅助设备和早下床活动，以增强肌力，保持关节活动范围，为安装假肢做准备。第四十八章 消化系统疾病病儿的护理第一节 先天性食管闭锁及气管食管瘘学习要求了解：病理分型、病理生理、临床表现、诊断要点、治疗原则和护理。重点和难点问题一、临床表现与诊断要点以III型（食管上段闭锁呈盲袋，下段与气管相通）最常见，其表现为生后有大量疱沫状唾液经口鼻溢出；第一次喂吸吮一二口后，立即出现呛咳、发绀、呼吸困难、甚至窒息。体征：开始为上腹部膨胀，逐渐明显全腹膨胀，叩鼓音；双肺广泛散在湿啰音。确诊的方法是：插胃管，遇到阻力后退出1cm，注入空气或碘水1ml立即摄片，可显示食管盲端的具体位置，并可见胃和小肠胀气。二、护理要点手术矫治畸形，重建消化道，消除气管食管瘘是挽救生命的唯一方法。1.手术前 ①停止喂养，取侧俯卧位，及时清除唾液，给氧，定时翻身，拍背，吸痰，遵医嘱用抗生素，防治吸入性肺炎。②置病人于温箱，设定温度32℃（低体重儿、早产儿可稍高），湿度60%～70%，防治硬肿症。③遵医嘱补液和全胃肠外营养，防治水、电解质失衡和营养不良。④动态观察病情变化，包括体温、脉搏、呼吸、尿量、精神及硬肿等。2.手术后 除继续手术前护理外，还应注意观察手术后并发症如吻合口漏。若无吻合口漏征象，术后第5日开始用滴管喂养，逐渐过渡到奶瓶和母乳喂养。第二节 先天性肥厚性幽门狭窄学习要求了解：病因及病理、处理原则和诊断要点。熟悉：临床表现和护理。重点和难点问题一、临床表现及诊断要点多见于男性，生后2～4周发病。剧烈的非胆汁性喷射性呕吐为主要症状，呕吐后病儿有饥饿和觅食表现；发病几日后可出现脱水、大小便量减少，体重减轻，手足抽搐（碱中毒所致）等症状。右上腹可扪及橄榄状肿块，是诊断的客观体征。扪不到肿块者，可行胃造影检查协助诊断。二、护理要点行幽门环肌切开术是根本的治疗方法。1.手术前 ①纠正水、电解质、酸碱失衡及营养不良，经1～2日准备，即可手术治疗。②胃造影检查后，应抽出造影剂；术前4小时停止喂养，插胃管。③做好呕吐护理，防止误吸。2.手术后 ①胃管减压6～12小时，12～24小时后开始喂养：10%GS5～10ml，每2小时一次，7～8次后改成喂奶，逐渐增加喂养量，直到正常；若术中分破胃十二指肠粘膜，需留置胃肠减压2～3日。②观察有无呕吐，部分病儿术后1周内仍有少量呕吐，应注意喂养方法，慎防误吸；对术后持续、大量呕吐者，应及时报告医生。③观察有无切口感染、切口裂开等并发症。第三节 先天性肛门直肠畸形学习要求了解：胚胎发育、诊断要点及处理原则。熟悉：临床表现、病理分型和护理。重点和难点问题一、临床表现与病理分型绝大多数病儿出生后无肛门，表现出不同程度的呕吐、腹胀等梗阻症状。无瘘和伴有狭小瘘管者，出生早期即出现急性完全性肠梗阻症状；肛门直肠狭窄和伴有较大瘘管者，可在几周、几月，甚至几年后出现腹胀、排便困难、便秘、粪石形成及继发性巨结肠等慢性肠梗阻症状。分型：①高位畸形：约占40%，多见于男婴，常合并瘘管。肛门正常位置处皮肤稍凹陷，但无肛门，哭闹时凹陷处不向外膨出，触摸局部无冲动感。男孩常伴泌尿系瘘管，从尿道口排气和胎便是特征性症状。女孩常伴阴道瘘，外生殖发育不良，呈幼稚型。②中间位畸形：约占15%，肛门处外观与高位相似，男婴有瘘者也可自尿道排便，女婴直肠舟状窝瘘更多见。③低位畸形：约占40%，多合并瘘管。正常肛门为薄膜所覆盖，用力时肛膜向外膨出，隐约可见胎便色泽。伴肛门皮肤瘘管，开口于会阴部的任何部位。二、护理要点1.手术前 如因急性完全性肠梗阻急症手术，则应纠正水、电解质失衡，使用抗生素，插胃管，配血。如因慢性肠梗阻限期手术，除以上措施外，还应给予灌肠，待清除肠道积粪后，再给予肠道消毒剂和VitK准备2～3日，术前晚及术日晨行清洁灌肠。2.手术后 除观察生命体征、保暖、输液、营养支持和应用抗生素等措施外，应重点做好会阴肛门护理：①双髋关节屈曲外展位，暴露会阴部，及时清除粪便，保持局部清洁，必要时涂氧化锌软膏或红外线灯烤照。②观察直肠粘膜有无水肿、坏死、回缩或外翻，直肠腔内外有无尿液溢出，大便能否控制等。③肛门狭窄者，一般术后2周开始扩肛，应教会家长扩肛的方法：扩肛器从1cm逐渐增加到1.5cm，扩肛次数从每日1～2次，逐渐减少到每周或隔周1次，坚持半年，期间应定期来院复诊。④肛门失禁者，应指导家长和病儿坚持肛门括约肌功能训练。第四节 先天性巨结肠学习要求了解：病因、病理分型、诊断要点和处理原则。熟悉：临床表现和护理。重点和难点问题一、临床表现及诊断要点多见于男性。便秘、腹胀、呕吐是其共同特点。多数出生后2～3日无胎便排出或胎便排除延迟，出现腹胀、呕吐的等急性肠梗阻症状；少数初生时排便基本正常，但数周或数月后出现便秘、腹胀，依赖于塞肛栓、服泻剂或灌肠等维持排便，症状逐渐加重。消瘦、贫血、腹围明显增大、肠胀气、肠型和粪石等是常见体征。肛诊可有大量气体和粪便排出，呈喷射状。小肠结肠炎是最严重的并发症，表现为突然腹泻，排出大量奇臭的水样便，伴腹胀、高热、严重脱水及电解质失衡，全身情况急剧恶化，死亡率较高。钡灌肠和直肠肛管测压，是常用的诊断方法；直肠活检无神经节细胞及直肠粘膜乙酰胆碱酯酶活性增高，是确诊的依据。二、护理要点1.手术前结肠灌洗的方法和注意事项 每日1次，直到积粪排尽为止，一般需要1～2周。①灌洗前先阅钡灌肠片，了解病变范围，肠曲走向，以确定插管方向和深度。②选择韧性好，粗细合适的肛管，一般以F20～F24为宜。③安置肛管要缓慢轻巧，如遇阻力，可试探调整插管方向或病人体位，切勿粗暴用力，以防结肠穿孔，置管深度要求达到扩张的结肠，以有气体和粪便冲出为准。④灌肠液必须用生理盐水，按每次100ml/kg，用大空针反复多次冲洗，注意流出量不得少于灌入量，谨防灌洗液在体内潴留引起水中毒。⑤对大便干硬者，可先灌入50%硫酸镁或3%过氧化氢溶液、甘油及等渗盐水混合液20～30ml，30分钟后在行结肠灌洗。2.手术后护理 ①胃肠减压，待肠蠕动恢复后拔除胃管，始进流质饮食。②观察并发症，如切口感染、吻合口瘘、吻合狭窄、便秘腹胀复发、肛门失禁、小肠结肠炎及尿潴留等。③双髋屈曲外展位，暴露会阴部，及时清除粪便，保持局部清洁。④肛门狭窄与肛门失禁的护理与先天性肛门直肠畸形相同。第五节 胆道闭锁学习要求了解：病因、病理分型、临床表现、诊断要点、处理原则和护理。重点和难点问题胆道闭锁是少见的消化道畸形。肝内型占80%～90%，肝内外胆管均呈索样闭锁状态；肝外型占10%～20%，肝外胆道呈完全性或部分性闭锁。进行性加重的黄疸、大便灰白色，小便深茶色是最明显的特征；发育迟缓、消瘦、肝进行性增大和变硬、腹壁静脉怒张及腹水等为较晚期症状；血清胆红素测定、B超和PTC检查有助于诊断。手术是唯一的治疗方法，目的是解除胆道梗阻，重建胆肠引流。手术应在生后2个月内进行，但常因肝内外胆道均闭锁，使手术无法完成。肝移植术为其治疗开辟了新径，但还有很多问题尚未解决。第六节 先天性胆总管囊肿学习要求了解：病因病理、诊断要点和处理原则、临床表现和护理。重点和难点问题一、临床表现及诊断要点腹痛、腹部肿块和黄疸是三大典型症状。B超和CT检查是最常用的检查方法，可发现右上腹囊性包块；钡餐检查，可显示十二指肠环扩大；PTC检查，可清楚显示肝内外胆道及囊肿的形态。二、护理要点一旦确诊应及时手术治疗，目的是恢复通畅的胆肠引流，减少胆道感染和胆汁性肝硬化等并发症。1.手术前 对择期手术者采取保肝、给VitK和应用抗生素等措施；对合并急性化脓性胆管炎者，应抗休克，立即做好手术前准备。2.手术后 除观测生命体征、黄疸消退情况、继续保肝、用VitK和使用抗生素外，还应根据手术类型采取相应措施：囊肿-肠道内引流者，应观察有无发热、腹痛、黄疸等逆行胆管炎表现；囊肿切除胆管-肠道内引流者，应观察突然腹痛、腹膜刺激征，体温升高等吻合口瘘征象；囊肿造口外引流者，应保持引流管通畅，观察引流液的量和性质，及早补充引流造成的体液丢失。第七节 急性肠套叠学习要求了解：病因、病理和诊断要点。熟悉：处理原则和护理。重点和难点问题一、临床表现及诊断要点急性肠套叠是小儿常见急腹症，多见于2岁以下男婴，4～10个月最常见。腹痛、呕吐、果酱色血便和腹部蜡肠样肿块是四大临床特征。右下腹空虚感，蜡肠样肿块，位于上腹部或右上腹部，中等硬度，略带弹性，光滑，稍可推动。空气或钡剂灌肠（可显示杯口影），既可用于诊断，又可对早期病儿施行复位。二、治疗原则和护理要点绝大部分病儿不需手术治疗，对于发病在48小时以内，全身情况良好，无腹膜刺激征者，空气灌肠复位是首选的方法，成功率可达80%～90%。复位前应给予阿托品和苯巴比妥钠肌注，使病儿安静并减轻肠痉挛。复位后应继续观察，若病人安静、有排气、排便，表示复位成功。若阵发性腹痛、呕吐、腹部肿块再发或无排气排便，应考虑复位不完全，肠套叠复发或多发型套叠；出现腹膜刺激征并发热，应考虑肠管有缺血坏死或灌肠中造成小的穿孔。对空气灌肠失败、病程超过48小时、全身情况严重或腹胀明显有腹膜刺激征者，应及早手术治疗。手术前后护理与绞窄性肠梗阻相同。第四十九章 泌尿生殖系统疾病病儿的护理第一节 尿道下裂学习要求了解：病理分型和诊断要点、临床表现和护理。重点和难点问题一、病理分型与临床表现分为以下三型：①阴茎头型：最常见，阴茎弯曲较轻，尿道口位于包皮系带处，腹侧无包皮，背侧包皮呈头巾样覆盖阴茎头部。对排尿及性生活影响小。②阴茎体型：尿道口位于阴茎腹侧，多有阴茎发育不良。阴茎弯曲较轻者，能站立排尿，控制尿流方向；阴茎弯曲较重者，站立排尿会尿溅湿裤子，成年后影响性交。③会阴型：尿道口位于会阴部，被包皮和分裂的阴囊遮盖，阴茎高度弯曲，发育不良，必须蹲位排尿，尿流呈扇状。部分合并隐睾、肛门直肠畸形或先天性心脏病等。二、护理要点治疗的目的是建立一个伸直的阴茎和完整的尿道，恢复站立排尿，改善生殖器外观和成年后性功能。手术宜在2岁左右施行。手术中要重建尿道，尿道内留置导尿管，同时行耻骨上膀胱造瘘。1.做好病儿和亲属的心理护理。2.手术前外生殖器及会阴部用肥皂水连续清洗2日。术前日下午及术日晨用１ 新洁尔灭浸泡阴茎5分钟，术前晚开塞露通便一次。3.手术后取平卧位，置骨盆护架，防止被子压迫阴茎。遵医嘱使用抗生素及镇静剂。做好导尿管及耻骨上造瘘管护理，使其固定牢靠，引流通畅；及时清洁尿道口分泌物；保持敷料清洁干燥。导尿管一般留置2周，耻骨上造口管一般2周夹闭，试行排尿，如无尿瘘或尿道狭窄可在次日拔除。告知家长出院后继续观察排尿情况，定期随访，如有尿道狭窄需定期行尿道扩张，如有尿瘘可在半年后手术修补。第二节 隐睾症学习要求了解：病因、病理分型和诊断要点。熟悉：临床表现、处理原则和护理。重点和难点问题一、临床表现与诊断生后即见阴囊一侧或双侧发育不良和空虚，大部分可在腹股沟区触较小而软的睾丸。少数不能扪及型睾丸应作定位诊断，单侧者首选B超和CT检查；双侧者先作绒促性素（HCG）试验，肯定存在功能性睾丸后再作定位检查；手术探查宜在手术治疗的同时进行。二、处理原则与护理要点治疗的目的是使隐睾降至阴囊内，获得正常发育和生育能力。单、双侧隐睾均应首选内分泌治疗，如单用或联合使用促黄体生成素释放素（LHRH）和绒促性素（HCG）；若内分泌治疗后睾丸仍未降入阴囊，应于2岁前行手术治疗，根据术中隐睾情况行睾丸固定术或切除术。对隐睾的病儿和家长应做好心理护理。对接受内分泌治疗者，应教会家长观察阴茎、阴囊和睾丸的变化，嘱其定期复诊。对手术治疗者，应重点做好术后切口护理，防止大小便污染。第三节 包茎和嵌顿包茎学习要求了解：包茎的分型和诊断要点。熟悉：包茎和嵌顿性包茎的临床表现、处理原则和护理。重点和难点问题一、包茎、嵌顿包茎的临床表现及处理原则1.临床表现 ①包茎：包皮口狭窄或包皮与阴茎头粘连，使遮盖阴茎头的包皮不能上翻暴出阴茎头称为包茎。轻者无症状，重者排尿时费力，尿流细，包皮前端有囊状鼓起，可并发疝和直肠脱垂。查体发现包皮口狭小，不能上翻露出阴茎头，包皮囊内有包皮垢。继发急性感染时，可出现红肿、疼痛、分泌物、排尿困难或急性尿潴留等。②嵌顿包茎：是指当包皮向上退缩至阴茎头上方后，包皮口的环遂嵌在冠状沟内，致使包皮不能复位。轻者剧痛、烦躁不安，重者伴有排尿困难。查体可见包皮水肿及狭窄环。2.处理原则 ①先天性包茎是生理现象，生后2～3年多能自愈，不需治疗，但如包皮口过小，出现排尿困难应及时手术治疗。②后日性包茎大多继发于阴茎头和包皮的损伤或炎症，可合并尿道口狭窄，必须手术治疗。③嵌顿包茎是包茎或包皮过长的并发症，可引起血液循环障碍，发病1～2日内绝大多数能手法复位，若超过2日或手法复位失败，则应手术治疗。二、包茎及包皮手术病儿的护理1.教会家长为病儿清洁包茎，并要求其养成习惯；包皮和龟头有炎症时，应增加清洗次数，全身使用抗生素。2.包皮手术后应观察有无切口出血，保持敷料清洁、干燥，使用镇静止痛剂；48小时以后可用高锰酸钾溶液浸泡阴茎，1周后可洗澡。第五十章 运动系统畸形及脑瘫病儿的护理第一节 先天性髋关节脱位学习要求了解：病因、病理分型和处理原则。熟悉：临床表现、诊断要点和护理。重点和难点问题一、临床表现及诊断要点1.早期 指1岁以内。无症状，但有以下体征：①患侧会阴部增宽，臀部及大腿内侧皮肤皱褶较对侧增多、加深。②艾氏征（Allis征）阳性。③弹入征（Ortolani征）阳性。④弹出征（Barlow征）阳性。⑤套叠征（Telescoping征）阳性。⑥髋外展试验阳性。2.晚期 指1～1.5岁以后。①开始走路较晚，单髋脱位明显跛行，双髋脱位步态摇摆，站立时臀部明显后突，腰椎前突增大。②除弹出征外，早期体征均存在。③传德伦宝征（Trendelenburg征）阳性。3.B超检查能作出早期诊断；骨盆X线摄片，对3月以上患儿有诊断价值。二、护理要点非手术治疗，如牵引、佩戴支架、挽具或手法复位后石膏固定，适用于3岁以下的小儿，不需住院，故护理的重点是教会家长护理病儿。手术治疗，如开切复位、骨盆截骨等，手术创伤较大，术后需用石膏外固定，故术后应密切观察生命体征和切口情况，做好石膏固定术后护理。牵引和石膏固定后的护理，参见第四十三章。第二节 先天性肌性斜颈学习要求了解：病因、病理、诊断要点和处理原则。熟悉：临床表现和护理。重点和难点问题一侧胸锁突肌肿块是最早症状，一般生后1周左右出现；头颈颜面歪斜是突出症状，颈部向患侧旋转明显受限。治疗：1岁以内可用手法按摩或戴矫形帽等方法矫治；1岁以后可行手术治疗，如胸锁乳突肌切断术或延长术。术后用布带牵引或石膏固定于过度矫正位1～2个月；拆除固定后继续用手法按摩1～2年，以防复发。第三节 先天性马蹄内翻足学习要求了解：病因、病理和诊断要点。熟悉：临床表现、处理原则和护理。重点和难点问题一、临床表现及诊断要点出生时就存在足畸形，即前足内收、内旋、后足内翻和踝关节下垂。临床上分为两型：松弛型，畸形较轻，软组织挛缩不明显，足跟大小正常，足背和踝部前方仍有皮纹。僵硬型，畸形较重，软组织挛缩明显，足跟小而内翻，前足内收较重，足外侧皮肤紧张。如未及时治疗，开始行走后，畸形将因负重而加重，足外侧和足背着地，使该处皮肤增厚形成胼胝与滑囊，走路时，腰部前突，臀部后突，胫骨内旋，呈摇摆步态。X线摄片可确定诊断、判断畸形程度、评估治疗效果。二、处理原则及护理要点一旦确诊应立即开始治疗。从新生儿期开始，进行手法矫正和外固定。护理的重点是向家长宣传治疗的必要性和长期性，并教给手法矫正畸形的方法；对有外固定者，劝其定期来院更换或调整。经上述治疗无效或完全僵硬者，一般主张6个月以后行手术治疗。早期可行软组织松解、胫前肌外移；学龄前及学龄期可行跟骨截骨术、跟骰关节融全术或三关节融合术等骨性手术，术后石膏固定。术前按骨关节手术作皮肤准备，术后做好石膏固定肢体的护理，石膏固定需维持3个月，待X线摄片证实要求融合的关节已经骨性融合后，才能开始负重。第四节 大脑性瘫痪学习要求了解：病因、病理、预后、处理原则和护理。熟悉：临床表现和分型。重点和难点问题大脑性瘫痪不是一个独立的病种，而是多种原因和疾病所致一组症候群，其共同特点是脑损害引起的运动功能障碍，部分伴有智力低下，少数视力、听力或语言能力受损，是全世界儿童致残的重要原因。因病变累及的部位不同，可有痉挛性肢体瘫痪、手足徐动、共济失调、全身肌肉强直等单一或混合表现。预后取决于脑损害的程度和范围，轻者预后良好，对生活质量无严重影响；中度者需要特殊训练，生活质量降低；重度者多在出生后不久或童年死于并发症。治疗和护理应以整体的人为中心，不仅着眼于畸形的预防和矫正，还应注重心理、精神、智力及功能等方面的教育和训练。第五十一章 常见肿瘤病儿的护理第一节 肾母细胞瘤了解：肾母细胞瘤的病因、病理、肿瘤分期。熟悉：临床表现和诊断、处理原则。重点和难点问题肾母细胞瘤（nephroblastoma）是婴幼儿期最常见的腹部肿瘤。多发于1～3岁，无性别差异。临床表现：腹部肿块为第一体征。肿块生长迅速，位于一侧季肋下，呈球形，边界清楚，光滑，质较硬，固定，无触痛，一般不超过中线。半数以上（约60%）伴有高血压，少数（约20%）可检出血尿。晚期可有发热、腹痛、恶心、呕吐、消瘦等恶病质表现。辅助检查：B超检查能显示实质性肿块被列为首选，静脉肾盂造影、CT、MRI、下腔静脉造影等均有助于诊断。治疗原则是尽早施行肾切除术，手术前后可以配合放疗和化疗。第二节 神经母细胞瘤学习要求了解：神经母细胞瘤的病因、病理、肿瘤分期。熟悉：临床表现和诊断、处理原则。重点和难点问题神经母细胞瘤（neurobalstoma）属非嗜铬性交感神经肿瘤，主要来源于肾上腺及脊柱旁交感神经链。在我国发病率仅次于肾母细胞瘤。半数病人在2岁以前发病，男略多于女。多数（60%以上）发生在腹膜后。临床表现：腹部肿块是常见症状，多位于上腹部偏右或左，迅速生长超越中线。质硬、结节状，较光滑，边缘不清楚，固定。可合并高血压、苍白、多汗、心慌、腹泻、消瘦、低热、关节疼痛等症状。还可出现呕吐、呼吸困难、便秘、排尿困难、尿潴留等局部组织器官受压迫的症状。有的以颈后三角淋巴结转移性肿大为第一症状。晚期出现肝、骨骼、脑、骨髓等转移症状和恶病质。辅助检查：80%的病人尿或血中儿茶酚胺及其代谢产物含量显著升高。骨髓涂片可见小圆、卵圆形肿瘤细胞，为确诊依据。B超、X线、CT、MRI等检查可发现实体肿瘤，有助于诊断和判断其浸润情况。治疗原则：完整切除肿瘤是最佳方法。根据病情也可单独或配合使用化疗、放疗。第三节 畸胎瘤学习要求了解：神经母细胞瘤的病因、病理、肿瘤分期。熟悉：临床表现和诊断、处理原则。重点和难点问题畸胎瘤（teratoma）是真正肿瘤，由不同于肿瘤发生部位的组织成分构成，这些组织成分可来源于二、三个胚层。多见于新生儿和婴儿，女多于男。身体的中心部位均可发生，而以骶尾部畸胎瘤最多见。一、临床表现和诊断要点1.骶尾部畸胎瘤 Ⅰ型（显著型），新生儿出生时即有骶尾部肿瘤，呈不规则分叶、多囊状、皮肤菲薄发亮。若溃破可流出黄色液体，内有皮脂和毛发。直肠指诊发现瘤蒂呈结节状附着于尾骨上，良性居多。Ⅱ型（混合型），多为囊性肿瘤。肿瘤沿骶尾骨前缘向盆腔延伸，但未达腹部。直肠指诊可及瘤体上缘。Ⅲ型（混合型），多为囊实性肿瘤。呈哑铃状，向上延伸至腹部，除骶尾部肿块外，腹内有巨大肿块。可有邻近器官受压迫的症状。直肠指诊触不到瘤体上缘。Ⅳ型（隐匿型），也称骶前畸胎瘤。多因盆腔压迫症状而就诊，或直肠指诊偶然发现。恶性居多，可侵犯骶骨、骶神经。2.腹膜后畸胎瘤 腹部肿块是主要症状。肿物多跨越中线，居中心线部位。呈分叶、不规则形，硬度不均，可有囊性或实性区，边际清楚，不较固定，无压痛。少数病人有腹痛、呕吐等胃肠受压迫症状。3.辅助检查 甲胎蛋白测定对恶性畸胎瘤的诊断和检测良性畸胎瘤的恶病有重要价值；X线腹部摄片可见骨骼、牙齿或成形的钙化组织；B超可显示肿瘤的囊、实；CT、MRI检查可显示肿瘤实质性组织图像，可与寄生胎作出鉴别。二、处理原则早期手术切除肿瘤防止恶变。恶性畸胎瘤可配合术后化疗。第四节 护理学习要求熟悉：小儿腹部肿瘤病人护理评估、护理诊断/护理问题、护理措施。重点和难点问题除实施常规的手是治疗病人的护理措施外，应重点注意以下问题： ①术前认真做好心理护理；贫血、营养不良的病儿，提供高营养饮食，必要时给予肠外营养；骶前畸胎瘤术前应清洁灌肠；②术后继续做好家长的心理护理；按常规作好胃肠减压、导尿管、切口、引流管等护理；观察并协助理术后并发症。

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2019年解放军文职招聘考试护理学基础知识：缺铁性贫血患儿的护理措施发布时间：2019-02-18 00:21:03首先我们一起看一道题目：A.补充含铁米粉，与牛奶同服，增加营养B.母乳含铁量少，应暂停母乳C.与果汁同服，促进吸收D.饭前服用铁剂，促进吸收可以看出，考察缺铁性贫血患儿的护理措施这个知识点的时候，基本的考查形式就是这样，题干中会给出具体的情况，然后选择相应的选项，下面我们展开学习一下缺铁性贫血患儿的护理措施：