2019年解放军文职招聘考试护理学基础知识：急性感染性多发性神经根神经炎-解放军文职人员招聘-军队文职考试-红师教育
2019年解放军文职招聘考试护理学基础知识：急性感染性多发性神经根神经炎发布时间：2019-02-18 11:31:49急性感染性多发性神经根神经炎又称格林-巴利综合征，是以周围神经炎症改变并伴有脱髓鞘的多发性神经根神经病。目前认为是自身免疫性疾病，可能与某些病毒感染有关。临床表现以运动障碍为主，可侵犯脑神经，脑脊液检查有蛋白显著升高而细胞数正常的蛋白细胞分离现象，严重时可出现呼吸肌麻痹而死亡。一、病因和发病机制病因尚不明确，可能与某些病毒感染有关。大量资料提示本病是一种自身免疫性周围神经病。病前的感染，特别是病毒感染，可能对免疫反应起一种启动作用。二、临床表现本病一般为急性起病，大多数病人5～10天内达到高峰。多见于青少年，其他年龄也可发病，以夏、秋季发病率高。劳累、雨淋、游泳常为诱发因素。发病前可有病毒感冒及肠道感染表现，首发症状多数为双下肢无力，然后向上肢发展。主观感觉手足麻木，并有肌肉疼痛。随病情发展，可出现吞咽困难、声音嘶哑、复视、头痛、大小便障碍等。1.运动障碍。表现为下肢无力，以近端为主，行走困难，四肢远端出现不同程度的肌肉瘫痪。下肢重于上肢，无力或瘫痪常为对称性。若胸部呼吸肌麻痹，可引起呼吸困难。脑神经受损时，可有吞咽困难、饮水发呛、声音嘶哑的表现。2.感觉障碍。有明显的手套、袜套样感觉减退或消失。自发性疼痛比较罕见，但在活动后可诱发肢体酸痛。一般不重，常被运动症状所掩盖。3.自主神经障碍 主要有血压升高，出汗多，尿潴留，窦性心动过速或过缓，心律不齐，房颤、室早、室速等。自主神经受损是病情危重的标志。三、辅助检查血常规、尿常规检查无异常，血清免疫球蛋白可能在早期增高，血沉可能加快。腰椎穿刺脑脊液压力一般均在正常范围，脑脊液无色透明，常规化验出现典型的蛋白细胞分离现象。根据病前感冒、受凉等病史，结合迅速出现的典型体征，即四肢远端对称性肌肉瘫痪，手套、袜套型感觉障碍和自主神经症状，以脑脊液检查出现蛋白细胞分离现象为特点，本病的诊断并不困难。但须与脊髓灰质炎、多发性神经炎、周期性瘫痪等疾病相鉴别。四、治疗原则1.激素治疗。在5%葡萄糖500ml液体中加人地塞米松10～15mg静脉滴入，10～14天为一疗程，应用糖皮质激素同时服用钾盐以纠正电解质紊乱，并观察有无激素治疗的并发症。2.血浆置换治疗。是一种较新的治疗措施，血浆置换可清除血中有害的抗体、免疫复合物、炎性物质，以及某些不利的补体。3.用好人工呼吸器。是防止病人因呼吸麻痹死亡的有力的措施之一。4.后期治疗的重点。主要是预防并治疗各种感染，应遵医嘱使用有效的抗生素。五、护理措施1.本病早期死亡多因呼吸肌麻痹所致，因此早期保持病人呼吸道通畅非常关键。应鼓励病人咳嗽，翻身时进行拍背以促进排痰。可进行雾化吸入，必要时用吸引器吸出痰液。2.密切观察病人呼吸困难的程度和缺氧症状，以便及早行气管切开，使用呼吸机改变缺氧症状。3.作好心理护理，消除病人焦虑悲观情绪，与病人加强沟通，简明解释病情，细心观察和护理，取得病人的信任，达到与医护配合进行有效治疗的目的。4.吞咽困难者应及早予以鼻饲流质，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化、营养丰富的饮食，特别是维生素B12对神经髓鞘形成有重要作用。5.保持皮肤清洁干燥，注意保暖但禁_用暖水袋，每2小时更换体位1次，按摩局部受压部位，防止褥疮的发生。6.对瘫痪肢体保持功能位置，进行被动运动，当瘫肢肌力恢复时，应鼓励病人做主动运动。7.预防感染，病室应清洁、空气新鲜，注意口腔护理。对有尿潴留留置尿管的病人，应定时消毒尿道口，保持会阴部清洁干燥，防止泌尿系感染。
解放军文职招聘考试围手术期护理-解放军文职人员招聘-军队文职考试-红师教育
发布时间：2017-09-24 17:22:10围手术期护理学习要求熟悉：常见颅脑疾病病人的护理评估和护理问题。掌握：常见颅脑疾病病人的护理措施。重点和难点问题一、护理诊断/护理问题1.自理缺陷 与神经功能受损所致的运动、视力、语言等障碍有关。2.有受伤的危险 与肢体运动障碍、感觉障碍、视力障碍、抽搐有关。3.潜在并发症 脑疝、癫痫、出血、感染、高热、尿崩、消化道出血。4.恐惧或焦虑 与对麻醉、术中危险、并发症、预后及医疗费用等担忧有关。二、手术前护理1.营养支持 颅内压增高频繁呕吐者，应静脉补充营养，防治水、电解质及酸碱失衡。2.功能障碍的对症护理 ①意识障碍或吞咽困难者，进食时需防止食物误入呼吸道，导致窒息、肺部感染或舌头咬伤。②肢体无力、偏瘫、视力障碍者，除提供必要的生活护理外，还应妥善保护，防止坠床和其他意外损伤。③面瘫者，饭后应清洁患侧颊粘膜，防止食物残留。④语言障碍和听力障碍者，应采用适当的方法与其沟通。3.手术治疗的对症准备 ①垂体腺瘤者，如拟行经鼻蝶窦入路手术，应做好口腔和鼻腔护理。②颅内动脉瘤位于Willis环前部或拟行颈动脉海绵窦瘘封闭术者，应进行颈动脉压迫试验（Matas test）和训练，以建立侧支循环。方法：用特制装置或手指压迫患侧颈动脉，直到同侧颞浅动脉搏动消失为止，开始每次压迫5分钟，以后逐渐延长压迫时间，直到每次压迫20～30分钟病人仍能耐受，不出现头昏、眼黑、对侧肢体无力及麻木等症状为止。三、手术后护理1.病情观察 ①定时测量生命体征；观察瞳孔、意识、肢体活动、呼吸道通畅等情况。②妥善连接颅外引流管，观察引流量和性质；必要时连接颅内压监护仪和血氧饱和度测试仪，监测颅内压和血氧饱和度。③记录出入量。对观察结果进行比较，发现异常及时报告医生。2.卧位 安置或变动体位时，应有专人扶托头部，保证头颈与躯干在同一轴线上，无扭曲和震动。手术后卧位应根据：①意识情况：全麻清醒前，宜取侧卧位，以便于呼吸道管理；意识清醒、血压平稳后，床头抬高15o～30o卧位，以利颅内静脉回流。②手术情况：幕上开颅术后，应取健侧卧位，防止切口受压；幕下开颅术后，早期宜去枕侧卧或侧俯卧位，若后组脑神经受损，只能取侧卧位，防止口咽分泌物误入气管；较大肿瘤切除术后，24小时内应保持手术区在高位，勿翻动病人，以避免脑和脑干移位，引起大脑上静脉撕裂、硬脑膜下出血或脑干衰竭。3.营养与补液 一般手术，术后第1日可进流质，第2～3日给半流质，逐渐过渡到普通饮食；较大手术或全麻术后，应禁食1～2日，待病情稳定后逐步进食，禁食期间给予静脉补液；后颅窝或听神经瘤术后，如出现吞咽困难、饮水呛咳，应严格禁饮食，采用鼻饲供给营养，待吞咽功能恢复后，再逐渐练习进食；术后长期昏迷者，可采用鼻饲及静脉营养支持。脑手术后均有脑水肿反应，故应限制输液量，成人每日1500～2000ml为宜，其中含盐液体500ml；术后还需使用脱水剂，可能有气管切开、脑室引流、呕吐、高热等，故应注意维持水、电解质平衡。4.止痛与镇静 术后头痛和躁动是脑外科病人的常见问题，应分析原因，给予对症处理。①切口疼痛，多发生在术后24小时内，给予一般镇痛剂即可。②颅内压增高引起的头痛，多发生在术后2～4日，应给予脱水剂和糖皮质激素治疗。③血性脑脊液刺激而引起的头痛，应在术后早期做腰穿引流血性脑脊液，直到转清为止。无论何种原因的头痛，均不可轻易使用吗啡或哌替啶，因这类药物能抑制呼吸，影响气体交换，还可使瞳孔缩小，影响临床观察。对躁动者，在排除颅内压增高、膀胱充盈等原因后，遵医嘱给予氯丙嗪、异丙嗪、地西泮、10%水合氯醛等。5.脑室引流的护理（1）妥善固定：在无菌条件下接引流袋，并将其悬挂于床头，引流管口应高出脑室平面10～15cm；适当限制病人头部的活动范围，护理操作时，应避免牵拉引流管。（2）控制引流速度：脑室引流早期要特别注意引流速度，切忌过多过快。伴有脑积水者，可因快速引出大量脑脊液，使脑室塌陷，在硬脑膜与脑或与颅骨内板之间产生负压吸附力，引起硬脑膜下或硬脑膜外血肿；脑室系统肿瘤者，可因一侧脑室的突然减压，使脑室系统压力的不平衡，引起肿瘤内出血；后颅窝占位性病变者，可因幕上压力的突然减低，诱发小脑中央叶向上疝入小脑幕切迹。因此，引流量应控制在每日500ml以内，若有引起脑脊液分泌增多的因素（如颅内感染），引流量可适当增加，同时注意预防水、电解质失衡。（3）观察引流液的性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀。术后1～2日引流液可略为血性，以后转为橙黄色。若引流液中有大量鲜血或血性颜色逐渐加深，常提示脑室出血；若引流液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，表示存在颅内感染，应及时报告医生。（4）保持引流通畅：避免引流管受压、扭曲、成角、折叠，如无脑脊液流出，应查明原因，给予处理。常见原因有①颅内压过低：若将引流瓶放低，有脑脊液流出则可证实，仍将引流瓶放回原位即可。②管口吸附于脑室壁：试将引流管轻轻旋转，即可有脑脊液流出。③小血块或挫碎的脑组织堵塞：可在严格消毒后试用无菌注射器轻轻抽吸，切不可高压注入液体冲洗，以防管内堵塞物冲入脑室系统狭窄处，导致脑脊液循环受阻。④引流管位置不当：应请医生确认（摄X线片），调整引流管的位置，直到有脑脊液流出后重新固定。（5）定时更换引流袋，记录引流量：每日定时按无菌原则更换引流袋，并记录引流量。（6）按期拔管：开颅术后一般引流3～4日，不宜超过5～7日，因引流时间过长，可能发生颅内感染。拔管前1日，应试行抬高引流袋或夹闭引流管，如病人无头痛、呕吐等症状，即可拔管，否则，重新放开引流。拔管后，还应观察切口处有无脑脊液漏出。6.术后并发症的护理（1）出血：是最危险的并发症，多发生在术后24～48小时。大脑半球手术后出血，可有幕上血肿或小脑幕切迹疝表现；颅后窝手术后出血，可有枕骨大孔疝表现；脑室内手术后出血，可有高热、抽搐、昏迷及显著生命体征紊乱。术后应去除一切可导致颅内压增高的因素，以预防出血。（2）感染：常见的有：①切口感染：多发生在术后3～5日。表现为切口疼痛、肿胀、压痛、皮下积液；头皮淋巴结肿大、压痛；严重者引起颅骨骨髓炎。②脑膜脑炎：常继发于开放性颅脑损伤、切口感染或脑脊液漏。表现为术后3～4日体温降至正常后又升高，或术后体温一直升高，伴有头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等；脑脊液白细胞增多，严重者可查见脓细胞。③肺部感染：多发生在1周左右。常见于意识障碍和全身情况较差者。应采取隔离、降温、保持呼吸道通畅、营养支持和加强基础护理等措施。（3）中枢性高热：常见于下丘脑、脑干或上段颈髓病变者，因体温中枢功能紊乱所致。多发生在术后48小时内，常伴有意识障碍、瞳孔缩小、脉搏增快、呼吸急促等自主神经功能紊乱症状。一般的降温措施效果较差，应给予冬眠低温疗法。（4）尿崩：主要发生在鞍上（如垂体腺瘤、颅咽管瘤）手术后。表现为多尿，每日数千毫升以上、尿比重低（低于1.005）、多饮、口渴。应遵医嘱给垂体后叶素皮下注射；准确记录出入量、测定血清电解质，为调节用药剂量提供依据。（5）消化道出血：主要见于下丘脑、脑干、三脑室前部、四脑室等手术后。表现和处理参见胃十二指肠溃疡出血。（6）顽固性呃逆：常见于三脑室、四脑室、脑干等手术后。对有胃胀气或胃潴留者，可插胃管抽尽胃内容物；也可试行压迫眼球、压迫眶上神经、捏鼻、刺激咳嗽等方法，但对颅内压增高者慎用；必要时，遵医嘱给予氯丙嗪、异丙嗪、哌甲脂等。（7）癫痫发作：多由于脑水肿、脑组织缺氧、皮质运动区受激惹等引起。对皮质运动区及其附近的手术，术后常规给抗癫痫药物。有癫痫发作史者，应卧床休息，避免情绪激动，保证充足睡眠，给抗癫痫药物预防发作。发作时，应给氧、保护病人防止受伤，遵医嘱静脉给地西泮、20%甘露醇等，观察并记录发作情况。
解放军文职招聘考试内科护理学-解放军文职人员招聘-军队文职考试-红师教育
重度 占总血量30% 失血量1500ml 同上 收缩压小于10.7KPa 120次/分 70g/L 面色苍白，神志恍惚，心悸，四肢厥冷，颈静脉无充盈，少尿或无尿 影响重要器官血流灌注占总血量30%以上，失血量1500ml以上 同上 同上或测不出 同上 同上 休克 如不输血死亡（3）判断出血是否停止 如有下列征象，提示继续出血或再次出血：①反复呕血或黑便次数增加，呕出物转为暗红色，肠鸣音亢进；②虽经足量补充血容量，周围循环衰竭现象未见改善；③血细胞计数，血红蛋白量和红细胞比积继续下降；④网织红细胞计数及血尿素氮持续增高。（三）护理措施1.补充血容量 出血性休克的纠正关键在于短期内补充血容量。根据病人血压、脉搏、周围循环状况、血红蛋白量调整补液速度，如收缩压 80mmHg,脉搏 120次/分,血红蛋白 80g/L,尿量 20ml/h,心肺功能正常者，可每小时输血或新鲜血300ml，或补液1000ml;当收缩压 100mmHg,输血、补液的速度可适当减慢，以免引起急性肺水肿或血压突然升高引起再出血。2.止血措施 胃溃疡出血用冰盐水洗胃，或在内镜下喷洒药物或用激光止血；食管 胃底曲张破裂出血用双气囊三腔管压迫止血或用硬化剂止血。3.饮食 如为消化性溃疡出血，可在止血24小时给予温流质饮食；消化性溃疡少量出血，一般不需禁食，可摄入少量流质饮食，以中和胃酸，减少饥饿性胃肠蠕动，有利止血；食管 胃底静脉曲张破裂出血者，需禁食时间较长，一般出血48-72小时后可先试给半量冷流质饮食。4.治疗护理 输液开始宜快，必要时测定中央静脉压作为调整输液量和速度依据。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物；宜输新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。5.健康护理 禁用或慎用阿司匹林、保泰松等热镇痛剂。第二节 慢性胃炎病人的护理一、病因和发病机制1.多灶萎缩性胃炎 最常见，病变以胃窦部为主，约90%由幽门螺杆菌感染所引起，少数由于胆汁反流、消炎药物或烟酒等引起。2.自身免疫性胃炎 少见，病变以胃体和胃底部为主，有时可累及全胃。此型主要由自身免疫反应引起病人常因血中有抗壁细胞抗体及内因字抗体存在，影响维生素B12的吸收而发生恶性贫血。二、临床表现三、有关检查1.胃液分析 自身免疫性胃炎有胃酸缺乏。2.血清学检查 血清促胃液素水平可降低或正常，可存在抗壁细胞抗体，但滴度低。自身免疫性胃炎血清促胃液素水平常明显升高，血中可测得抗壁细胞抗体和抗内因子抗体。3.胃镜及或组织检查 胃镜检查是最可靠的确诊方法。四、治疗原则常应用抗生素如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑等和胶体铋剂二联或三联治疗。流糖铝在餐前1小时与睡前服用最好，如需同时使用制酸药，制酸药应在流糖铝服前半小时或服后1小时给予。胃肠动力药可加速胃排空，可用多潘立酮或西沙必利，药物应在饭前服用，不宜于阿托品等解痉剂合用。有恶性贫血者，可注射维生素B12加以纠正。五、护理措施饮食护理：胃酸缺乏者可酌情使用酸性食物如山楂、食醋、弄肉汤、鸡汤。六、健康教育因慢性胃炎可有10%病人转为胃癌，定期随访复查。第三节 消化性溃疡病人的护理消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡。由于溃疡的形成与胃酸和胃蛋白的消化作用有关，故称为消化性溃疡。临床上十二指肠溃疡（DU）较胃溃疡（GU）多见。一、病因和发病机制（一）损害因素1.胃酸和胃蛋白酶：尤其是胃酸的作用占主导地位。2.药物：非甾体类消炎药，肾上腺皮质激素。3.饮食失调：粗糙和刺激性食物或饮料。5.精神因素6.幽门螺杆菌感染:消除Hp可降低消化性溃疡复发率。（二）保护因素1.胃黏液 黏膜屏障2.黏膜的血液循环和上皮细胞的更新3.前列腺素二、临床表现消化性溃疡在临床上以慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛为特点。（一）症状1.上腹痛 反复发作的慢性、周期性及节律性上腹痛是消化性溃疡具有特征性的主要症状。（1）疼痛部位：胃溃疡疼痛多为于上腹部，剑突下正中或偏左十二指肠溃疡疾病则位于上腹正中或偏右。（2）性质：可为饥饿感。钝痛、胀痛、灼痛或剧痛。（3）疼痛的节律性，多数有典型的节律性：①胃溃疡的疼痛多在餐后办至1小时出现，至下餐前缓解；②十二指肠溃疡多在餐后3~4出现，持续至下次进餐，进食后可缓解或减轻。有时可在半夜发生疼痛称 夜间痛 ，一般溃疡疼痛可经服制酸剂、休息、用手按压腹部或呕吐而减轻。（二）体征（三）并发症1.出血 是消化性溃疡最常见的并发症。DU比GU易发生。2.穿孔 最常发生十二指肠溃疡，表现为腹部剧痛或急性腹膜炎的体征。当溃疡疼痛变为持续性，进食或用制酸药后长时间疼痛不能缓解，并向背部或两侧上腹部放射时，常提示可能出现穿孔。3.幽门梗阻 表现为餐后上腹部饱胀，频繁呕吐宿食。4.癌变 少数GU可发生癌变尤其是45岁以上的病人。二、有关检查（一）纤维胃镜检查（二）胃肠钡餐检查 胃溃疡多发生在胃窦、胃小弯和幽门前区，可见到溃疡凹陷部被钡剂充盈而呈现龛影；可见球部变形，激惹、压痛等间接征象。（三）粪便隐血检查 粪便隐血阳性提示溃疡活动。三、治疗原则（一）药物治疗1.减少损害因素，降低胃内酸度的药物（1）H2体拮抗剂：能阻止组胺与 受体结合，使壁细胞分泌胃酸减少。常用药物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。（2）质子泵阻滞剂：已知的作用最强的胃酸分泌抑制剂，以奥美拉唑为代表。这类药物可以抑制壁细胞分泌H+最后环节H+-K+-ATP酶。（3）制酸剂：常用药物有氢氧化铝、碳酸氢钠、镁乳等。2.增加黏膜的药物（1）枸杞酸秘钾：形成一层防止酸和胃蛋白侵袭的保护屏障。（2）硫糖铝3.消灭幽门螺杆菌的药物 质子泵阻滞剂或胶体秘剂与抗菌药物（如氨苄西林、甲唑、克拉霉素等）三联治疗。（二）手术治疗五、护理措施（一）一般护理嘱病人定时进食，少量多餐 避免粗糙、过冷、过热、刺激性食物或饮料。（二）疼痛护理（三）并发症护理1.上消化道大量出血（1）凡年龄在45岁以上，有长期溃疡病时反复发作者，8小时内输血400ml~800ml，血压仍不见好转者或大出血合并幽门梗阻或穿孔时，需做好术前准备。（2）冰盐水洗胃法 其作用主要是利用冰盐水来降低胃黏膜的温度，使血管收缩，血流量减少，以达止血目的。2.穿孔 立即禁食，补血，补液，迅速做好术前准备，置胃管予胃肠减压，争取6~12小时内紧急手术。3.幽门梗阻 轻症病人可进流质饮食，重症病人需禁食，静脉补液，必要时进行未尝减压，一般连续吸引72小时。4.癌变 特别是中年以上的病人，症状顽固，疼痛持久，失去原来的规律性，厌食，消瘦，胃酸缺乏，粪便隐血实验持续阳性，经内科积极治疗无效，应考虑癌变的可能性。（四）用药护理抗酸药应在餐后1小时及睡前服用，避免与牛奶同服；抗胆碱能药及胃动力药如多潘立酮、西沙必利等应在餐前1小时及睡前1小时服用。第四节 肝硬化病人的护理临床上常以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常有严重并发症热消化道出血、肝性脑病等。本病是我国常见病和主要死亡病因之一。一、病因和发病机制在我国以病毒性肝炎引起肝硬化为主要原因，其中主要是乙型肝炎和丙型肝炎。（一）病毒性肝炎 甲型、戊型病毒肝炎不演变为肝硬化。（二）日本血吸虫病（三）乙醇中毒（四）胆汁淤积（五）循环障碍 多见于慢性充血性心力衰竭。（六）工业毒物或药物二、临床表现（一）代偿期 症状轻且无特异性，常以疲乏无力、食欲减退为主要表现。（二）失代偿期 主要为肝功能减退和门脉高压症两类临床表现：1．肝功减退的表现（1）全身症状：肝病面容。（2）消化道症状：食欲减退、畏食、上腹饱胀不适、恶心、呕吐；稍进油腻肉食易引起腹泻。（3）出血倾向和贫血：这与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进等有关。（4）内分泌紊乱：肝功能对雌激素灭活能力减退，病人面、颈、上胸、上肢部位可见蜘蛛痣，在手掌大小鱼际及指端腹侧有红斑，称肝掌。肝功能减退时，继发性醛固酮和抗利尿激素增多使水钠潴留对腹水起重要作用。2.门脉高压症的表现 脾大和侧支循环份的建立和开放、腹水是门脉高压的三大表现。（1）脾大：脾功能亢进，表现为白细胞、血小板和红细胞计数减少。（2）侧支循环的建立和开放：①食管下段和胃底静脉曲张：常因门脉压力明显增高、粗糙坚硬食品机械损伤或剧烈咳嗽、呕吐致腹内压突然增高可引起曲张破裂，发生呕血、黑便及休克症状。②腹壁和脐静脉曲张。③痔静脉扩张：形成痔核，便血。（3）腹水：是肝硬化最突出的临床表现，大量腹水时可引起脐疝，并使膈肌抬高而致呼吸困难和心悸。腹水为漏出液。①门脉内压力增高。②血清白蛋白减少。③肝淋巴失衡。④肾脏因素。⑤由于肝脏对某些激素灭活能作用减退。（三）并发症1.上消化道出血 为最常见的并发症，常突然发生呕血或黑粪，可造成出血性休克或诱发肝性疾病，系曲张的食管静脉或胃底静脉破裂所致。2.肝性脑病 为晚期肝硬化最严重的并发症，有是最常见死亡原因。4.功能性肾衰竭 肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足，可致肾功能性帅衰竭，表现为少尿或无尿，氮质血症、稀释性低钠血症。引起原因是肾血管收缩，引起肾皮质血流量减少及肾小球滤过率降低。三、有关检查（一）肝功能检查 失常期：ALT(GPT)增高、白蛋白降低、球蛋白增高，凝血酶原时间延长。（二）腹水检查 呈漏出液。四、治疗原则（一）休息 身心休息、避免劳累是治疗的重要措施。（二）饮食 给予高热量、高蛋白质、高维生素易消化食物。肝功能损害显著者应限制蛋白质摄入；腹水者应限盐；避免食粗糙坚硬食物，忌酒；禁用损害肝脏药物。（三）药物治疗 不宜盲目过多使用。（四）腹水的治疗1.限制钠、水的摄入 进水量限制在1000ml/d左右，钠盐限制在1~2g/d。2.增加钠、水的排泄（1）利尿剂：一般先用螺内酯20mg每日4次，无效时加用氢氯噻嗪或呋塞米，服用时及时补充氯化钾。利尿剂使用不宜过猛，以每周减轻2kg为宜，避免诱发肝性脑病、肝性综合症。（2）导泻：导泻药如甘露醇20mg。（3）腹腔穿刺放腹水：可诱发肝性脑病。3.腹水浓缩回输 对顽固性腹水的治疗提供一种较好的方法。五、护理措施（一）一般护理2.饮食护理 提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，应忌酒及避免食入粗糙或刺激性食物。（二）病情观察1.观察并发症（1）上消化道出血：曲张的食管经脉和胃底静脉可因食物粗糙、化学性刺激和腹内高压增高等因素而致突然破裂，引起呕血和柏油样便。重者可导致肝性脑病和出血性休克，应严密观察。（2）肝性脑病：是失代偿期最常见而严重的并发症，常为致死原因之一早期表现为性格行为改变，扑击震颤等。（3）电解质紊乱：低钾与代谢性碱中毒与摄入减少、呕吐、腹泻、利尿有关。（三）腹水护理1．大量腹水病人应给予半卧位。2．每日液体摄入量不超过1000ml．3．皮肤护理4．应用利尿剂：如长期使用氢氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸可引起低钾、低钠，长期使用螺内酯、氨苯碟啶可引起高钾。可联合或交替使用。（四）食管、胃底静脉曲张破裂出血的抢救配合 病人取平卧位，头侧向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息。嘱暂时禁食并给予氧气吸入。第五节 原发性肝癌病人的护理一、病因和发病机制（一）病毒性肝炎 乙型肝炎、丙型肝炎病毒为促癌因素。（二）肝硬化（三）黄曲霉素二、临床表现原发性肝癌早期缺乏典型表现，经甲胎蛋白普检查出的早期病人可无任何和体征，称为亚临床肝癌。（一）肝区疼痛 呈持续性胀痛或钝痛，肝痛原因与肿瘤增长使肝包膜被牵拉有关。（二）全身症状 进行性消瘦明显，晚期出现黄疸、恶病质。（三）原有肝硬化表现（四）肝大（五）并发症1.上消化道出血；2.肝性脑病；3.癌结节破裂出血：癌结节破裂出血仅限与肝包膜下；4.继发感染。三、有关检查（一）甲胎蛋白（AFP）测定 肝癌早期诊断重要方法之一。（二）超声断层扫描 超声断层扫描可显示直径为1~2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值。（三）电子计算机X线体层摄影(CT) 可对1cm以下的肿瘤的检出率达80%以上，故是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。四、治疗原则（一）手术治疗 手术切仍是目前根治本病的最好方法。（二）放射治疗（三）化学治疗 近年开展肝动脉栓塞化疗对肝癌有很好疗效，已成为肝癌非手术治疗中首选方法。五、护理措施（一）饮食护理 提供高蛋白、高维生素饮食。（二）病情观察1.观察病情进展情况 有无肝区疼痛加重，和出现发热、腹水、黄疸、呕血、便血等。出现上述症状，提示病程进入后期，应加强对症护理。2.观察有无转移表现 突然出现门静脉高压的各种表现时，应考虑肝内血行转移和静脉癌栓塞所致；如出现咳嗽、咯血症状，应考虑肺转移；如出现骨髓疼痛，如出现神经定位症状，提示颅内转移。（三）对症护理有腹水者应限摄盐量、有肝性脑病先兆或肝性脑病者应暂限或暂停进食蛋白质，饮食以糖为主。肝区疼痛加剧可用镇痛剂及少量地西泮，其他镇痛剂或麻醉药不宜使用，以防诱发肝性脑病。肝动脉栓塞术后护理：1.禁食2~3天，可减轻恶心呕吐，同时避免因食物消化吸收过程消耗门静脉含氧量，故进食初食摄流并少食多餐。2.防寒保暖，预防肺部并发症，鼓励深呼吸、排痰，给予吸氧，提高血氧分压。3.腹痛于48小时内根据需要注射派替啶、阿发罗定以解痛。4.发热与栓塞物有关，中等度发热不需特别处理密。5.切观察病情变化，发现肝性脑病驱症状应及时处理。6.栓塞术1周后，注意补充葡萄糖和蛋白质，并保持体液平衡，因肝缺血影响肝糖原储存和合成白蛋白，如血浆白蛋白小于25g/L应由静脉输入白蛋白，体液失衡将影响心排除量，从而影响门静脉血流和供氧，需记录出汗、呕吐物、尿量和比重，以作补液参考。第六节 肝性脑病病人的护理肝性脑病又称肝昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，以意识障碍，行为失常和昏迷为主要临床表现。一、病因和发病机制（一）病因各型肝硬化及门体分流手术是引起肝性脑病最常见原因，其中又以肝炎后肝硬化最多见。（二）诱因1.上消化道出血 出血后血液淤积在胃肠道内，经细菌分解作用后，产生大量的氨。2.大量排钾利尿、放腹水 可引起缺钾性碱中毒，促使血氨透过血脑屏障，还可造成大量蛋白质和电解质的丢失，从而诱发肝性脑病。3.高蛋白饮食5.药物 利尿剂、安眠药、镇静药、麻醉药可直接抑制大脑和呼吸中区，造成缺氧进而加重肝脏损伤，含氮药物可引起血氨增高，加重肝脏肝损伤的药物也是诱发肝性脑病的常见原因，如乙醇、抗结核药等。（三）发病机制1.氨中毒学说血氨升高是肝性脑病的临床特征之一。氨的形成和代谢：血氨主要在结肠部位以非离子型（NH3）弥黏膜内而被吸收，其吸收率比离子型（NH4+）高得多。游离的NH3有毒性，且能透过血脑屏障；NH4+的互相转化受肠腔PH值的影响，当结肠中PH 6时，NH3大量弥散入血；PH 6时则NH4+从血液中转至肠腔，随粪便排出。一般认为，氨的毒性作用是干扰脑细胞的三羧酸循环，使大脑细胞的能量供应不足，以致不能维持正常功能。2.假神经递质学说羧苯乙醇胺和苯乙醇氨，取代了突触中的正常递质，使神经传导发生障碍而出现意识障碍和昏迷。正常递质多巴胺或去甲肾上腺素被假性神经取代后，乙酰胆碱占优势，出现扑翼样震颤。3.氨基酸代谢不平衡学说肝硬化病人血浆芳香族氨基酸增多而支链氨基酸减少。二、临床表现一期(前驱期) 轻度性格改变和行为。可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。二期（昏迷前期） 以意识昏乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力均减退。多有睡眠时间倒错。此期病人有明显神经系统体征。三期（昏睡期） 以昏睡和精神错乱为主。扑翼样震颤仍存在，脑电图有异常表现，锥体束征呈阳性。四期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒。扑翼样震颤无法引出。三、有关检查（一）血氨（二）脑电图检查 典型的改变为节律变慢，脑电图检查不仅有诊断价值，而且有一定的预后意义。四、治疗原则（一）消除诱因（二）减少肠内毒物的生成和吸收1.减少或临时停止蛋白质饮食。2.灌肠或导泻清除肠内含氮物质或积血，保持大便通畅，可用生理盐水或弱碱性溶液灌肠，也可口服或鼻饲50%硫酸镁30~50ml导泻。因硫酸镁可激肠蠕动，有诱发出血可能，服药后应观察脉搏、血压、尿量和粪便颜色。3.抑制细菌生长。4.抗生素：口服抗生素能抑制肠内细菌生长，促进乳酸杆菌繁殖，减少氨的形成和吸收。5.果酸糖：扣分后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，从而减少氨的产生。保持每日2~3次软便为宜，不良反应为饱胀、腹痛、恶心、呕吐等。（三）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱1.谷氨酸钾或谷氨酸钠：其机制是与游离氨结合形成谷氨酰胺，从而降低血氨。该药偏碱性，碱中毒时要慎用。2.精氨酸：精氨酸可与氨合成尿素和鸟氨酸，从而降血氨。该药酸性，适用于碱中毒时。三、护理措施（一）一般护理1.避免各种诱发因素（1）禁止给病人安眠药和镇静药：如临床确实需要一般只用常量的1/3~1/2量。（2）防止感染（3）防止大量失液或输液（4）避免快速利尿或大量放腹水（5）保持大便通畅:发生便秘者，可口服或鼻饲50%硫酸镁30~50ml导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液灌肠。弱酸溶液可使肠内的PH值保持于5~6有利于血中NH3逸出进入肠腔随粪便排出。忌用肥皂水灌肠，因其可使肠腔内呈碱性，有利于氨离子弥散入肠粘膜进血液循环至脑组织，使肝性脑病加重。2.饮食护理 昏迷者应忌食蛋白质，补充葡萄糖供给热量足量的葡萄糖除提供热量和减少组织蛋白分解产氨外，又有利于促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨，清醒后可逐步增加蛋白饮食，最好给予植物性蛋白如豆制品，植物蛋白质含蛋氨酸、芳香氨基酸少，适用于肝性脑病。显著腹水者钠量应限制250mg/d，入液量一般为尿量加1000ml/d。应尽量给予脂肪类物质，脂肪可延缓胃的排空。（二）病情观察1.早期发现肝性脑病 对肝性脑病早期诊断、早期治疗是治疗成功的关键。因此必须严格观察其性格、情绪和行为的改变。2.观察水、电解质和酸碱平衡 每日记录出入量，一般每日不超过2500ml。3.观察血氨情况 血氨增高是肝性脑病的临床特征之一。（三）症状护理对有抽搐、脑水肿的病人可带用冰帽降低颅内温度以减少能量消耗，保护脑细胞功能，应用脱水剂时要注意低速和尿量。（四）药物使用注意谷氨酸钠和谷氨酸钾的不同，肾衰竭时慎用或禁用钾盐，以防血氨升高。水肿、腹水，心力衰竭，脑水肿时慎用或禁用钠盐。精氨酸静滴时不宜过速，因会流涎、面色潮红、呕吐、尿少，肾衰竭时禁用。氨酪酸静脉滴注速度宜慢，以免引起呼吸抑制、血压下降和运动失调等不良反应。左旋多巴不能长期使用，它可引起消化道反应，直立性低血压，不自主动作和药物性肝病等。第七节 急性胰腺炎病人的护理一、病因和发病机制（一）胆道疾病（二）胰管梗阻（三）酗酒和暴饮暴食急性胰腺炎可由多种病因引起，但其病理生理变化是相同的，均使胰腺发生自身消化，正常胰腺能分泌多种酶，如胰淀粉酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶等，这些酶通常以不活动的酶原形式存在，在上述病变情况下被激活成活性酶，才能使胰腺发生自身消化。二、临床表现急性胰腺炎分为急性水肿型和出血坏死性，临床上以急性水肿型较多见。（一）症状1.腹痛 为本病主要症状，腹痛常位于腹正中，也可偏左或偏右，常向腰背部呈带状放射进食后疼痛加重，且不易被解痉剂缓解。弯腰或上身前倾体位可减轻疼痛。2.恶心、呕吐和腹胀。3.发热 多为中度发热，一般持续3~5天。4.休克 仅见于出血坏死型病人。这与胰蛋白酶激活各种血管活性物质（如缓激肽）有关。5.水电解质及酸碱平衡紊乱 低钙引起手足抽搦，是常是重症与预后不良的征兆。（二）体征 水肿病人表现为上腹有轻度压痛，无腹紧张与反跳痛。出血坏死性病人上腹压痛明显，并发急性腹膜炎时全腹显著压痛与肌紧张，有反跳痛。三、有关检查（一）淀粉酶测定 急性胰腺炎时，血清和尿淀粉酶常有明显升高，但病情的严重性与淀粉酶升高的程度并不一致。（表4-7-1）表4-7-1 急性胰腺炎的血清及尿液淀粉酶变化发病后开始 升高时间（h） 高峰（h） 开始下降（h） 持续时间（d） 诊断值血清淀粉酶 6~12 12~24 48~72 3~5 500U尿液淀粉酶 12~114 7~24 256U（二）其他检查 出血坏死性者可出现低钙血症及血糖升高。三、治疗原则（一）抑制或减少胰液分泌1.胃肠减压可减少胃酸与食物刺激胰液分泌。2.药物治疗 （1）H2受体拮抗剂；（2）抗胆碱能药：常用阿托品或654-2肌注。有肠麻痹严重腹胀者不宜使用抗胆碱能药。(3)生长抑素类药物：施他宁等。（二）解痉镇痛 禁用吗啡，因吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，加重疼痛。（三）抗生素应用（四）抗休克治疗（五）纠正水电解质平衡失调（六）抑制胰酶活性五、护理措施1.绝对卧位休息，屈膝侧卧位。2.饮食护理：禁食1~3天。第四章 泌尿系统疾病病人的护理第一节 泌尿系统疾病常见症状和护理一、常见症状(一)肾性水肿肾性水肿是肾脏疾病最常见的症状。肾性水肿一般先发生在组织疏松部位。1.肾炎性水肿 肾小球滤过率下降，肾小管重吸收功能的基本正常，引起 球-管失衡 ，毛细血管静脉水压增高出现水肿。多见于急、慢性肾炎。2.肾病性水肿 长期大量蛋白尿造成低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，导致体液从血管内渗入组织间隙，产生水肿。常见与肾病综合征。(二)肾性高血压仅指肾脏疾病引起的血压升高。肾性高血压是继发性高血压的常见原因之一。1.水钠潴留 各种因素使水钠潴留，导致血容量增加，引起容量依赖性高血压，见于急慢性肾炎、尿毒症早期等。限制水钠摄入或水钠排泄可改善高血压。2.肾素分泌增多 肾实质缺血，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活或体内扩张血管物质活性降低等引起肾素依赖性高血压。过度利尿常促血压更加升高，而应用血管紧张素转换酶抑制剂可使血压下降。(三)尿量异常正常成人24小时尿量为1000~2000ml。24小时尿量少于400ml为少尿，若少于100ml为无尿，少尿无尿的主要原因是肾小球滤过率下降，分别由肾前性（心排出量减少，血容量不足等）、肾实质性（急、慢性肾衰竭）和肾后性（尿路梗阻等）三类因素引起。每日尿量 2500ml称为多尿，主要是由于肾小管浓缩功能受损，见于慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病及急性肾衰多尿期。夜尿量超过白天尿量或夜尿持续 750ml称为夜尿增多，此时尿比重常低于1.018，提示肾浓缩功能减退。（四）蛋白尿每日尿蛋白量持续超过150mg称为蛋白尿。由于肾小球滤过膜通透性增加，原尿中蛋白质超过肾小管重吸收能力所致的肾小球性蛋白尿是最常见的一种蛋白尿。蛋白尿时，排除的尿液表面有细小泡沫。生理性蛋白尿，蛋白尿较轻，一般每日不超过1g。（五）血尿新鲜尿离心沉渣后每高倍镜视野红细胞 3个，或尿沉渣Addis计数12小时排泄的红细胞 50万，均可诊断为镜下血尿。1L尿含1ml血液即呈现肉眼血尿。（六）尿路刺激征尿意频繁而尿量不多称为尿频；一有尿意就急不可待要排尿称为尿急；排尿时会阴、下腹、尿道感到挛缩样疼痛或灼烧感称尿痛，尿频伴尿急尿痛称为尿路刺激征。常为膀胱三角区及膀胱颈受刺激所致，多见于尿路感染、结石等。二、护理措施（一）肾性水肿1.休息 平卧可增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少水钠潴留。2.饮食护理 限制水、钠和蛋白质摄入：①水盐摄入：轻度水肿、尿量 1000ml/d,不用过分限水，钠盐限制在3g/d以内，包括含钠食物及饮料。严重水肿伴少尿每日摄水量应限制在100ml以内，给予无盐饮食（每天主副食中含钠量 700mg）。②蛋白质摄入：严重水肿伴低蛋白血症病人，可给予蛋白质每日每千克体重1g，其中60%以上为优质蛋白，轻中度水肿每日每千克体重0.5~0.6g蛋白质，给予蛋白质的同时必须要有充足热量摄入，每日126~147lJ/kg(30~35kcal/kg)。3.病情观察4.用药的护理 按医嘱给予利尿剂，常用氢氯噻嗪25mg.，每日3次，氨苯蝶啶50ng,每日3次，必要时用呋塞米（速尿）20mg，1~3次/天，尿量增多时注意低钾血症。5.保持皮肤、黏膜清洁6.防止水肿皮肤破损7.皮肤护理8.病因指导（一）尿路刺激征1.休息与饮食 多饮水每天饮水量 2000ml，对增加尿量，减少尿路炎症有利。2.尿痛不适的护理 多饮水，可饮白开水或茶水，使尿量增多以冲刷尿路，减少炎症对膀胱刺激，是减轻尿路刺激征的重要措施。3.药物护理 口服碳酸氢钠可碱化尿液，减轻尿路刺激征。4.健康指导 多饮水，不憋尿，常可预防尿路感染复发。第二节 慢性肾小球肾炎病人的护理一、病因和发病机制大多数慢性肾炎的病因不清楚。仅少数是急性肾炎发展所致。大多数慢性肾炎起病即属慢性肾炎，与急性肾炎无关。发病的起始因素是免疫介导炎症，非免疫性因素在慢性肾炎的发生与发展中可能起重要作用，如高血压、超负荷的蛋白饮食。二、临床表现1.轻、中等量尿蛋白 是慢性肾炎必有的表现，尿蛋白量常在1~3g/d。2.血尿 多为镜下血尿3.轻、中度水肿 晨起多位眼睑、颜面水肿、下午双下肢水肿明显。水肿是由水钠潴留和低蛋白血症引起的。4.高血压5.肾功能呈进性损害 可因感染、劳累、血压升高或肾毒性药物而急剧恶化，肾衰竭时病人可出现贫血。三、有关检查四、治疗原则一般不宜使用激素及细胞毒药物、多采用综合治疗措施。（ ）一般治疗1.低蛋白低磷饮食 应精选优质蛋白食物如鸡肉、牛奶、瘦肉等，限制蛋白质每日每千克体重0.5~0.8g，因摄入蛋白质时常伴有磷的摄入，故限制蛋白入量后即达到低磷饮食的要求。此饮食可减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球硬化和肾功能的衰退。2.水肿、高血压病人应限制盐( 3g/d)的摄入。（二）利尿1.氢氯噻嗪2.螺内酯与氨苯蝶啶（三）降压1.利尿药 如氢氯噻嗪、呋塞米，对水钠潴留的容量依赖性高血压为首选的利尿药。2.血管紧张素转换酶抑制剂 如卡托普利及b受体阻滞剂如普萘洛尔，以上两类药对肾素依赖性高血压为首选药物。（四）抗血小板药物长期用抗血小板药物，可改善微循环，能延缓肾功能衰退，双嘧达莫用量要大，300~400mg/d；阿司匹林用量要小，75~150mg/d。五、护理措施（一）一般护理2.饮食指导（1）蛋白质的摄入量每日每千克体重0.6~0.8g,其中60%以上为高生物效价蛋白质。（2）饱和脂肪酸和非饱和脂肪酸比为1：1，其余热量由糖供给。（3）盐的摄入量为每天1~3g，同时补充多种维生素。3.控制及预防感染。（二）病情观察1.注意有无尿毒症早期征象，如头痛、嗜睡、食欲减退、恶心、呕吐、尿少和出血倾向等。2.注意有无心脏损害的征象，如心悸、脉率增快、交替脉、心律失常，严重时可出现呼吸困然、夜间不能平卧、烦躁不安等心力衰竭表现。3.注意有无高血压脑病征象，如剧烈头痛、呕吐、黑蒙和抽搐等，需定时监测血压。（三）用药指导1.指导病人遵照医嘱坚持长期用药，以延缓或阻止肾功能恶化。2.使用降压药时不宜降压过快、过低。3.避免肾毒性药物的使用。六、健康教育1.指导病人注意生活规律，避免过劳，防止受凉，注意个人卫生，预防感染，以免复发。2.按医嘱坚持用药，不得自行停药或减量，避免应用对肾脏有会损害药物如链霉素、庆大霉素和卡那霉素等。3.女性病人不宜妊娠。第三节 原发性肾病综合症病人的护理一、病因和发病机制原发性肾病综合症的病因较肯定的是免疫因素。（一）大量蛋白尿（二）低白蛋白血症即出现低白蛋白血症，白蛋白分子量小，易从滤过膜漏出，故其血浆浓度最易减低。（三）高脂血症当肝脏代偿合成蛋白质时，脂蛋白合成亦随之增加，导致高脂血症。（四）水肿低白蛋白血症导致血浆胶体渗透压减低，水分外渗。二、临床表现（一）水肿为最常见症状，且较重。水肿部位常随体位而移动，晨起眼睑、头枕部及腰骶部水肿较显著，起床后则逐渐以下肢为主，呈可凹性。（二）高血压（三）其他（四）并发症1.感染：是主要并发症。感染是导致肾病综合征复发及疗效不佳的主要原因、2.血栓及栓塞：多数肾病综合征病人血液呈高凝状态，常可自发形成血栓，多见于肾静脉、下肢静脉，较少见于其他静脉及动脉。肾静脉血栓形成可明显加重肾病综合征。3.动脉粥样硬化4.肾功能不全：是肾病综合征导致肾损伤的最终后果，可有两种类型：少尿型急性肾衰和慢性肾衰。三、有关检查（一）尿检查24小时尿蛋白定量测定 3.5g,（二）血检查血清白蛋白低于30g/L，血清胆固醇及三酰甘油可升高。（四）肾活检病理检查可以确定病理类型。四、治疗原则（一）一般治疗1.饮食：蛋白摄入量应为正常入量（每日每千克体重0.1g）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白），热量要保证充分，每日每千克体重不少于126~147kJ(30~35kcal)。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸的食物（如动物油脂）多吃不饱和脂肪酸（植物油及鱼油）。水肿时应低盐（食盐 3g/d）。（二）对症治疗1.利尿消肿（1）噻嗪类利尿药与保钾利尿药合用：为利尿治疗基础药物(2) 提高血浆胶体渗透压：2.减少尿蛋白 血管紧张素转换酶抑制剂能直接降低肾小球内高压，从而减少尿蛋白排泄，并延缓肾功能损害。（三）主要治疗1.糖皮质激素 应用激素一定要遵从下列用药原则：（1）起始用量要足。（2）减撤药物要慢。（3）维持用药要久，服半年至1年或更久。2.细胞毒药物 环磷酰胺是目前最常用的细胞毒药物，累积量达6~8g后停药。不良反应有骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脱发，并可出现性腺抑制（尤其男性）。治疗无效的难治性肾病综合征可试用环孢素A，停药后易于复发。五、护理措施（一）一般护理1．饮食护理(1)蛋白质为高生物效价的优质蛋白。(2)脂肪占供能的30%~40%,饱和脂肪酸和非饱和脂肪酸比为1：1，其余热量由糖供给。(3)钠的摄入量不超过3g/d。（二）用药护理1.激素和细胞毒药物 应用环孢素A的病人，服药期间应注意检测血药浓度，观察有无不良反应的表现，如肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、高血钾、多毛及牙龈增生等。2.利尿药物 观察利尿药的治疗效果及有无出现不良反应，注意初始利尿不能过猛，以免血容量不足，诱发血栓形成和损伤肾功能。3.输注血浆制品不可过多过频，因长时间的肾小球高滤过及肾小管高重吸收，有可能造成肾小球及肾小管上皮细胞的损伤，从而损害肾功能，也影响激素的疗效，对伴有心脏病的病人亦要慎用此法利尿。六、健康教育1.适度活动，避免产生肢体血栓等并发症。2.遵医嘱用药，勿行减量或停用激素。第四节 肾盂肾炎病人的护理肾盂肾炎是尿路感染中常见的重要临床类型。肾盂肾炎一般都伴有下尿路感染，多发于女性。一、病因和发病机制（一）致病菌 以大肠埃希菌最为多见。（二）感染途径 上行感染是最常见的感染途径。（四）易感因素1.尿路梗阻2.机体抵抗力降低4.泌尿系统局部损伤与防御机制破坏二、临床表现（一）急性肾盂肾炎起病急骤、畏寒、发热、体温可达40℃。泌尿系统表现有尿频、尿急、尿痛及下腹部不适，可有腰痛、肾区叩击痛，肋脊角有压痛。（二）慢性肾盂肾炎大多数因急性肾盂肾炎治疗不彻底发展而来。部分病人仅有低热乏力，多次尿细菌培养阳性，称为无症状性菌尿。（三）并发症三、有关检查（一）尿常规白细胞最常见 5个/HP。若见白细胞（或脓细胞）管型，对肾盂肾炎有诊断价值。（二）血常规（三）尿细菌定量培养临床常用清洁中段尿作细菌培养、菌落计数、尿细菌定量培养的临床意义为：菌落计数≧105/ml为有意义，104ml~105/ml为可疑阳性， 104/ml则可能是污染。四、治疗原则治疗目的是纠正诱因，采取合理药物消磨细菌，辅以全身支持疗法。（一）膀胱刺激征明显者 多饮水（二）应用抗菌药物 一般首选对革兰染色阴性杆菌有效的药物。若药物选择得当，用药24小时后症状即可好转，若48小时仍无改善，就应考虑更换药物或参照细菌、药物敏感试验来选择药物。（三）治疗注意点1.急性肾盂肾炎的疗程通常是症状完全消失，尿检查阴性后，继续用药3~5天，然后停药观察，以后每周复查尿常规和尿细菌培养1次，共2~3周，若均为阴性，可认为临床治愈。2.慢性肾盂肾炎急性发作者，按急性肾盂肾炎治疗。反复发作者，在急性发作控制后应积极寻找易感因素加以治疗，同时给小剂量抗菌药物，参照药物敏感实验，联合间歇交替使用，每疗程约2周，总疗程2~4个月。3.碱化尿液，服用碳酸氢钠。五、护理措施（一）一般护理1.急性发作期的第一周应卧床休息。2.进食清淡并含丰富营养的食物，补充多种维生素。多饮水，一般每天饮水量要在2500ml以上，以督促病人2小时排尿1次以冲洗细菌和炎症物质，减少炎症对膀胱和尿道的刺激。（二）疼痛的护理减轻疼痛的方法为卧床休息，采用屈曲位，尽量不要站立或坐位，因为站立时肾脏受到牵拉，会加重疼痛。（三）药物护理（四）清洁中段尿培养标本的采集1.留取标本前用肥皂水清洗外阴，不宜使用消毒剂。2.宜在使用抗生素药物前或停药后5天收集标本，不宜多饮水，并保证尿液在膀胱内停留6~8小时，以提高阳性率。3.于1小时内送检，以防杂菌生长。六、健康教育肾盂肾炎的诱因主要有劳累、感冒、会阴部不清洁及性生活等，避免过度劳累，多饮水，少憋尿是简便而有效的预防措施。急性肾盂肾炎预后较好，部分病人会反复发作，但不一定转为慢性，慢性肾盂肾炎长期发作会导致慢性肾衰竭。第五节 慢性肾衰竭病人的护理慢性肾衰竭（简称慢性肾衰）是各种慢性肾实质疾病进行性发展的最终结局，主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留引起全身各系统症状，水、电解质序乱及酸碱平衡失调的一组临床综合征。一、病因和发病机制（一）病因我国以慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎、高血压肾小动脉硬化症等较多见。（二）发病机制1.健存肾单位学说2.矫枉失衡学说 当肾衰竭出现血磷增高时，机体为了矫正磷的潴留，甲状旁腺功能亢进，以促使肾排磷，这是血磷有所下降，但甲状旁腺功能亢进却引起新的损害，如广泛的纤维性骨炎。3.肾小球高灌注、高压、高滤过学说二、临床表现（一）代谢产物、霉素积蓄引起的中毒症状1.消化系统 有肠道症状初期表现为食欲衰退、腹部不适，是最早、最常出现的症状。2.心血管系统（1）高血压（2）心力衰竭（3）尿毒症性心包炎（4）动脉粥样硬化3.呼吸系统 酸中毒时呼吸深而长。4.血液系统 贫血是尿毒症必有的症状。贫血主要是由于红细胞生成减少和破坏增加。肾功能不全时肾脏产生红细胞生成素减少为重要原因5.精神、神经系统 常有周围神经病变，以下肢受累最多见。6.骨骼系统 肾性骨病是犹豫缺乏活性维生素D3，继而性甲状旁腺功能亢进、营养不良等因素引起。7.皮肤表现 皮肤失去光泽，干燥、脱屑，尿素随汗在皮肤排除，刺激皮肤引起瘙痒，有时难以忍受，皮肤瘙痒也与甲状旁腺功能亢进引起的钙沉着于皮肤有关。9.代谢絮乱10.继发感染 以肺部及泌尿系统感染多见，为主要死亡原因之一。（二）水、电解质和酸碱平衡失调1.脱水或水肿 容易脱水和水肿为尿毒症常见特点。2.高血钾及低血钾3.酸中毒4.低钙血症与高磷血症三、有关检查（一）血常规 血红蛋白多在80g/L以下，最低达20g/L（二）尿常规 尿沉渣有管型，蜡样管型对诊断有意义。尿量可正常但夜尿多，尿比重低，严重者尿比重固定在1.010~1.012。（三）肾功能检查 B型超声检查示双肾体积小四、治疗原则（一）治疗关键 治疗原发病和纠正加重肾衰的可逆因素是关键。（二）饮食治疗 低蛋白（20～40g/d），高生物价优质蛋白质。每日液体入量应按前1天出液量加不显性失水500ml来计算。尿量在1000ml/d以上而又无水肿者，可不限制饮水。高钾血症者应限制含钾高的食物，尿量每日超过1000ml，一般无需限钾；限制含磷丰富的食物，每日食磷400～600mg。（三）必需氨基酸的应用（四）对症治疗1.高血压 容量依赖性病人限水钠、配合利尿药及降压药等综合治疗；对肾素依赖型高血压，应首选血管紧张素转换换酶抑制剂。2.感染 避免使用肾毒性药物3.纠正水、电解质、酸碱平衡失调(1）钠、钾平衡：轻度低钠血症，不必处理，稀释性低钠血症时，若血钠低于130mmol/L,且有相应症状时，可补适宜量钠；(2）低钙高磷处理：有肾性骨病时，可服用活化维生素D3；高血磷可口服氢氧化铝，以抑制磷从肠道吸收，并限制含磷食物的摄入。(3)代谢性酸中毒：酸中毒不严重可口服碳酸氢钠1~2g，每日3次。酸中毒明显时，应静脉补碱。在纠正酸中毒过程中同时补钙，防止低钙引起的手足抽搐。4.贫血 重组人红细胞生成素是治疗肾性贫血的特效药。5.肾性骨病 骨化三醇提高血钙对骨软化症疗效甚佳，甲状旁腺次全切除对纤维性骨炎、转移性钙化有效。五、护理措施（一）一般护理1.休息 尿毒症期应卧床休息以减轻肾脏负担。2.饮食 通常给予高维生素、高热量，高生物效价低蛋白，低磷高钙饮食，主食最好采用麦淀粉。（二）病情观察有无电解质絮乱表现，如低血钾可致肌无力，肠胀气、期前收缩等快速性心律失常；高血钾可致心率缓慢传导阻滞，严重时可引起心跳停搏。（三）对症护理1.心血管系统症状 高血压脑病病人需迅速按医嘱快速降压、控制抽搐和降低颅内压。2.造血系统症状 有出血倾向应避免应用抑制凝血药物和解热镇痛剂、右旋糖酐及纤溶药物，以免诱发出血3.少尿、高钾血症 忌进含钾量高的食物和药物（包括钾盐青霉素、螺内酯等）。忌输库血，因库血含钾量较高（贮存5~8天，每1000ml血液的血浆中含有22mmol的钾）。第五章 血液及造血系统疾病病人的护理第一节 概论一、血液病的分类二、血液病常见症状和护理(一)常见症状1.贫血 贫血是血液病中最常见的症状（1）红细胞生成减少：常见缺铁性贫血、再生障碍性贫血等。（2）红细胞破坏过多：见于各种溶血性贫血。（3）失血：急慢性失血引起的贫血。轻度贫血多无症状，中、重度贫血可见甲床、口唇及睑结膜苍白，甚至面色苍白。神经系统对缺氧最敏感。皮肤黏膜苍白是贫血最突出的体征，贫血时一般以观察甲床、口唇黏膜、睑结膜较为可靠。临床上将贫血分为轻度(男Hb 120g/L,女Hb 110g/L)、中度(Hb 90g/L)、重度（Hb 60g/L）、极度轻度（Hb 30g/L）四级。2.继发感染 最重要的原因是由于正常的白细胞数量减少和质量改变。感染部位多为呼吸系统、皮肤、泌尿系统，严重者可发生败血症。急性白血病易发生肛周感染或脓肿。3．出血倾向（1）血小板数量减少或功能异常：如原发性血小板紫癜、再生障碍性贫血、先天性血小板无力症等。（2）血管壁异常：如过敏性紫癜、老年性紫癜。（3）凝血因子减少或缺乏：常见各型血友病、维生素K缺乏症等。多表现为自发性出血或轻度受伤后出血不止。出血部位可遍及全身，以皮肤黏膜、鼻腔、牙龈和眼底出血多见。严重时可发生颅内出血，颅内出血先兆常出现剧烈头痛，呕吐。血小板测定常在20X109/L以下，病人出现以上述症状应警惕脑出血。（二）护理1.出血倾向（1）病情观察（2）保持身心休息：血小板计数低于50x109/L时应减少活动（3）饮食：应给予高热量、高蛋白、高维生素、少渣软食，以避免口腔黏膜受伤。餐前后可用冷的苏打漱口水含漱。（4）皮肤出血的护理：避免搔抓皮肤，尽量少用注射药物，必须使用时在注射后消毒棉球充分压迫局部直至止血。（5）鼻出血的护理：局部冷敷，嘱病人不要用手挖鼻痂。（6）口腔、牙龈出血的护理：可用1%过氧化氢液体漱口，不要用牙刷、牙签清理牙齿，可用棉签蘸漱口液擦洗牙齿。2.继发感染（1）保持室内整洁：白细胞 1X109/L时应实行保护性隔离。（2）保持皮肤、口腔卫生：有真菌感染者漱口液选用碳酸氢钠溶液：每次便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。（3）饮食：发热时每日液体入量在3000ml左右为宜。（4）寒战与大量出汗的护理：饮用较热开水。大量出汗时注意更换内衣。（5）降温护理：体温38.5℃以上应行降温。①物理降温：在头颈、腋下及腹肌沟等大血管处放置冰袋，血液病病人不宜用酒精擦浴，以免造成皮肤出血；②药物降温：经物理降温无效给予药物降温，药量不宜过大，以免引起大量出汗、血压下降、甚至虚脱。第二节 贫血病人的护理一、贫血分类（一）按病因和发病机制分类（1）造血物质缺乏：缺铁性贫血、 巨幼细胞性贫血（2）骨髓造血功能障碍：再生障碍性贫血2.红细胞破坏过多（1）红细胞内在缺陷（2）红细胞外来因素（3）失血 常见急性及慢性失血引起的贫血。（二）按红细胞形态学分类根据红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）、红细胞平均血红蛋白（MCH），将贫血分成三类。1.大细胞性贫血 巨幼红细胞性贫血。2.正常细胞性贫血 再生障碍性贫血；急性失血性贫血。3.小细胞低色素性贫血 缺铁性贫血、地中海贫血。二、缺铁性贫血病人的护理缺铁性贫血是由于体内贮存铁缺乏，血红蛋白合成不足，红细胞生成受到障碍引起的一种小细胞、低色素性贫血。缺铁性贫血是最常见的一种贫血，以孕龄妇女和婴幼儿更多见。（一）铁的代谢1.铁的来源和吸收：每天从食物只需摄取1-1.5mg既可满足要求，乳类（如牛奶）含铁最低。铁的吸收分两步：（1）胃酸将铁游离化，由维生素C等还原物质将高铁变成无机亚铁被肠黏膜吸收。（2）铁的主要吸收部位在十二指肠及空肠前段，铁的吸收受体内贮存铁控制。2.铁的转运3.铁的贮存及排泄：67%组成血红蛋白，贮存铁约占29% ,贮存铁主要以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存在肝、脾和骨髓、肠黏膜等组织中。铁蛋白在血浆中含量很少，但可以通过测定在血浆铁蛋白浓度来了解铁贮备情况。（二）病因和发病机制1.需要增加而摄入不足2.铁吸收不良 十二指肠急空肠上端是铁的主要吸收部位3.损失铁过多 慢性失血是缺铁性贫血的主要病因。（三）临床表现1.一般贫血的表现2.组织缺铁的表现3.体征：严重者呈 反甲 。（四）有关检查1.血象 为小细胞、低色素性贫血，血红蛋白降低，红细胞体积较小且大小不一，中心淡染区扩大。2.骨髓象 骨髓中度增生，主要是中晚幼红细胞增生活跃。骨髓铁染色可反映体内贮存铁的情况3.其他 血清铁蛋白 14mg/L,血清铁蛋白检查可准确反映体内贮存铁情况，能作为缺铁依据。（五）治疗原则1.去除病因 纠正病因贫血才能彻底痊愈而不再复发。2.补充铁剂 药物首选口服铁剂。（六）护理措施1.一般护理 饮食：妥善安排饮食，给予含铁丰富的食物，如动物内脏（心、肝、肾）、鸡蛋黄、豆类、麦芽、海带、大米、玉米、水果等。2.病情观察3.补充铁剂护理（1）口服铁剂护理：①口服铁剂可引起恶心、呕吐等胃肠道刺激症状，故应在饭后服用；②禁饮浓茶，因茶叶中含有鞣酸，易使铁剂沉淀，影响肠道吸收；③可与维生素C、稀盐酸、橙汁服用，以帮助铁的吸收；④避免与牛奶、磷盐酸同服、防止高磷影响铁的吸收；⑤对液体铁剂应经稀释后吸管服用，以防止破坏牙釉；⑥向病人解释服用铁剂后会使大便发黑，以免不必要的紧张。（2）注射铁剂护理：①使用铁剂量明确，宜深部肌内注射；②静脉注射铁剂时应避免药液外渗，防止局部疼痛或坏死4.观察铁剂疗效 铁剂治疗见效迅速，一般补充铁剂48小时后，病人自觉症状有所好转，血中网织红细胞计数数天内即开始升高，1周后达高峰。三、再生障碍性贫血病人的护理再生障碍性贫血（简称再障）是由于各种原因引起骨髓造血功能衰竭的一类贫血。临床表现为进行性贫血、出血、感染及外周血中全血细胞减少。按病程及表现分为重型再障及慢性再障。（一）病因和发病机制1.病因(1)药物及化学物质：最常见的是氯霉素，苯是重要的骨髓印制毒物。(2)物理因素。(3)生物因素2.发病机制(1)造血干细胞缺陷（ 种子 学说）（2）造血微环境受损（ 土壤 学说）（3）免疫机制（免疫学说）：（二）临床表现主要表现为进行性贫血，出血，反复感染，肝、脾、淋巴结多无肿大。1.重型再障 起病急，进展迅速。出血部位广泛，皮肤感染、肺部感染多见。病情险恶，一般常用的对症治疗不易奏效。在数月至1年内死亡，死亡原因为脑出血和严重感染。2.慢性再障 贫血往往是首发和主要表现。出血较轻，以皮肤黏膜为主。感染以呼吸道多见。（三）有关检查1.血象 全血细胞减少，重型较明显，贫血为正常细胞正常色素型。网织红细胞绝对值低于正常。2.骨髓象：重型再障骨髓显示增生低下或极度低下。（四）治疗原则1.慢性再障治疗 雄激素为治疗慢性再障首选药物，作用机制可能是刺激肾脏产生促红细胞生成素，对骨髓有直接刺激红细胞生成作用。目前常用丙酸睾酮衍生物司坦唑醇，需治疗3-6个月，才能判断疗效，判断指标为网织红细胞或血红蛋白升高。2.重型再障治疗 免疫抑制剂适用于发病与免疫机制有关的病人。（五）护理措施1.用药护理（1）丙酸睾酮治疗3-6个月后，网织红细胞可升高，长期用后可出现痔疮、水肿、体重增加、毛发增多等，此药不易吸收，须作深部肌内注射。（2）司坦唑醇对肝脏有毒性反应。2.重型再障预后差，常在1年内死亡，多死于感染或脑出血。第三节 特发性血小板减少性紫癜病人的护理一丶病因和发病机制1.免疫因素2.脾脏因素 正常血小板平均寿命为7-11天，ITP病人血小板寿命明显缩短，约为1-3天。3.其他因素 慢性型多见于女性，雌激素抑制血小板生成及增强单核-吞噬细胞系统对自体抗体结合的血小板的破坏有关。二、临床表现1.急性型 见于儿童。起病前1-4周常有呼吸道或病毒感染史，全身的皮肤、黏膜出血。鼻、齿龈、口腔及眼结膜黏膜出血常见，颅内出血是致死的主要原因。急性型病程多在4-6周恢复。2.慢性型 以年轻女性多见。一般无前驱症状。出血症状较轻，常反复发作。皮肤及黏膜瘀点、瘀斑，可伴轻度脾大，女性病人月经过多较常见。三、有关检查1.血象 急性型常低于20X109/L。2.骨髓象 骨髓巨核细胞数量增多或正常，形成血小板的巨核细胞减少。3.其他 血小板寿命明显缩短，血小板相关免疫球蛋白（PAIgG）增高。四、治疗原则1.糖皮质激素 为首选药物（泼尼松）2.脾切除 ①糖皮质激素治疗6个月以上无效者；②糖皮质激素治疗有效，但维持量必须大于30mg/d。脾切除作用机制是减少血小板破坏及抗体的产生，切脾后约70%的病人可获治疗。3.免疫抑制剂 用以上治疗方法无效、疗效差或不能切脾者。五、护理措施（一）一般护理休息与活动：血小板计数在（30-40）X109/L以上者，出血不重，可适当活动。血小板在（30-40）X109/L以下者，要少活动，卧床休息，保持心情平静。六、健康教育慢性病人适当限制活动；血小板低于50X109/L,勿做较强体力活动，避免使用损伤血小板的药物。本病急性型大多数病人数周至4个月可恢复正常。第四节 白血病病人的护理1.根据白血病细胞成熟程度和白血病自然病程的分类：急性白血病起病急，骨髓及外周血中多为原始细胞及早幼细胞，病情发展迅速，未经治疗的病人自然病程仅数月。慢性白血病起病慢，白血病细胞多为成熟和较成熟的细胞，病情发展慢，病程一般在1年以上。2.按照细胞形态学分类：急性淋巴细胞白血病又分成3种亚型；L1型、L2型、L3型；急性非淋巴细胞白血病分成7型。我国急性白血病比慢性白血病多见，成年病人中，急性粒细胞白血病多见，儿童中急性淋巴细胞白血病多见。二、病因和发病机制2.放射电离辐射可致白血病已被肯定3.化学因素4.遗传因素三、急性白血病病人的护理（一）临床表现多数起病急骤，本病主要表现为发热、出血、贫血及各种器官浸润所引起的症状和体征。1.发热 发热的主要原因是感染，发生感染最主要原因是成熟粒细胞缺乏，常见有口腔炎、牙龈炎、咽峡炎、肺部感染及肛周炎、肛周脓肿。常见致病菌有革兰阴性菌。2.出血 出血最主要原因是血小板减少。颅内出血最为严重。3.贫血 贫血原因主要是正常红细胞生成减少和出血。4.白血病细胞浸润不同部位的表现：(1)骨髓和关节：胸骨下端有局部压痛，提示骨髓腔内白细胞过度增生。四肢关节痛和骨痛以儿童多见。(2)肝脾及淋巴结肿大：脾及浅表淋巴结肿大急淋病人多见，肝脾一般轻度至中度肿大。浅表淋巴结多为轻度肿大无压痛。(3)中枢神经系统白血病：化疗药物不易通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀伤，导致中枢神经系统白血病。而且多发生疾病缓解期，出现脑膜或中枢神经系统症状，表现为头痛、呕吐、强直，重者抽搐、昏迷，但不发热，脑脊液压力增高。(4)其他部位：睾丸受浸润表现无痛性肿大，多为一侧性。（二）有关检查1.血象 多数病人白细胞计数增多，甚至可大于100X109/L，分类中可发现原始细胞及早幼细胞占30%-90%。2.骨髓象 骨髓检查是诊断白血病的重要依据，骨髓一般增生明显活跃或者极度活跃，主要细胞为白血病原始细胞占非红细胞的30%以上，而较成熟中间阶段细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓 裂孔 现象。3.其他 白血病病人血液中尿酸浓度及尿液中尿酸排泄均增加，在化疗期更显著，这是由于大量白血病细胞被破坏所致。(三)治疗1.对症治疗(1)感染：严重感染是白血病病人主要死亡原因。(2)出血：出血严重，血小板计数 20X109/L应输浓缩血小板悬液或新鲜血。(3)贫血：严重贫血可输浓缩红细胞或全血。(4)预防尿酸肾病：尿酸肾结石，引起肾小管堵塞，严重者可致肾衰竭，病人表现少尿无尿。故要求病人多饮水，给予别嘌醇以抑制尿酸合成。2.化学治疗 急性白血病的化疗过程分为诱导缓解及巩固强化治疗两个阶段。(1)诱导缓解：是指从化疗开始到完全缓解。完全缓解标准是急性白血病的症状、体征消失、血象和骨髓象基本正常。急性白血病治疗前体内白血病细胞数量约为1010 -1013/L，达到完全缓解时体内白血病细胞数约减少到108-109/L以下。目前多采用联合化疗。(2)巩固强化治疗：巩固强化治疗的目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，急淋白血病共计治疗3-4年。急非淋白血病共计治疗1-2年。3.神经系统白血病的防治 常用药物是甲氨蝶呤，在缓解前或后鞘内注射。4.骨髓移植 原理是先用全身放疗和强烈的免疫抑制剂尽量将病人体内白血病细胞最大可能全部杀灭，同时充分抑制病人免疫功能，然后植入正常人的骨髓，以使病人恢复正常造血功能。进行移植的时间，目前主张急性白血病第一次完全缓解时进行，病人年龄控制在50岁以下。（四）护理措施1.一般护理（1）保证休息、活动和睡眠。（2）饮食护理：需要高蛋白、高维生素、高热量饮食。2.病情观察以颅脑出血危险性最大。如发现病人神志改变、血压突然升高，脉搏变慢、呼吸不规则、瞳孔两侧不等大、颈项强直、肢体瘫痪等情况，迅速与医师联系及时处理。3.对症护理（1）发热：高热可用冷敷，但不宜用乙醇擦洗，需要时按医嘱给退热药。（2）出血：颅内出血应绝对安静平卧，头戴冰帽，偏向一侧，吸氧，建立静脉通道，按医嘱给予脱水剂、止血药物，必要时输血小板，应用糖皮质激素。4.化疗不良反应的护理（1）局部反应：静脉炎药物静注速度要慢，在静注后要用生理盐水冲洗静脉，以减轻其刺激，若发生静脉炎需及时使用普鲁卡因局部封闭，或冷敷。（2）其他：长春新碱能引起末梢神经炎。柔红霉素、三尖杉酯碱类药物可引起心肌及心脏传导损害，用药时要缓慢静滴，注意听心率、心律，复查心电图。甲氨蝶呤可引起口腔黏膜溃疡，甲酰四氢叶酸钙可对抗其毒性作用。环磷酰胺可引起脱发及出血性膀胱炎所致血尿，嘱病人多饮水，有血尿必须停药。四、慢性粒细胞白血病病人的护理我国以慢性粒细胞白血病（简称慢粒）为多见，粒细胞明显增多，且不成熟，脾大，病程缓慢，大多因急性变死亡。慢粒以中年最多见，且男性多于女性。（一）临床表现1.慢性期 脾大为最突出体征 多数病例可有胸骨中下段压痛，为重要体征。 慢性期可持续1-4年。2.加速期及急性变期。（二）有关检查1.血象 白细胞计数明显增高，疾病早期白细胞计数多在50X109/L以下，晚期可达100X109/L以上。各阶段中性粒细胞均增多，以中幼、晚幼、杆状核粒细胞为主，原始粒及早幼粒 10%。2.骨髓象 骨髓呈现粒细胞系列增生明显至极度活跃，以中幼、晚幼、杆状核粒细胞明显增多，慢性期原始粒细胞 10%，急性变期可明显增高达30%-50%或更高。3.染色体检查及其他 90% 以上慢粒病人血细胞中出现Ph染色体。少数病人Ph染色体呈阴性，此类病人预后较差。（三）治疗1.化学治疗 其中首选羟基脲2. -干扰素3.骨髓移植4.其他治疗 服用别嘌醇且每日饮水1500ml以上，可以预防化疗期间破坏过多过速引起的尿酸肾病。5.慢粒急性变的治疗（四）护理措施1.一般护理2病情监测 脾栓塞或脾破裂时，病人突感脾区疼痛，发热、多汗以致休克，脾区拒按，有明显触痛，脾可进行性肿大，脾区可闻及摩擦音等，甚至产生血性腹水。3.缓解脾胀痛 尽量卧床休息，并取左侧卧位，以减轻不适感。尽量避免弯腰和碰撞腹部，以避免脾破裂。4.用药护理 白消安的不良反应主要是骨髓抑制；靛玉红主要不良反应有腹泻、腹痛、便血等，注意观察病人大便的性质。第六章 内分泌代谢性疾病病人的护理内分泌系统是由人体内分泌腺（下丘脑、垂体、靶器官）及一些脏器中具有内分泌功能的组织构成。下丘脑是人体最重要的神经内分泌器官。第一节 内分泌代谢疾病常见症状及护理一、常见症状（一）色素沉着主要是促肾上腺皮质激素（ACTH）。（二）身材矮小1.生长激素及生长激素释放激素缺乏：如垂体性侏儒症。临床表现为最终身高＜130cm。2.甲状腺激素分泌不足，造成呆小症。下肢短，上部量＞下部量，部分呈黏液性水肿；地方性呆小症者常伴耳聋及神经病变。（三）消瘦体重低于标准的10%以上为消瘦。1.营养物质分解代谢增强2.胃肠功能紊乱（四）肥胖体重超过标准体重的20%称为肥胖。1.摄入过多或消耗过少2.代谢性疾病 肥胖者易发生高血压、冠心病，成人糖尿病发病率在肥胖人群中比非肥胖者高4倍。二．护理（以 消瘦 、 肥胖 为例）（一）消瘦根据原发病来制订饮食计划，如甲亢者则要给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；糖尿病者饮食应低糖、低脂、高蛋白高纤维饮食，高热量应根据理想体重、劳动强度等决定；肾上腺皮质功能低下者应给予高蛋白、高糖、高维生素、高钠低钾饮食。（二）肥胖1．饮食护理 饮食应低脂、低热量、少盐、粗纤维、富含维生素。饥饿时可给低热量的蔬菜，限制糖类食品的摄入，但也要防止热量摄入不足时发生酮症的危险。2.运动疗法3.心里护理4.药物治疗 遵医嘱给予食欲抑制剂（苯丙胺类）。第二节 甲状腺功能亢进症病人的护理甲亢一弥漫性甲状腺肿甲状腺功能亢进症（Graves病）最多见。一、病因和发病机制Graves病女性多见，病因及机制尚未完全阐明，已明确的有以下因素：1.自身免疫 其中一种甲状腺刺激免疫球蛋白可直接作用于甲状腺细胞膜上的TSH受体，刺激甲状腺细胞增生，分泌亢进，是Graves病的主要原因。2.遗传因素3.诱发因素 感染、创伤、精神刺激、劳累。二、临床表现（一）T3、T4过多综合征1.高代谢综合征 由于T3、T4分泌过多促进营养物质代谢，病人产热与散热明显增多，出现怕热、多汗、皮肤温暖湿润，低热等。2.精神神经系统 细震颤。3.心血管系统 心率增快，收缩压增高、舒张压降低致脉压增大，心律失常以房性期前收缩最常见，甲亢性心脏病。4.运动系统 周期性瘫痪，多见于青年男性，可伴有重症肌无力。5.消化系统6.血液系统7.生殖系统（二）甲状腺肿大呈弥漫性对称性肿大，有震颤及杂音，为本病重要体征。（三）眼征1.单纯性突眼 由于交感神经兴奋性增高，眼外肌群及上睑肌张力增高所致，随着治疗可恢复。突眼度 18mm，可无自觉症状，仅眼征阳性：①上睑后缩，下视时上睑不能随眼球下移；②瞬目少；③辐辏反射减弱，双眼聚合不良等。2.浸润性突眼 与自身免疫有关，眼球后水肿、淋巴细胞浸润，突眼度＞18mm；病人主诉怕光、复视、视力减退，可合并眼肌麻痹；由于眼球高度突出致角膜外露，易受外界刺激，引起充血、水肿、感染，重则失明。（四）老年性甲亢也叫淡漠型甲亢，起病隐袭，表现为神志淡漠、嗜睡乏力、反应迟钝、心动过缓，症状多不典型，有时仅有厌食、腹泻等消化道表现；或以慢性肌病、甲亢性心脏病表现为主。（五）甲状腺危象系病情恶化时的严重症群，可危及生命。其发生原因可能与交感神经兴奋。垂体-肾上腺皮质轴反应减弱，大量T3、T4释放入血有关。1.诱因 应激、感染、131碘治疗反应、手术准备不充分等。2.临床表现 ①T 39摄氏度；②心率 140次／分；③恶心、畏食、呕吐、腹泻、大汗、休克；④神情焦虑、烦躁、嗜睡或谵妄、昏迷；⑤可合并心衰、肺水肿等。三、有关检查1.基础代谢率（BMR） 正常BMR为－10％~＋15％，本病约95％的病人增高。测定应在禁食12小时、睡眠8小时以上、静卧空腹状态下进行。常用BMR简易计算公式：BMR％＝脉压＋脉率－111。2.甲状腺摄131碘率 正常2小时为5％~25％，24小时为20％~45％；甲亢病人摄碘率增高且高峰前移。可鉴别不同病因的甲亢。3.血清总T3、总T4（T3、T4） 为甲状腺功能基本筛选试验。TT3、TT4受血清甲状腺结合球蛋白（TBG）的影响，妊娠等因素使TBG变化时不应依靠此项检查诊断。4.血清游离T4（FT4） 可诊断妊娠甲亢。5.T3抑制试验 此试验可作为甲亢与单纯性甲状腺肿的鉴别。老人及心脏病倾向者禁用。6.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验 本试验安全，可用于老人及心脏病病人。四、治疗原则（一）一般治疗（二）抗甲状腺药物目前常用药物分为硫脲类（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶）及咪唑类。作用机制为抑制甲状腺过氧化物酶，阻断甲状腺激素合成，具有一定的免疫抑制作用。丙硫氧嘧啶可抑制T4转变为T3。1.适应症 妊娠以丙硫氧嘧啶为宜。2.剂量与疗程 总疗程1年半~2年，甚至更长。3.不良反应 主要是粒细胞减少及麻疹。粒细胞缺乏为致命性。（三）手术（四）放射性碘利用131碘示释放的b射线破坏甲状腺腺泡上皮，减少甲状腺素的合成与释放。禁用于妊娠哺乳妇女、肝肾功能差、活动性结核等。放射性碘治疗可致永久性甲低。（五）甲状腺危象的治疗1.对症及处理并发症2.高热禁用阿司匹林，该药可与甲状腺结合球蛋白结合而释放游离甲状腺激素，使病情加重。3.抑制甲状腺激素合成及T4转变T3 首选丙硫氧嘧啶4.抑制已合成的甲状腺激素释放入血 可选用碘化钠或卢比氏碘液。五、护理措施（一）一般护理1.避免各种刺激 室温保持在20℃左右。2.饮食护理 给予高热量、高蛋白、高脂肪、高纤维素饮食，限制含纤维素高的食物，注意补充水分。（二）症状护理加强眼部护理，如经常点眼药，外出时戴茶色眼镜，以避免强光与灰尘的刺激，睡前涂眼药膏、戴眼罩，并抬高头部，低盐饮食，以减轻眼球后软组织水肿。（三）药物护理高热、咽痛时要警惕粒细胞缺乏，定期复查血象。因需长期用药，嘱病人不要任意间断、变更药物剂量或停药。WBC少于3 109/L、粒细胞少于1.5 109/L出现肝脏损害及药疹等应停药。第三节 糖尿病病人的护理糖尿病是由不同原因引起胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低，致使体内糖、蛋白质和脂肪代谢异常，以慢性高血糖为突出表现的分泌代谢疾病。1.1型糖尿病 因胰岛b细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏。1型糖尿病的发病与遗传、自身免疫和环境因素有关，主要见于年轻人，易发生酮症酸中毒，需用胰岛素治疗。2.2型糖尿病（曾称作非胰岛素依赖型糖尿病，NIDDM） 主要与遗传有关，多见于40岁以上成人，超体重者占多数，常对胰岛素发生抵抗，应激情况下可发生酮症，必要时也需要胰岛素控制血糖。3.其他特殊类型糖尿病二、发病机制1.遗传因素 2型糖尿病有更强的遗传基础。2.自身免疫 病毒（柯萨奇病毒、Echo病毒、巨细胞病毒、风麻疹病毒等）感染可启动胰岛b细胞的自身免疫反应。在1型糖尿病病人体内存在胰岛细胞抗体，并可见到免疫性胰岛炎病变。3.环境因素三、临床表现（一）代谢紊乱综合征 三多一少（二）并发症1.慢性并发症（1）感染（2）血管病变：血管病变所致心、脑、肾等严重并发症是糖尿病病人的主要死亡原因。（3）神经病变：非常多见，以周围神经病变最为常见。（4）眼部病变：视网膜病变是致盲的主要原因之一。2.急性并发症 糖尿病酮症酸中毒最常见。糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪在肝脏经氧化产出大量分解产物 酮体（包括乙酰乙酸、b-羟丁酸、丙酮），引起血酮体水平升高及尿酮体出现，临床上称为酮症；代谢紊乱进一步恶化，酸性的酮体（包括乙酰乙酸及-羟丁酸均为纯酸）进一步堆积，超过体内酸碱平衡的调节能力，则血pH值下降，随后出现恶心、呕吐、呼吸深快、头痛、烦躁，形成酮症酸中毒。此并发症多见于1型糖尿病，2型糖尿病在某些诱因情况下也可发生。（1）诱因：①胰岛素、口服降糖药剂量不足或治疗中断；②感染；③生理压力（手术、妊娠、分娩）；④饮食不当。（2）临床表现：早期酮症阶段仅有多尿、多饮、疲乏等，继之出现食欲减退、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸），呼气中出现烂苹果味（丙酮所致）；后期脱水明显、尿少、皮肤干燥、血压下降、休克、昏迷以至死亡。四、有关检查1.血糖 空腹血糖 7.0mmol/L（126mg/dl），和（或）餐后2小时血糖 11.1mmol/L（200mg/dl）可确诊本病。3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 对诊断有疑问者可进行，于服糖或静脉注射葡萄糖溶液后0.5、1、2、3小时取血测血糖。4.糖化血红蛋白（GHb）测定 可反映取血前8~12周的血糖水平。5.血脂测定6.血、尿酮体测定五、治疗原则（一）饮食治疗饮食治疗是糖尿病最基本的治疗措施。饮食治疗应以控制总热量为原则，实行低糖、低脂（以不饱和脂肪酸为主）、适当蛋白质、高纤维素（可延缓血糖吸收）、高纤维素饮食。1.热量计算 理想体重（kg）=身高（cm）－105； 10％均属于理想体重。生长发育期、孕妇、哺乳期妇女、营养不良及消耗性疾病病人热量相应增加10％~20％，过重或肥胖者相应减少10％~20％。2.食物饮养成分分配 糖类占总热量55％~60％，以主食为主，脂肪＜30％，蛋白质15％（平均1g/kg），每克脂肪释放热量37.6kJ（9kcal）。3.三餐热量分配 基本固定，主张少食多餐，为避免低血糖，可于两餐中或睡前加餐，但应包括在总热量中。（二）运动治疗1.原则 强调因人而异、循序渐进、相对定时、定量、适可而止。2.运动的种类3.运动时间及强度 一般每日坚持半小时至1小时，每周至少运动5次。运动时间选择餐后1小时可达较好降糖效果，最好不要空腹运动，以免发生低血糖，外出运动时携带糖果。运动量的简单计算方法：脉率=170－年龄。（三）药物治疗1.口服降糖药（1）磺脲类：直接刺激胰岛b细胞释放胰岛素。适用于轻重度型糖尿病尤其是胰岛素水平较低或分泌延迟者。（2）双胍类：对胰岛无刺激作用，主要通过增加组织对外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制葡萄糖异生及肝糖原分解而起降低血糖作用。最适合超重的2型糖尿病。常用药物：①苯乙双胍（降糖灵）；②二甲双胍，餐后分次服用。（3）葡萄糖苷酶抑制剂：抑制小肠a-葡萄糖苷酶活性，减慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖。常用阿卡波糖（拜糖平）。2.胰岛素（1）适应证（2）速效（普通）、中效及长效制剂：各类胰岛素均可皮下注射，仅速效制剂还可静脉注射。表7-3-1 常用胰岛素制剂名称 种类 给药途径 作用时间（h） 注射时间 外观起效 最强 持续普通（正规）RI 速效 IH/IV 1/2~1 2~4 6~8 餐前半小时，tid 清澈中性鱼精蛋白锌（NPH） 中效 IH 2 8~12 18~24 早晚餐前1小时，bid 絮状鱼精蛋白锌RI（PZI） 长效 IH 4 14~20 24~36 早餐前1小时，qd 混浊（3）剂量及其调整：一般初始先用速效制剂，小量开始，逐渐增量。开始可按0.2~1.0U/kg计算1日总量，每次可增减2~4U，至血糖达到空腹5~6.7mmol/L（90~120mg/dl），餐后2小时 8.3mmol/L（150mg/dl）为宜。3.酮症酸中毒（1）胰岛素治疗：小剂量持续静脉滴注速效胰岛素。初始在生理盐水中加胰岛素静脉滴注，待血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)，改为5％葡萄糖盐液，按照每3~4g葡萄糖加1U胰岛素计算的剂量持续给予，至尿酮体消失。尿糖弱阳性时，酌情皮下注射速效胰岛素8U左右，在1小时后停用静脉胰岛素，改为皮下注射。（2）补液：一般为体重的10％左右，先快后慢（前4小时给总量的1/3，前8小时加至总量的1/2，其余1/2在24小时内输入）。（3）补钾（4）纠正酸中毒：当血pH＜7.0，CO2CP 10.0mmol/L或HCO3-＜10.0mmol/L时补充5％碳酸氢钠（不用乳酸钠），待血pH＞7.2，CO2CP＞15.0mmol/L时停止补碱。六、护理措施（一）一般护理生活有规律，身体情况许可的情况可进行适当的运动，以促进糖类的利用，减少胰岛素的需要量，有利于肥胖病人减轻体重。（二）病情观察（三）饮食护理1.血糖和尿糖的变化和饮食控制好坏有密切的关系。2.应严格定时进食3.控制饮食的关键在于控制总热量，病人会因饮食控制而出现易饥饿的感觉，此时可以增加蔬菜、豆制品等副食。4.定期测量体重，一般每周1次。（四）应用胰岛素的护理1.胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在室温20摄氏度以下。2.计算必须准确。3.两种胰岛素合用时，应先抽吸正规胰岛素，后抽鱼精蛋白锌胰岛素，因为前者为酸性，其溶液不含酸碱缓冲液，先抽正规胰岛素则可避免针头上的鱼精蛋白锌胰岛素混到酸性正规胰岛素中而影响其速效特性。4.胰岛素常用皮下注射法，宜选择皮肤疏松部位，如上臂的前外侧、前内侧、大腿内侧等部位。若病人自己注射，以大腿内侧和腹部最方便。5.低血糖反应 低血糖反应多发生在注射后作用最强的时间或注射后没有及时进食而发生。其表现为疲乏、强烈饥饿感、出冷汗、脉速、恶心、呕吐，重者可致昏迷，甚至死亡。一旦发生低血糖反应，除立即抽血检查血糖外，反应轻者，可用白糖以温水冲服，较严重者必须静脉注50％葡萄糖40ml，一般注射几分钟后逐渐清醒，此时再让其进食，以防止再昏迷。（五）口服降糖药的护理1.磺脲类药物应在饭前半小时口服。2.双胍类药物进餐时或进餐后服，苯乙双胍胃肠反应较大，可引起酮尿、高乳酸血症，禁用于肝肾功能不良、心、肺功能不全、低氧血症等。3.阿卡波糖应与第一口饭同时嚼服，溃疡病、胃肠炎症忌用。（六）酮症酸中毒的护理1.病情观察2.昏迷护理第七章 风湿性疾病病人的护理第一节 风湿性疾病常见症状风湿病的共同临床特点为：1.多为慢性起病，病程较长，甚至终生。2.病程中发作与缓解交替出现。3.同一疾病的临床表现有很大个体差异。4.有较复杂的生物化学及免疫学变化。5.对治疗的个体差异较大，非甾体类抗炎药是抗风湿治疗的主要药物。一、关节疼痛、肿胀及功能障碍疼痛有以下几个特点：1.除痛风的发作突然急骤外，其余类风湿疾病多为缓慢起病。2.疼痛性质、表现各不相同 痛风的关节痛固定于少数关节，剧烈难忍；风湿热的关节痛多呈游走性；类风湿所致膝关节痛活动后减轻；骨关节炎所致膝关节痛于活动后缓解。3.疼痛的部位对疾病诊断有意义 骨关节炎常累及远端指间关节；类风湿关节炎多影响腕、掌指、近端指间关节，多为对称分布；系统性红斑狼疮受累的关节常是近端指间关节，腕、足、膝、踝关节，对称分布，痛风累及少数或单一关节，通常为拇指和第1趾关节，且疼痛不对称；强直性脊柱炎易累及膝、髋、踝关节，多为不对称。4.关节痛的伴随症状及演变对评价预后有价值 风湿热所致关节炎伴红肿热，但预后好，无关节破坏，类风湿关节炎随病情进展会有不同程度的关节损伤，甚至关节畸形。类风湿关节炎常伴有发热、乏力、体重减轻；系统性红斑狼疮常有多脏器损害。二、多器官系统的损害症状类风湿关节炎病人可在肘关节附近出现皮下结节；系统性红斑狼疮病人多数面部有对称皮疹。第二节 系统性红斑狼疮病人的护理一、病因和发病机制在病毒、性激素、环境因素（阳光照射）、药物（普鲁卡因胺、肼屈嗪、氯丙嗪）等因素作用下，出现自身免疫反应，产生多种自身抗体，其中尤以抗核抗体（ANA）为重。二、临床表现几乎所有病人均有不同程度的肾脏损害，肾衰竭和感染是SLE的主要致死原因。2.皮肤黏膜损害 暴露部位出现对称的皮疹，在手掌的大小鱼际、指端及指（趾）甲周围也可出现红斑，这些都是血管炎的表现。3.关节与肌肉疼痛 大多数关节肿痛是首发症状，受累的关节常是近端指间关节、腕、足部、膝、和踝关节。呈对称分布，较少引起畸形。4.脏器损害 几乎所有SLE病人均有肾脏损害，表现为肾小球肾炎或肾病综合征，可见不同程度的水肿、血尿、蛋白尿、管型尿、高血压及肾功能不全，一旦发展为尿毒症，则成为病人死亡的常见原因。出现中枢神经损害常预示病变活动、病情危重、预后不良。血液系统最常见的是正色素细胞性贫血。三、有关检查（一）血液检查贫血、血小板减少、白细胞计数减少。（二）免疫学检查1.抗核抗体（ANA）2.抗Sm抗体 一般认为抗Sm抗体是SLE的标志抗体。3.抗双链DNA抗体 对确诊SLE和判断狼疮的活动性参考价值大。（三）免疫病理检验四、治疗原则（一）一般治疗活动期病人应注意卧床休息，慢性期或病情稳定者可适当活动，减少暴露部位，避免日晒。（二）药物治疗1.糖皮质激素 是目前治疗SLE的首选药，通常用泼尼松，4~6周病情好转后缓解逐渐减量，防止反跳。2.非甾体抗炎药 主要用于发热，关节、肌肉酸痛。3.抗疟药 主要治疗盘状狼疮。4.免疫抑制剂 应用于易复发但因严重不良反应而不能使用激素者。五、护理措施1.密切观察病情2.注意活动与休息 急性期疾病活动期应卧床休息，缓解期可适当活动。3.做好皮肤护理 禁忌日光浴，可用清水冲洗皮损处，每日3次用30摄氏度左右温水湿敷红斑处，每次30分钟。忌用碱性肥皂，避免化妆品及化学药品，防止刺激皮肤。有细菌感染者，用1:5000呋喃西林液漱口，局部涂以碘甘油；有真菌感染者用1％~4％碳酸氢钠液漱口，或用2.5％制霉菌素甘油涂敷患处。脱发的病人应减少洗头次数，每周2次为宜，忌染发、烫发、卷发。4.预防感染5.药物护理 指导病人遵医嘱用药，勿随意减药、停药。激素类药物勿擅自停药或减量以免造成疾病治疗 反跳 。非甾体类抗炎药胃肠道反应多，宜饭后服，具有肾毒性，伴肾炎者禁用。抗疟药的衍生物排泄缓慢，可在体内蓄积，引起视网膜退行性病变，故应定期查眼底。免疫抑制剂使用中应定期查血象、肝功能。6.饮食护理 给予高蛋白、富含维生素、营养丰富、易消化的食物，避免食用刺激性食物。忌食含有补骨脂素的食物。7.心理护理第三节 类风湿关节炎病人的护理一、病因和发病机制自身免疫反应，产生一种自身抗体IgM，称类风湿因子（RF）。RF作为一种自身抗原与体内变性的IgM起免疫反应，形成抗原抗体复合物沉积在滑膜组织上，激活补体，产生多种过敏因素，引起关节滑膜炎症，使软骨和骨质破坏加重。二、临床表现（一）全身表现（二）关节症状1.晨僵 病变的关节在静止不动后可出现半小时甚至更长时间的僵硬，活动受限，如胶粘着的感觉，适度活动后逐渐减轻，尤以晨起时最明显，称为晨僵。晨僵的程度和持续时间可作为判断病情活动度的指标。2.关节疼痛和肿胀 关节痛往往是最早的关节症状，最常出现的部位为腕、掌指关节，近端指关节，大关节亦常受累。多呈对称性、持续性。3.关节畸形及功能障碍 梭状指，尺侧偏向畸形。4.关节外表现 类风湿结节是本病较特异的皮肤表现，于关节隆突部及受压部位皮下，无压痛，呈对称分布。类风湿结节的存在表示本病的活动。三、有关检查1.血液检查 血沉增快是滑膜炎症的活动性指标。2.免疫学检查 C反应蛋白是炎症过程中出现的急性期蛋白，它的增高说明本病的活动性。类风湿因子（RF）在80％病人中呈阳性，其滴度与本病活动性和严重性成正比。3.关节滑液检查4.X线检查 本项检查对本病的诊断，对关节病变的分期及判断病情变化均很重要。四、治疗原则早期诊断和尽早地进行合理治疗是本病治疗的关键。（一）一般性治疗急性期病人应卧床休息给予高蛋白质及高维生素饮食，恢复期进行适当的关节功能锻炼，或做理疗，避免关节畸形。（二）药物治疗1.非甾体抗炎药 通过抑制体内前列腺素的合成，达到消炎止痛的目的。在服用后易出现胃肠道不良反应。2.慢作用抗风湿药 本类药物常用有甲氨蝶呤（MTX）、有控制病程进展的作用。3.肾上腺皮质激素 常用药物有泼尼松，使用于有关节外症状者。（三）外科手术治疗五、护理措施1.密切观察病情2.注意活动与休息 活动期发热或关节肿胀明显时应卧床休息，并保持正确的体位，勿长时间维持抬高头部和膝部的姿势，以免屈曲姿势造成关节挛缩致残。病情缓解时指导病人进行功能锻炼。当病变发展至关节强直时，应保持关节的功能位置。3.疼痛的护理4.保持病人自理能力5.做好心理护理6.药物护理第八章 神经系统疾病病人的护理第一节 常见症状和护理一、头痛的护理（一）病因（二）头痛的特点高血压性头痛、偏头痛及发热性头痛为搏动性跳痛；脑膜炎、蛛网膜下腔出血产生剧烈的头痛，并伴有频繁呕吐；三叉神经痛表现为面部阵发性电击样短促剧痛；疼痛部位浅表者，多由眼、鼻、鼻窦、牙齿等病变部位引起；高血压头痛晨起重；眼病性头痛常见于午后加重；颅内压增高的头痛多夜间加重；颅内占位性头痛多为晨间加剧且进行性加重，给止痛药无效；由体位变动而加重的头痛有腰穿后头痛、外伤性头痛、颅内压增高性头痛。此外，头痛的同时伴有呕吐多见于脑膜刺激性头痛、偏头痛和颅内压增高。由于劳累和精神紧张引起的头痛经休息后可缓解。(三)护理措施1.居室保持安静，光线暗淡。2.观察头痛性质、强度的变化，应熟悉颅内压增高的主要表现为头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿。3.当颅内压增高病人出现瞳孔不等大、意识变化、呼吸不规律等脑疝先兆时，应及时通知医生并快速滴入20％甘露醇以降低颅内压。4.脑梗死病人头部禁用冷敷及冰袋，以免影响脑部供血。脑出血病人可头部降温，起到减少脑组织耗氧量，减轻脑水肿保护脑细胞作用。头部冷敷也可以缓解因血管扩张引起的头痛。偏头痛病人遵医嘱口服麦角胺制剂头痛可缓解。5.颅内压增高者保持大便通畅，便秘者禁止灌肠。二、感觉障碍的护理（一）病因（二）感觉障碍临床表现四肢远端呈手套或袜套型感觉障碍称末梢感觉障碍，后根受压力节段性带状分布的感觉障碍；脊髓不同高度的双侧损害造成躯体及四肢节段性全部感觉缺失或减退并伴有截瘫或四肢瘫和大小便功能障碍；对侧延髓中部病变为一侧肢体深感觉障碍而痛觉、温度觉正常的称为分离性感觉障碍；延髓外侧病变是一侧面部感觉障碍，对侧肢体痛觉、温度觉障碍，又称为交叉性感觉障碍；对侧偏身感觉障碍，是内囊病变，同时伴有对侧偏瘫和对侧同向偏盲，称为 三偏征 。（三）护理措施对有感觉障碍患肢不使用暖水袋保温。三、瘫痪的护理运动功能的执行是由上运动神经元和下运动神经元两部分组成。上、下运动神经元损害时所引起的随意运动功能障碍，分别称为上、下运动神经元瘫痪。（一）病因（二）瘫痪性质上运动神经元瘫痪无肌萎缩、肌张力增强、腱反射亢进、病理反射阳性。下运动神经元瘫痪有明显肌萎缩、肌张力减退、腱反射消失、无病理反射。（三）病变部位1.内囊病变表现为一侧上、下肢瘫痪，称为偏瘫。2.一侧脑干病变，是一侧脑神经下运动神经元瘫痪及对侧上、下肢上运动神经元瘫痪，称为交叉瘫。3.脊髓横贯性损伤表现双下肢瘫痪，称截瘫。颈段脊髓横贯性损伤，是双侧上、下肢均瘫痪称四肢瘫。4.肌肉病变，是单肌或一组肌肉瘫痪，称肌肉性瘫痪。（四）瘫痪程度0级 完全瘫痪。1级 可看到肌肉收缩，但无肢体运动。2级 肢体能在床上移动，但不能对抗地心引力，不能抬起。3级 肢体能脱离床面，但不能对抗阻力4级 能对抗阻力的运动，但肌力弱。5级 正常肌力。（五）护理措施1.对卧床病人要保持床褥清洁、干燥，每2小时协助病人翻身1次，患侧肢体应放置功能位置。2.排尿困难的病人可按摩膀胱以助排尿，训练病人自主解小便，留置尿管的病人每4小时开放1次，每天用消毒棉球擦洗尿道口1~3次，每次使用1︰5000的呋喃西林冲洗膀胱，并保持外阴尿道口清洁、干燥。鼓励病人多饮水达2000ml以上，多排尿，达到自行冲洗。每周给病人更换导尿管1次。3.向病人及家属说明进行锻炼能改善肢体功能，指导偏瘫病人穿、脱衣服时应先穿患侧，并先托健侧，应穿宽松开身衣服，必要时可用搭扣。4.急性期后（发病1周左右）肌张力开始增强，患肢出现屈曲痉挛，应尽早对患侧肢体进行被动运动及按摩，可促进自主神经的恢复，改善病人以自主运动为主，辅以被动运动还可对病人大脑形成反馈刺激；出现自主运动后，鼓励病人以自主运动为主，辅以被动运动，以健肢带动患肢在床上练习起坐、翻身和患肢运动，患肢肌肉恢复到一定程度时应及时协助病人离床行走，逐步锻炼直到恢复运动功能，此时应避免碰伤、坠床。当自主运动恢复后，尽早对病人进行生活自理能力的训练。四、昏迷的护理（一）定义昏迷是一种严重的意识障碍，主要是大脑皮质和中脑的网状结构发生高度抑制的一种病理状态。（二）病因（三）昏迷程度1.浅昏迷 随意运动消失，对声、光等刺激毫无反应，但强刺激，病人可有痛苦表情、呻吟及下肢防御反射等。2.深昏迷 对各种刺激均无反应，各种反射消失，意识全部丧失。（四）伴随症状及体征1.呼吸 糖尿病会尿毒症所致的代谢性酸中毒表现为深而快的库氏呼吸；鼾声呼吸并伴有一侧面肌瘫痪，提示脑出血；颅内压增高呼吸减慢；呼吸过慢并伴有叹息样呼吸，常提示为吗啡类药物中毒；呼吸急促多为感染性疾病。2.脉搏慢而洪大 常见于脑出血、酒精中毒。3.偏瘫 脑血管病（蛛网膜下腔出血病人可无）脑外伤、脑部感染、脑部占位等可偏瘫。凡上运动神经元瘫痪者均有病理反射，如巴宾斯基征（+）。4.颈强直 是各种脑膜炎与蛛网膜下腔出血的常见体征。5.瞳孔 昏迷病人最重要的体征之一是瞳孔的变化，脑疝病人可出现瞳孔不等大对=光反应消失。癫痫发作时，瞳孔散大，对光反应消失，双眼向病灶侧注视，常见于脑出血的病人。（五）护理措施1.张口呼吸的病人应将蘸有温水的三层纱布盖在口鼻上。可在翻身同时拍背吸痰，吸痰时严格执行无菌操作。每次气管吸痰不超过15秒。2.长期卧床容易发生坠积性肺炎3.保持皮肤清洁，预防压疮的发生，做到每2小时翻身1次，进行局部按摩。翻身动作应轻柔，避免拖、拉、推等动作。肢体关节应放置于功能位。附：腰椎穿刺术的护理（一）腰椎穿刺目的（二）禁忌症（三）术前准备穿刺前嘱病人排尿便，在床上静卧15～30分钟。（四）术中配合1.体位 病人取侧卧位，一般选腰椎间隙最适合穿刺。（五）术后护理病人术后去枕平卧4～6小时，24小时内不宜下床活动，多进饮料，以防穿刺后反应，如头痛、呕吐、恶心或眩晕等。颅内压较高者则不宜多饮水。第二节 急性脑血管疾病病人的护理按病变性质可分出血性脑血管病和缺血性脑血管病两大类。前者包括脑出血、蛛网膜下腔出血；后者包括有短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞。一、病因和发病机制（一）出血性脑血管疾病的病因和发病机制1.脑出血 以内囊处出血最常见，以高血压动脉硬化所致的脑出血最为常见。大脑中动脉深部分支豆纹动脉破裂最为常见，2.蛛网膜下腔出血 本病最常见的病因为先天性脑动脉瘤。（二）缺血性脑血管疾病的病因和发病机制1.短暂性脑缺血发作 又称小中风，主要病因是动脉硬化，循环恢复，神经症状消失，反复发作。2.脑血栓形成 动脉硬化是较常见的病因。3.脑栓塞 颅外其他部位病变，引起偏瘫和意识障碍。二、临床表现（一）出血性脑血管疾病的临床表现脑出血多在白天发病，如情绪激动，活动过度、酒后或排便用力时，血压突然急骤升高，致脑血管破裂大量出血而发病，以内囊出血最多见。表现为剧烈头痛、头晕、呕吐（颅内压增高），迅速出现意识障碍，出血越多，意识障碍越重，鼾声呼吸，可伴有抽搐或大小便失禁，同时可有上消化道出血（胃应激性溃疡）。体检：颜面潮红、意识障碍、脉慢而有力，血压可高达200mmHg以上，出血常损害内囊而出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲（称为 三偏症 ）。当清醒后可检出瘫痪肢体肌张力减弱、腱反射消失（急性期），数天后瘫痪肢体肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性，多因大量出血致颅内压增高、短期内迅速形成脑疝而死亡。脑桥出血轻者仅有头痛、呕吐，重者表现为出血灶侧周围性面瘫，对侧肢体中枢性瘫痪，称交叉瘫。当出血波及两侧可出现四肢瘫，瞳孔呈针尖样。小脑出血表现为眩晕、呕吐、枕部头痛、眼球震颤、共济失调。蛛网膜下腔出血起病急骤，常在活动中突然发病，表现为剧烈头痛、喷射性呕吐、脑膜刺激征阳性，一般无肢体瘫痪。（二）缺血性脑血管疾病的临床表现脑血栓形成多发生于有动脉硬化、糖尿病、高脂血症的中老年人，一般无意识障碍，进展缓慢，常在睡眠或安静休息时发病，有前驱症状。常于睡眠中或安静休息时发病，早晨起床时才发现半身肢体瘫痪。如由于椎 基底动脉系统血管闭塞表现为眼震、共济失调、吞咽困难、构音障碍、交叉瘫或四肢瘫。短暂脑缺血发作多为突然起病，持续时间短。在24小时内恢复正常，脑栓塞多发生在静止期或活动后，起病急骤，多无前驱症状为特点。颈内动脉系统阻塞，一般表现为突然失语、偏瘫及局限性抽搐等。椎动脉系统阻塞，常出现眩晕、复视、共济失调、水平对眼及交叉性瘫痪等。三、有关检查1.意识状态 脑出血常有意识变化，脑血栓形成多无意识变化。2.在脑血管疾病诊断方面 CT能够作出早期诊断，准确的鉴别诊断，并能直接显示出病变部位、范围和出血数量。脑出血在CT图像上呈高密度影，脑缺血造成脑组织水肿和坏死，在CT图像上呈低密度影。MRI检查能进一步明确诊断。3.脑脊液检查 脑出血可为均匀血性，压力增高至200mmH2O以上。脑缺血脑脊液检查为正常。4.病理反射 内囊出血巴宾斯基（Babinski）征阳性，蛛网膜出血脑门刺激征阳性。四、治疗要点1.出血性脑血管疾病，以降低颅内压和控制血压为主要措施，同时应用止血药。降颅内压的首选药为20％甘露醇。因动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血病人，应尽快进行手术治疗。由于头痛剧烈可根据医嘱给予脱水剂镇静止痛剂，但禁用吗啡与塞替派，因其有抑制呼吸中枢及降低血压作用。2.缺血性脑血管病以抗凝治疗为主，同时应用血管扩张剂、血液扩充剂以改善微循环。脑血栓发病6小时内可做溶栓治疗。对重症脑血栓急性期，生命体征不稳定时，不宜口服倍他司汀和桂利嗪，因为虽然有扩血管作用，但不利于脑缺血的改善。五、护理措施1.脑出血病人应绝对卧床休息，发病24～48小时内避免搬动病人，病人侧卧位，头部稍抬高，以免颅内静脉回流，从而减轻脑水肿。蛛网膜下腔出血病人应绝对卧床4周，限制探视，一切护理操作均应轻柔，并头置冰袋，可防止继续脑出血。脑血栓病人采取平卧位，以便使较多血液供给脑部，头部禁止使用冰袋及冷敷，以免脑血管收缩、血流减慢而使脑血流量减少。2.补充营养 急性脑出血病人在发病24小时内禁食，24小时后如病情平稳可行鼻饲流质饮食。同时鼻饲液体温度以不超过30℃为宜，每日总热量8368kJ，保证足够蛋白、维生素的摄入。根据尿量液体及电解质，保持体液及电解质平衡。每日控制在1500ml左右。3.促进病人肢体功能恢复 急性期应绝对卧床休息，每2小时翻身1次。瘫痪肢体保持功能位置，进行关节按摩及被动运动以免肢体废用，病情稳定后，特别是脑血栓病人的瘫痪肢体在发病1周后就进行康复期功能训练（见本章第三节）。4.语言训练第三节 瘫痪病人的护理一、病因和发病机制二、临床表现1.简单的部分性发作 以发作性一侧肢体、局部肌肉的感觉障碍或节律性抽搐为特征，或出现简单的幻觉、无意识障碍。2.复杂的部分性发作 伴有意识障碍。3.精神运动性兴奋4.单纯失神发作5.强直阵挛性发作 也称大发作，以意识丧失和全身抽搐为特征。若发作间歇期仍有意识障碍称为 癫痫持续状态 。三、有关检查1.电生理检查 通过脑电图检查。2.CT和MRI 对癫痫诊断无用，但通过检查可以明确病因。四、治疗原则1.对继发性癫痫应积极治疗原发病，进行病因治疗。2.合理用药，长期用药者在完全控制发作后再持续服药3～5年。特别是要根据发作类型选择最佳药物，最好单一药物治疗。3.癫痫持续状态在给氧、防护的同时应从速制止发作，首先给地西泮10～20mg静脉注射，注射速度不超过每分钟2mg，以免抑制呼吸，在监测血药浓度的同时静脉滴入苯妥英钠以控制发作。五、护理措施1.防止发作时发生意外 评估癫痫类型，如果是强直阵挛性发作，一旦发作应迅速将病人就地平卧，解开领扣和裤带，用软物垫在病人头下；移走身边危险物体，以免抽搐时碰撞造成外伤；抽搐发作时床边加床档，护士应保护病人；使用牙签或厚纱布包裹压舌板垫于病人上、下臼齿之间，防咬伤舌头；抽搐肢体不可用力按压，以免造成骨折或关节脱位；精神运动性发作，应保护病人，防止自伤和伤人。密切观察病情，一旦形成癫痫持续状态，应立即按医嘱缓慢静脉滴入抗惊厥药物，如昏迷加深、呼吸变浅、血压下降，应停止输药。控制液体入量，遵医嘱快速静点脱水剂和吸氧，以防脑水肿。室内环境应安静，关节及骨突出处应垫棉垫，以免皮肤损伤。2.防止窒息发生 癫痫大发作时病人意识丧失，应松解衣领及裤带，病人头位放低，偏向一侧，便于唾液和分泌物由口角流出，必要时可使用吸引器，托起下颌，将舌用舌钳拉出，防止舌后坠堵塞呼吸道；不可强行喂水、喂药，以免误吸入呼吸道，引起窒息或吸入性肺炎。3.解除病人自卑心理4.用药护理 护士应指导病人遵医嘱服药，分次、餐后服用，避免胃肠道反应；向病人说明药物不良反应，当这些反应（胃肠道反应、眩晕、共济失调、嗜睡）发生时应及时就医。不可随意增减药物剂量，不能随意停药或换药。
