解放军文职招聘考试胸部疾病患者的护理3-解放军文职人员招聘-军队文职考试-红师教育
发布时间：2017-08-19 10:28:22(61～63题共用题干)患者，女性，49岁，胸部外伤致开放性气朐，出现呼吸困难和发绀。给予立即封闭伤口，行胸膜腔闭式引流术。61．行闭式胸膜腔引流时，导管安放位置应在患侧的A．第2肋间隙锁骨中线处 B．第7.8肋问腋中线处 C．第6.7肋间腋前线处D．第5.6肋间腋中线处 E．第9.10肋间腋后线处62．该患者闭式胸膜腔引流护理中，促使胸内气体排出的措施是A．取半卧位 B．水封瓶低于引流口60cmC．保持长玻璃管在水面下3cIn D鼓励患者咳嗽和深呼吸 E．定日寸挤捏引流管63．此患者现在最主要的护理问题是A．低效性呼吸型态 B．心输出量减少 C．营养失调D．舒适的改变 E．焦虑或恐惧四、A4型题(64～67题共用题干)患者，男性，35岁，车祸致呼吸困难，面色苍白，血压下降，尿量减少，脉搏细数。经检查，临床诊断为右侧第4.5肋骨骨折并损伤性血胸。立即输液.输血，行胸膜腔闭式引流术。64．为了确定诊断需要做以下哪项辅助检查A．胸部x线片 B．胸腔穿刺 C．胸部Ct D． B超检查 E．胸部MRI65．胸膜腔内积血来自于A．肺破裂 B．肋间血管 C．胸廓内血管破裂D．肺血管破裂 E．心脏.大血管破裂66．此时患者的主要护理问题为A．低效性呼吸型态 B．心输出量减少 C．营养失调D．舒适的改变 E．焦虑或恐惧67．下列哪一项丕星进行性胸腔出血的特点A．脉搏逐渐增快，血压持续下降 B．经扩容后血压有回升，但扩容结束后又下降C．血红蛋白，血红细胞计数及血细胞比容持续下降D．胸腔闭式引流抽出血量／ 200ml／h，并持续2～3h或以上E．引流液的颜色越来越淡。(68～70题共用题干)患者，男性，左侧胸部被匕首刺伤致胸痛.呼吸急促半小时，查体：脉搏l20／min，血压9．3／5 3kPa(70／40 mmHg)，口唇发绀。左侧胸壁有伤口，呼吸时能听到空气出入伤口的响声，气管移向健侧，患侧叩诊呈鼓音。68．应首先考虑此患者为A．闭合性气胸 B．开放性气胸 C．张力性气胸D．损伤性血胸 E．胸壁软组织刺伤69．引起患者休克的主要原因是A．血容量不足 B．纵隔摆动，回心血量减少 C．伤侧肺完全萎陷D．心脏受压 E．健侧肺部分受压70．此患者首要的急救措施是A．迅速封闭伤口 B．立即开胸手术 C．输血输液D．闭式胸膜腔引流 E．应用抗生素(71～74共用题干)患者，男性，40岁，车祸致右胸部疼痛.呼吸困难2h余，体检：血压7．5／5．5kP。，脉搏120／min。面色苍白，右胸部前外侧有3cm x6cm的反常呼吸区，右胸部呼吸动度下降，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。曾在基层医院，给予输液.抗休克治疗，血压回升，但随着时间推移，又开始下降。人院后进行手术止血，术后3d患者出现胸痛加剧，咳嗽.咳痰.发热，呼吸困难。血液化验血象升高。X线片显示右侧肺部云雾状改变。71．此患者的主要护理诊断是A．低效性呼吸型态 B．心输出量减少 C．营养失调D．舒适的改变 E．焦虑或恐惧72．此患者休克主要原因A．血容量不足 B．纵隔摆动，回心血量减少 C．伤侧肺完全萎陷D．心脏受压 E．健侧肺部分受压73．人院时应采取以下哪种治疗措施A．继续输液.输血 B．穿刺抽出积血 C．进行胸膜腔闭式引流D．在抗休克的同时进行手术探查 E．使用血管收缩剂74．术后第3天患者应采取何种主要护理措施A．继续输液 B．保持胸膜腔引流通畅 C．加强营养D．有效抗炎 E．保持气道通畅，鼓励深呼吸，使用有效抗生素(75～79共用题干)患者，男，27岁，车祸致右胸部疼痛，呼吸极度困难4h。护理查体：血压82／67mmH9，口唇发绀，出冷汗，气管移向左侧，右胸廓饱满，叩诊为鼓音，听诊呼吸音消失，颈部有广泛的皮下气肿。x线显示右第6肋骨骨折.肺萎缩.肋间隙增宽。临床诊断为右侧第6肋骨骨折并发气胸。医生对患者进行了胸腔闭式引流治疗。75．造成患者呼吸极度困难.发绀的主要原因是A．伤侧胸膜腔压力不断增高 B．健侧肺受压 C．静脉回流受阻D．纵隔移向健侧 E．广泛皮下气肿76．护士在巡视病房时，发现引流管衔接处脱节，应立即做出的处理是A．重新连接引流管 B．健侧肺受压 C．拔除引流管D．钳闭引流管近端 E．更换胸腔引流管77．护士判断胸腔引流管是否通畅最简单的方法是A．检查引流管是否弯曲 B．检查引流瓶中是否有引流液C．检查患者的呼吸音是否正常 D．看引流管中是否有液体流出E．观察水封瓶中的长管内水柱是否有波动78．搬动此患者时应A．保持引流通畅 B．嘱患者屏住呼吸 C．用两把止血钳夹闭引流管D．注意观察引流液排出情况 E．保持引流瓶直立79．该患者目前最适宜的体位是A．半卧位 B．侧卧位 C．中凹位 D．头高脚低位 E．平卧位(80～82题共用题干)男性，20岁，2年前因车祸致血胸住院，已治愈，今无明显诱因下突感胸闷不适。体格检查：右侧呼吸音减弱。胸片：右肺压缩90％。80．此患者发病最常见的原因是A．肺结核 B．肺脓肿 C．弥漫性肺气肿D．吸烟导致的剧烈咳嗽 E．胸膜撕裂或肺大泡破裂81．此患者目前最主要的护理问题为A．低效性呼吸型态 B．心输出量减少 C．营养失调D．舒适的改变 E．焦虑或恐惧82．目前主要采取何种治疗措施A．吸氧 B．胸腔穿刺抽气 C．输液 D．胸膜腔闭式引流 E．手术治疗(83～85题共用题干)患者，男性，50岁。以 进行性吞咽困难半年 之主诉人院，x线钡餐透视疑诊为食管癌。83．护理评估时，此患者最初期症状应是A．食管内异物感 B．吞咽困难 C．持续性胸背部痛D．声音嘶哑 E．喝水时呛咳84．为了解肿瘤向外扩展情况，该患者还需行下列哪项检查A．B超 B．胸部正侧位片 C．CT D．食道纤维镜检 E．食道拉网85．该患者手术后护理哪项不正确A．术后48h内吸氧 B．止痛 C．尽量防止咳嗽D．病情平稳后取半卧位 E．拔除胸腔引流管后尽早下床活动(86～88题共用题干)患者，男性，56岁，以进行性吞咽困难4月余收入院。入院检查：发现患者进食量很少且发生呕吐，明显消瘦，乏力。血化验：血红蛋白859／L。人院后，进行正规的检查和治疗。86．要了解食管癌是否侵犯到气管和脊柱首先选择哪项检查A．食管拉网检查 B．B超检查 C．x线钡餐透视D．胸部CT E．纤维食管镜检查87．此时患者的主要护理问题是A．有体液不足的危险 B．清理呼吸道无效 C．营养失调：低于机体需要量D．焦虑或恐惧 E．潜在并发症88．经过检查肿瘤已经波及气管壁和脊柱，钡餐透视造影剂很少通过，此患者最佳的治疗是A．化疗 B．放疗 C．手术根治术D．姑息手术.辅助化疗和放疗 E．单纯胃造口(89～90题共用题干)男性患者，58岁，进行性吞咽困难3月余。人院查体，贫血面貌，消瘦明显。X线透视可见食管3era长的黏膜皱襞中断，管壁僵硬，钡剂通过缓慢。89．此患者目前的主要护理问题为A．有体液不足的危险 B．清理呼吸道无效 C．营养失调：低于机体需要量D．焦虑或恐惧 E．潜在并发症90．此患者为了确定诊断首选下列哪一项检查A．x线碘剂造影 B．胸部CT C．胸部MRID．B超 E．纤维食管镜检查(91～95题共用题干)患者，男性，29岁，车祸致左胸疼痛，呼吸极度困难4h。护理查体发现，脉搏细速，血压80／60mmH9，皮肤湿冷，发绀，出冷汗.烦躁不安。气管移向右侧，左胸廓饱满，肋间隙增宽，叩诊为鼓音，右肺听诊呼吸音消失，头颈部.右胸部有皮下气肿。临床诊断为左第4～7肋骨骨折。 ，90．此时患者主要的护理问题为A．恐惧 B．潜在并发症：休克 C．知识缺乏 D．低效性呼吸型态E．营养失调：低于机体需要量91．最可能的临床诊断为A．闭合性气胸 B．张力性气胸 C．开放性气胸D．创伤性气胸 E．血气胸伴失血性休克92．首要的急救措施是A．胸穿排气减压 B．气管切开 C．高流量给氧 D．剖胸探查 E．补液抗休克93．若该患者进行胸腔闭式引流5d后，仍严重漏气，呼吸困难无好转，进一步处理措施为A高流量给氧 B．使用呼吸机辅助呼吸 C．增加胸膜腔插管引流D．剖胸探查 E．加强营养支持参考答案:1E、2D、3D、4A、5D、6D、7E、8B、9C、10A、11C、12A、13D14E、15D、16C、17C、18A、19E、20D 21B、22C、23E、24C、25B、26C、27B、28B。29A 30D 31B 32D 33E 34D 35E 36A 37E 38B 39A 40C 41E 42A 43D 44D 45B 46C 47E 48B 49C 50D 51C 52C 53E 54A 55D 56A 57D 58E 59D 60D 61E 62A 63D 64A 65B 66B 67B 68E 69B 70B 71A 72B 73A 74D 75E 76A 77D 78E。79C 80E 81E 82A 83A 84C 85C 86D 87C 88D 89C 90B 91B 92A 93D
解放军文职招聘考试心血管系统疾病一般护理-解放军文职人员招聘-军队文职考试-红师教育
发布时间：2017-09-25 18:41:29一、心血管系统疾病一般护理1、了解病人主诉，有无胸闷、胸痛、心慌气急，并观察疼痛的部位、性质、持续时间，及时通知医师采取相应措施。2、观察生命体征，定时测量脉率、脉律、心率、心律、呼吸和血压。3、护士应熟练掌握常用仪器、抢救器材及药品的使用。4、抢救用品五固定，即定点放置、定人保管、定量供应、定时核对、定时消毒，使其保持完好备用状态。5、氧疗护理：一般缺氧病人遵医嘱给予氧疗；急性肺水肿病人采用配置30％－50％酒精湿化间断吸氧；慢性肺源性心脏病病人予以持续低流量吸氧；呼吸功能不全者使用面罩加压吸氧或必要时行机械通气。6、排泄护理：鼓励卧床病人多食蔬菜、水果、及富含纤维食物，养成每日排便习惯。连续数日未排便者可给予缓泻剂或低压温水灌肠，对危重病人记录24小时尿量，定时测体重。7、生活护理：对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎病人，协助其生活起居及个人卫生。8、休息及卧位：重症病人绝对卧床休息，病情稳定者逐渐床上活动乃至下床活动，长期卧床者每2小时更换体位，心功能不全者采取半卧位或端坐位。9、饮食护理：宜给高维生素、易消化饮食；少量多餐、避免刺激。高血压、冠心病、心功能不全病人应限制钠盐的摄人。10、药物护理：掌握心血管常用药物的剂量、方法、作用及副作用，正确指导服药。11、心理护理：护士应保持良好工作情绪，关心、体贴、鼓励病人，做好充分的解释、安慰工作，避免他人谈论任何令病人烦恼、激动的事，协助病人克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。12、健康指导：（1）向病人及家属宣传有关的防治与急救知识。（2）鼓励病人积极治疗各种原发病，避免各种诱因。（3）劳逸结合，保证足够睡眠，避免任何精神刺激l（4）根据不同疾病指导病人选择不同的饮食，少量多餐，忌烟酒。（5）安装起搏器的病人应随身带好保健卡，冠心病病人应随身备好急救药。（6）病人应遵医嘱按时服药，定期复查。二、慢性心功能不全按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。1、观察体重变化及活动量增加时对氧的需要量。2、呼吸困难的改善情况、胃肠道状态。3、病人对有关疾病的病因、治疗及有关护理的了解。1、咳嗽、咯血时了解咳嗽发生的时间、咯血的性状及量。2、呼吸困难的护理：（1）观察神志、面色、呼吸（频率、节律、深度）、心率、心律、血压、尿量等变化。（2）取坐位或半坐位双下肢下垂，并给予30％－50％酒精湿化间断吸氧，每次持续20－30分钟。（3）遵医嘱及早、准确使用镇静、强心、利尿、血管扩张剂。3、呼吸道感染时注意保暖，保持室内空气新鲜；定时翻身拍背，鼓励和协助病人咳嗽。4、栓塞：鼓励病人做床上肢体活动或被动运动。当病人肢体远端出现疼痛、肿胀时，应及时检查及早诊断处理。1、休息：根据心功能受损程度而定。心功能Ⅰ级 病人应适当休息，保证睡眠，注意劳逸结合。心功能Ⅱ级 病人应增加休息，但能起床活动。心功能Ⅲ级 病人应限制活动，增加卧床休息时间。心功能Ⅳ级 病人绝对卧床休息，原则上以不出现临床症状为限。2、饮食：以高维生素、低热量、少盐、少油、富含钾、镁及适量纤维素的食物，宜少量多餐，避免刺激性食物，对少尿病人应根据血钾水平决定食物中含钾量。3、吸氧：按本章一般护理常规执行。4、排泄：按本章一般护理常规执行。5、皮肤及口腔：重度水肿病人，应定时翻身，保持床单位整洁、干燥。呼吸困难者易发生口于、口臭，应做口腔护理。6、心理护理：按本章一般护理常规执行。1、根据病人接受能力讲解本病相关知识，使病人学会自我护理的方法。2、根据病人心功能情况适度安排活动与休息。3、加强宣传避孕和节育的重要性。三、急性心功能不全按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。1、呼吸频率、节律、深度、有无气短及病人的精神状态。2、病人焦虑的程度及其正常的应对机制。3、皮肤的颜色、温度、湿度。按本章一般护理常规执行。1、 将病人安置于危重监护病房，予持续心电、呼吸、血压等监护，注意心率、心律、心音强弱变化，详细记录护理内容。2、观察病人神志、尿量、出汗等变化。3、协助病人咳嗽，保持呼吸道通畅。4、遵医嘱给予快速、强效的强心剂及利尿剂，准确记录出人量。5、严格控制输液速度。6、心理护理：按本章节一般护理常规执行。按本章节一般护理常规执行。四、心律失常按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。1、了解心律失常发生的原因。2、 监测心电图，判断心律失常的类型。3、观察脉搏的频率、节律的变化及有无心排出量减少的症状。1、用药护理：遵医嘱准确给予抗心律失常药物并观察疗效。2、心电监护：对严重心律失常进行心电监护，护士应熟悉监护仪的性能、使用方法，要注意有无引起猝死的危险征兆，一旦发现立即报告医师，做出紧急处理。3、阿一斯综合征抢救的护理配合（1）立即叩击心前区及进行人工呼吸，通知医师，备齐各种抢救药物及物品。（2）建立静脉通道，遵医嘱按时正确给药。（3）心室颤动时积极配合医师做电击除颤或安装人工心脏起搏器。4、心脏骤停抢救的护理配合（1）同阿一斯综合征抢救配合法。（2）保证给氧，保持呼吸道通畅，必要时配合医师行气管插管及应用呼吸机辅助呼吸，并做好护理。（3）建立静脉通道，准确、迅速、及时的遵医嘱给药。（4）脑缺氧时间较长者，头部可置冰袋或冰帽。（5）监测24小时出人量，必要时留置导尿。注意保暖，防止并发症。（6）严密观察病情变化及时填写特护记录。5、室上性心动过速发作较频，再次发作时间较短者，可用以下方法进行自救：（1）刺激咽部，诱发恶心。（2）深吸气后屏气，再用力做呼气动作。（3）按压一侧颈动脉窦5－10秒。6、护士应做好复律前、中、后护理。1、鼓励其正常工作和生活，注意劳逸结合；轻度心律失常病人应适当休息，避免劳累；严重心律失常病人应卧床休息；为病人创造良好的安静休息环境，协助做好生活护理。2、测量各种心律失常脉搏时，每次测量时间不少于1分钟。3、饮食不宜过饱，保持大便通畅。4、特殊检查要向病人解释其注意事项，鼓励病人消除顾虑配合检查。5、在用药过程中应密切观察药物反应，防止过量或严重的毒副作用发生，并给予相应的护理。6、备好抢救用品，包括各种抢救药品和抗心律失常药物及各种抢救器械，如除颤仪、氧气、起搏器等要处于备用状态。7、消除病人焦虑、恐惧情绪，给予必要的解释和安慰，对于进行心电监护的病人，需加强巡视，给予病人较多的心理支持，有利于配合治疗。1、积极防治原发疾病，避免各种诱发因素，如：发热、疼痛、饮食不当、睡眠不足等。应用某些药物（抗心律失常药、排钾利尿剂等）后产生不良反应时应及时就医。2、适当休息与活动。无器质性心脏病者应积极参加体育锻炼，调整自主神经功能，器质性心脏病病人可根据心功能情况适当活动，注意劳逸结合。3、教会病人及家属测量脉搏和听心律的方法。4、指导病人正确选择食谱。饱食、刺激性饮食、嗜烟酒等均可诱发心律失常，应选低脂、易消化、清淡、富营养、少量多餐饮食；合并心力衰竭及使用利尿剂时应限制钠盐的摄人，多进含钾的食物，以减轻心脏负荷和防止低血钾症而诱发心律失常。5、保持大便通畅。加强锻炼，预防感染。6、讲解坚持服药的重要性，不可自行减量或撤换药物，如有不良反应及时就医。7、定期复诊，以便及早发现病情变化。
解放军文职招聘考试第一章 基础护理知识和技能-解放军文职人员招聘-军队文职考试-红师教育
发布时间：2017-06-24 00:11:26第一章 基础护理知识和技能第一节 护理程序一、护理程序的概念护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。护理程序是一种科学的确认问题、解决问题的工作方法和思想方法。1.护理程序是一种A.管理方法B.工作技术C.进展状况D.工作方法E.工作前提『正确答案』D护理程序的理论基础来源于与护理有关的各学科理论，如系统论、层次需要论、信息论和解决问题论等。系统论组成了护理程序的框架；层次需要论为估计病人健康状况、预见病人的需要提供了理论依据；信息论赋予护士与病人交流能力和技巧的知识，从而确保护理程序的最佳运行；解决问题论为确认病人健康问题，寻求解决问题的最佳方案及评价效果奠定了方法论的基础。各种理论相互关联，互相支持。二、护理程序的步骤护理程序分为五个步骤，即护理评估、护理诊断、护理计划、实施、评价。（一）护理评估评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。评估的准确与否直接影响护理诊断的确定、护理计划的制订和实施，影响护理目标的实现。在护理程序实施的过程中，还应对病人进行随时评估，以便及时确定病情进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，及时调整护理计划。因此，评估贯穿于整个护理过程之中。1.收集资料的目的（1）为正确确立护理诊断提供依据。（2）为制订合理护理计划提供依据。（3）为评价护理效果提供依据。2.资料的类型 根据收集资料的方法不同，将所收集的资料分为主观资料和客观资料。（1）主观资料：即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与病人及有关人员交谈获得的资料，也包括亲属的代诉，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。（2）客观资料：是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料，如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温39.0℃等。3.资料的来源（1）直接来源：健康资料的直接来源是病人本人。通过病人的主诉、对病人的观察及体检等所获得的资料。（2）间接来源1）病人的家属及其他与之关系密切者，如亲属、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。2）其他卫生保健人员，如与病人有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。3）目前或既往的健康记录或病历，如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等。4）医疗、护理的有关文献记录。4.资料的内容（1）一般资料：内容包括病人的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、医疗费的支付形式、家庭住址、电话号码、联系人、本次入院的主要原因、入院方式、医疗诊断、收集资料的时间等。（2）过去健康状况：如患病史、住院史、家族史、手术及外伤史、过敏史、婚育史等。（3）生活状况和自理程度：如饮食、睡眠与休息、排泄、烟酒嗜好、清洁卫生、自理能力、活动方式等。（4）护理体检：包括生命体征、身高、体重、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况，以及心、肺、肝、肾等的主要阳性体征。（5）心理社会状况：如性格开朗或抑郁、多语或沉默，情绪有无紧张、恐惧、焦虑心理，对疾病的认识或态度，对康复有无信心，对护理的要求，希望达到的健康状态，以及对病人心理造成影响的其他因素，如与亲友的关系、经济状况、工作环境等。5.收集资料的方法收集资料的方法主要有四种，包括观察、护理体检、交谈（询问病史）、查阅。（1）观察：观察是护士临床实践中，利用感官或借助简单诊疗器具，系统地、有目的地收集病人的健康资料的方法。观察是一个连续的过程，病人一入院就意味着观察的开始，一位有能力的护士必须随时进行观察，并能敏锐地做出适当的反应。常用的观察方法如下：1）视觉观察：护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸节律与速率、四肢活动能力等。2）触觉观察：护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法，如脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小，以及肿块的位置、大小与表面性质。3）听觉观察：护士运用耳朵辨别病人的各种声音，如病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、喉部有痰的声音、器官的叩诊音等，也可借助听诊器听诊心音、肠鸣音及血管杂音等。4）嗅觉观察：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味，如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。（2）护理体检：护理体检是评估中收集客观资料的方法之一，是护士通过视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等方法，按照身体各系统顺序对病人进行全面的体格检查。（3）交谈：护士通过与病人的交谈可以收集有关病人健康状况的信息，取得确立护理诊断所需的各种资料，同时取得病人的信任。因此，有效而切题的交谈是非常重要的。1）安排合适的环境：交谈环境应安静、舒适、不受干扰，并有适宜的光线、温度。病人在这样的环境下陈述自己的感受，可感觉放松，压力较小。2）说明交谈的目的和所需要的时间：护士在交谈开始前应先向病人说明交谈的目的、交谈所需要的时间，使病人有思想准备。3）引导病人抓住交谈的主题：①护士应事先了解病人的资料，准备交谈提纲，按顺序引导病人交谈，先从主诉、一般资料开始，再引向过去健康状况及心理、社会情况等；②病人叙述时，要注意倾听，不要随意打断或提出新的话题，要有意识地引导病人抓住主题，对病人的陈述或提出的问题，应给予合理的解释和适当的反应，如点头、微笑等；③交谈完毕，应对所交谈内容作一小结，并征求病人的意见，向病人致谢。（4）查阅：包括查阅病人的医疗与护理病历及各种辅助检查结果等。6.资料的整理与记录（1）资料的整理：将收集的资料进行分类整理，并检查有无遗漏。（2）记录1）收集的资料要及时记录。2）主观资料的记录应尽量用病人自己的语言，并加引号。3）客观资料的记录应使用医学术语，所描述的词语应准确，应正确反映病人的问题，避免护士的主观判断和结论。（二）护理诊断1.护理诊断的概念护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标（预期结果）选择护理措施的基础，而预期目标（预期结果）是由护士负责制订的。2.护理诊断的组成护理诊断由名称、定义、诊断依据以及相关因素四部分组成。（1）名称：是对护理对象健康问题的概括性描述。分为以下类型：1）现存的：是指护理对象目前已经存在的健康问题，如 皮肤完整性受损：压疮，与局部组织长期受压有关 。2）危险的：是对现在未发生，但健康状况和生命过程中可能出现的反应的描述，若不采取护理措施将会发生问题，如 有 的危险 。3）健康的：是个人、家庭、社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，陈述方式为 潜在的 增强 ， 执行 有效 。（2）定义：是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述，并以此与其他护理诊断相鉴别。（3）诊断依据：是作出该护理诊断时的临床判断标准，即诊断该问题时必须存在的相应的症状、体征和有关的病史。可分为：必要依据，即做出某一护理诊断所必须具备的依据；主要依据，即做出某一护理诊断通常需具备的依据；次要依据，是对做出某一护理诊断有支持作用，但每次不一定必须存在的依据。（4）生理方面的因素、治疗方面的因素、情境方面的因素、年龄方面的因素等。3.护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述包括三个要素：问题（Ｐ），即护理诊断的名称；相关因素（Ｅ），多用 与 有关 来陈述；症状和体征（Ｓ）。又称为ＰＥＳ公式。4.书写护理诊断时应注意的问题（1）护理诊断所列问题应简明、准确、陈述规范，应该为护理措施提供方向，对相关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。（2）一个护理诊断针对一个健康问题。（3）避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。（4）护理诊断必须是以所收集到的资料作为诊断依据。（5）确定的问题必须是用护理措施能解决的问题。（6）护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。5.医护合作性问题合作性问题是由护士与医生共同合作才能解决的问题，多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。但并非所有的并发症都是合作性问题，能够通过护理措施干预和处理的，属于护理诊断，不能预防或独立处理的并发症，则属于合作性问题。对于合作性问题，护士应将监测病情作为护理的重点，及时发现病情变化，并与医生合作共同处理。合作性问题的陈述以固定的方式进行，即 潜在的并发症： 。6.护理诊断与医疗诊断的区别与联系（1）临床研究的对象不同：护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断；医疗诊断是对个体病理生理改变的一种临床判断。（2）描述的内容不同：护理诊断是个体对健康问题的反映，并随病人的反应变化而变化；医疗诊断在病程中保持不变。（3）决策者不同：护理诊断的决策者是护理人员，医疗诊断的决策者是医师。（4）职责范围不同：护理诊断属于护理职责范围，医疗诊断属于医疗职责范围。（三）护理计划护理计划是针对护理诊断制订的具体护理措施，是进行护理行动的指南。制订计划的目的是为了使病人得到个性化的护理，保持护理工作的连续性，促进医护人员的交流，并利于评价。一般分四个步骤进行。1.设定优先次序 根据所收集的资料确定的多个护理诊断，按轻、重、缓、急设定先后次序，使护理工作能够高效、有序地进行。（1）排序原则1）优先解决直接危及生命，需立即解决的问题。2）按马斯洛层次需要论，优先解决低层次需要，再解决高层次需要。3）在不违反治疗、护理原则的基础上，可优先解决病人主观上认为重要的问题。4）优先解决现存的问题，但不要忽视潜在的问题。（2）排列顺序1）首优问题：直接威胁护理对象的生命，需要立即采取行动的问题。2）中优问题：不直接威胁护理对象的生命，但能造成躯体或精神上的损害的问题。3）次优问题：人们在应对发展和生活中的变化所产生的问题，在护理过程中，可稍后解决。2.设定预期目标（预期结果）是指病人在接受护理后，期望其能够达到的健康状态，即最理想的护理效果。（1）陈述方式：预期目标的陈述由四个部分组成：主语、谓语、行为标准、条件状语。其中主语指护理对象；谓语指护理对象能够完成的行为，此行为必须是能够观察、可测量的；行为标准指护理对象完成此行为的程度，包括时间、距离、速度、次数等；条件状语指护理对象完成此行为必须具备的条件，如在护士的指导下、借助支撑物等。（2）目标的分类1）远期目标：指需较长时间才能实现的目标。2）近期目标：指需较短时间就能实现的目标，一般少于7天。（3）陈述目标的注意事项1）目标陈述应是护理活动的结果，主语应是病人或病人身体的一部分。2）目标陈述应简单明了，切实可行，属于护理工作范围。3）目标应具有针对性，一个目标针对一个护理诊断。4）目标应有具体日期，并可观察和测量。5）目标应与医疗工作相协调。3.设定护理计划（制订护理措施） 护理措施是护士为帮助病人达到预期目标所采取的具体方法、行为、手段，是确立护理诊断与目标后的具体实施方案。（1）护理措施的内容：包括饮食护理、病情观察、基础护理、护理体检及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、医嘱执行、对症护理等。护嘱应当清楚、明确，专为适合某个病人的护理需要而提出，不应千篇一律如同常规。重点放在促进健康、维持功能正常、预防功能失、满足人的基本需要，预防、减低或限制不良反应。（2）护理措施的类型1）依赖性的护理措施：即护士遵医嘱执行的具体措施。2）独立性的护理措施：即护士在职责范围内，根据所收集的资料，经过独立思考、判断所决定的措施。3）协作性的护理措施：即护士与其他医务人员之间合作完成的护理活动。（3）制订护理措施的注意事项1）护理措施应充分利用现有的设备、经济实力和人力资源。2）护理措施应针对护理目标。3）护理措施应符合实际，体现个体化的护理。4）护理措施内容应具体、明确、全面。5）护理措施应保证病人的安全。6）护理措施应有科学的理论依据。7）护理措施应与医疗工作相协调。4.计划成文 将护理诊断、护理目标、护理措施等按一定格式书写成文，即构成护理计划。（四）实施实施是为达到护理目标而将计划中的各项措施付诸行动的过程。实施通常发生在护理计划之后，但对急诊病人或危重病人则应先采取紧急救护措施，再书写完整的计划。1.实施的步骤（1）准备：包括进一步熟悉和理解计划，分析实施所需要的护理知识和技术，预测可能发生的并发症及其预防措施，合理安排，科学运用时间、人力、物力。（2）执行计划：在执行计划时，护理活动应与医疗密切配合，与医疗工作保持协调一致；要取得病人及家属的合作与支持，并在实施中进行健康教育，以满足其学习需要。熟练运用各项护理技术，密切观察实施后病人的生理、心理状态，了解病人的反应及效果，有无新的问题出现，并及时收集相关资料，以便能迅速、正确地处理新出现的健康问题。（3）记录：在实施中，护士要把各项护理活动的内容、时间、结果及病人的反应及时进行完整、准确的文字记录，称为护理记录或护理病程记录。护理记录可以反映护理活动的全过程，利于了解病人的身心状况，反映护理效果，为护理评价做好准备。2.实施方法（1）分管护士直接为病人提供护理。（2）与其他医务人员之间合作完成护理措施。（3）指导病人及家属共同参与护理。（五）评价评价是将病人的健康状况与预期目标进行有计划、系统地比较并作出判断的过程。通过评价，可以了解病人是否达到了预期的护理目标。评价虽然是护理活动的最后一步，但评价实际上是贯穿于护理活动的全过程之中。（1）护士进行自我评价。（2）护士长、护理教师、护理专家的检查评定。（3）护理查房。2.评价内容（1）护理过程的评价：是评价护士在进行护理活动中的行为是否符合护理程序的要求。（2）护理效果的评价：是评价中最重要的方面，确定病人健康状况是否达到预期目标。（3）评价目标实现程度：护理目标实现的程度一般分为：①目标完全实现；②目标部分实现；③目标未实现。（4）评价步骤1）收集资料：收集病人各方面的资料进行分析。2）判断护理效果：将病人的反应与预期目标比较，衡量目标实现情况。3）分析原因：分析目标未完全实现的原因。4）修订计划：对已经完全实现的目标及解决的问题，可以停止原来的护理措施；对仍旧存在的护理问题，修正不适当的护理诊断、预期目标或护理措施；对病人新出现的问题，重新收集资料、作出护理诊断、制订预期目标及护理措施，进行新的护理活动，使病人达到最佳的健康状态。护理诊断是随病人的身心变化而变化的，因此护理计划也是动态的，需要随时在对病人评估的基础上，增加新的内容。1.描述护理程序内容错误的一项是A.评估：是有目的的收集资料B.计划：是护理行为的指南C.诊断：必须是用医疗措施来解决的护理问题D.实施：将计划转变为护理实践的过程E.评价：了解护理措施是否达到预期护理目标『正确答案』C2.在收集病人资料过程中，下列说法错误的是A.所有资料均来自护士与病人的正式与非正式交谈B.正式交谈前应做好充分的准备， 有目的地引导病人交谈C.正式交谈的内容应属于专业范畴D.非正式交谈常在为病人提供护理服务的过程中进行E.非正式交谈有助于护士了解病人的真实感受『正确答案』A3.组成护理程序框架的理论是A.方法论B.解决问题论C.信息交流论D.人的基本需要论E.系统论『正确答案』E1.病人张某,男性,50岁,因肺癌接受大剂量化学治疗。该病人存在A.感染：与化疗有关B.有感染的危险：与化疗有关C.有感染的可能：与化疗有关D.潜在并发症：感染E.体温过高：与感染有关『正确答案』D三、护理病案的书写护理程序在应用过程中，病人的有关资料、护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价，均应以书面形式进行记录，就构成了护理病案。内容包括：1.病人入院护理评估单2.护理计划单3.护理记录单 书写时可采用PIO格式进行记录：P（problem）：病人的健康问题。I（intervention）：针对病人的健康问题所采取的护理措施。O（outcome）：护理后的效果。4.住院病人护理评估单5.病人出院护理评估单 包括两大内容：（1）健康教育1）针对所患疾病制订的标准宣教计划。2）与病人一起讨论有益的或有害的卫生习惯。3）指导病人主动参与并寻找现存的或潜在的健康问题。4）出院指导：针对病人现状，提出在生活习惯、饮食、服药、功能锻炼、定期复查等方面的注意事项。（2）小结：是病人住院期间，护士进行护理活动的概括性记录，包括护理目标是否达到、护理问题是否解决、护理措施是否落实、护理效果是否满意等。第二节 医院和住院环境一、概述（一）医院的任务卫生部颁发的《全国医院工作条例》提出，医院的任务是 以医疗工作为中心，在提高医疗质量的基础上，保证教学和科研任务的完成，并不断提高教学质量和科研水平。同时做好扩大预防、指导基层和计划生育的技术工作 。（二）医院的种类1.按分级管理划分 根据卫生部提出的《医院分级管理标准》，医院按功能与任务的不同，以及技术质量水平和管理水平、设施条件的不同，可划分为一、二、三级。每级又分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等，共分为三级十等。（1）一级医院：是指直接向一定人口的社区提供医疗卫生服务的基层医院。如农村乡、镇卫生院，城市街道卫生院等。（2）二级医院：是指向多个社区提供医疗卫生服务并承担一定教学、科研任务的地区性医院。如一般市、县医院，省、直辖市的区级医院和一定规模的厂矿、企事业单位的职工医院。（3）三级医院：是指向几个地区甚至全国范围提供医疗卫生服务的医院，指导一、二级医院业务工作与相互合作。如国家、省、市直属的市级大医院、医学院的附属医院。2.按收治范围划分（1）综合性医院：在各类医院中占较大比例，是指设一定数量的病床、各类临床专科（如内科、外科、儿科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科等）、医技部门（如药剂、检验、影像等）以及相应人员与设备的医院。（2）专科医院：为诊治各类专科疾病设置的医院，如妇产医院、儿童医院、口腔医院、传染病医院等。3.按特定任务划分 指有特定任务和服务对象的医院，如军队医院、企业医院等。4.按所有制划分 可分为全民、集体、个体所有制医院，中外合资医院，股份制医院等。5.按经营目的划分 分为非营利性医院和营利性医院。二、门诊部（一）门诊的护理工作1.预检分诊 预检分诊的护士应具有丰富的实践经验和良好的职业素质。接诊时应热情主动，先简要询问病史，经观察病情后，作出初步判断，再给予合理的分诊，做到先预检分诊，再指导病人挂号就诊。2.安排候诊和就诊（1）开诊前，检查候诊、就诊环境，备齐各种检查器械及用物等。（2）开诊后，按挂号先后顺序安排就诊。收集整理初诊、复诊病案和检验报告等。（3）根据病情测量体温、脉搏、呼吸等，记录于门诊病案上。必要时应协助医生进行诊察。（4）随时观察候诊病人的病情，如遇高热、剧痛、呼吸困难、出血、休克等病人，应立即采取措施，安排提前就诊或送急诊室处理；对病情较严重者、年老体弱者，可适当调整就诊顺序。（5）门诊结束后，回收门诊病案，整理、消毒环境。3.开展健康教育 充分利用候诊时间对病人进行健康教育。内容可根据不同季节、不同科室、不同病种特点灵活掌握；形式应多样化，如板报、讲座、录像、发放宣传册等。对病人提出的询问应耐心予以解答。4.实施治疗 实施需要在门诊进行的治疗，如各种注射、换药、灌肠、导尿、穿刺等。治疗中须严格执行操作规程，以确保治疗及时、安全和有效。5.严格消毒隔离 门诊具有病人集中且流动性大、病种复杂的特点，易发生交叉感染，因此要认真做好空气、地面、墙壁、各种用品的清洁、消毒，对传染病或疑似传染病病人，应分诊到隔离门诊并做好疫情报告。6.做好保健门诊的护理工作 护士经过培训可直接参与健康体检、疾病普查、预防接种、健康教育等保健工作。（二）急诊的护理工作1.预检分诊 病人到达急诊科，应有专人负责出迎。预检护士要掌握急诊就诊标准，通过一问、二看、三检查、四分诊的顺序，初步判断疾病的轻重缓急，及时分诊到各专科诊室。遇有危重病人应立即通知值班医生和抢救室护士；遇有法律纠纷、交通事故、刑事案件等应立即通知医院的保卫部门或公安部门，并请家属或陪送者留下；遇有灾害性事件应立即通知护士长和有关科室。2.抢救工作（1）急救物品准备：急救物品包括一般用物、无菌物品和急救包、急救设备、急救药品和通讯设备。急救物品应做到 五定 ，即定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌及定期检查维修，使急救物品完好率达到100%。护士要熟悉急救物品的性能及使用方法，且能排除一般性故障。（2）配合抢救1）实施抢救措施：医生到达前，护士应根据病情快速作出分析、判断，进行紧急处理，如测血压、止血、给氧、吸痰、建立静脉通道、进行胸外心脏按压和人工呼吸等。医生到达后，立即汇报抢救情况，积极配合抢救，正确执行医嘱。2）作好抢救记录：记录内容包括时间（病人和医生到达的时间，抢救措施落实的时间）、执行医嘱的内容和病情的动态变化。记录要及时、准确、字迹清晰。3）严格执行查对制度：在抢救过程中，如为口头医嘱，护士必须向医生复述一遍，当双方确认无误后方可执行；抢救完毕，请医生及时补写医嘱与处方。各种急救药品的空安瓿要经两人查对，记录后再弃去。输液瓶、输血袋等用后要统一放置，以便查对。3.留观室 急诊科（室）应设急诊观察室，有一定数量的观察床，主要收治一些需要进一步观察、治疗的病人。留观时间一般为3～7天。留观室的护理工作：（1）进行入室登记，建立病历，书写病情报告。（2）要主动巡视病人，密切观察，正确执行医嘱，认真完成各项护理工作，关注病人心理反应，作好心理护理。（3）作好病人及其家属的管理。三、病区（一）病区的设置和布局每个病区均设病室、危重病室及抢救室、治疗室、医生办公室、护士办公室、配膳室、盥洗室、浴室、洗涤间、厕所、库房、医护休息室、示教室等，如有条件可设置病人娱乐室、会客室等。每个病区设病床30～40张，每间病室设1～6张床。两床之间应设隔帘，有利于治疗、护理及维护病人的隐私权；两床之间的距离不少于1ｍ。（二）病区的环境管理病区是住院病人接受诊疗、护理及康复的场所，良好的住院环境是保证病人生理、心理舒适的重要因素。为病人提供一个安全、舒适、整洁、安静的物理环境和良好的社会环境是护士的重要职责之一。1.物理环境（1）安静：病区应避免噪声，保持安静。根据世界卫生组织的规定，白天病区较理想的声音强度应维持在35～40dB。达到50～60dB，病人可感到疲倦不安，影响休息与睡眠。长时间暴露在90dB以上的环境中，可导致疲倦、焦躁、易怒、头痛、头晕、耳鸣、失眠以及血压升高等。当声音强度达到或超过120dB时，可造成听力丧失或永久性失聪。为了更好地控制噪声，护理人员在工作中应做到：①四轻：说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻；②病室的门、窗、桌、椅脚应钉上橡皮垫；③推车的轮轴应注润滑油并定期检查；④向病人及家属宣传保持病室安静的重要性，共同创造良好的休养环境。（2）整洁：保持护理单元的整洁，如有污染及时更换，并及时清除排泄物、污染敷料等。保持病人清洁。工作人员应仪表端庄，服装整洁大方。（3）温度和湿度：适宜的温度、湿度，可使病人感到舒适，利于病人的休息、治疗及护理工作的进行。病室应常备温度计、湿度计，以便随时评估并调节室内温、湿度。一般病室适宜的温度为18～22℃；婴儿室、手术室、产房等，室温调高至22～24℃为宜。室温过高时，机体散热受到影响，不利于体力的恢复，病人感到烦躁，呼吸、消化功能均受干扰。室温过低时，冷的刺激可使病人肌肉紧张，且易受凉。病室相对湿度以50%～60%为宜。湿度过高时，潮湿的空气利于细菌的繁殖，可增加医院内感染的发生率；同时，机体蒸发作用减弱，出汗受到抑制，病人感觉闷热，尿液排出增多，加重了肾脏的负担。湿度过低时，空气干燥，水分大量蒸发，可致口干舌燥、咽痛、烦渴等，对气管切开、呼吸道感染、急性喉炎的病人尤为不利。（4）通风：病室应定时开窗通风，每次30分钟左右。冬季通风时要注意保暖，避免对流风。通风换气可降低室内空气中微生物的密度，降低二氧化碳浓度，提高氧含量，保持空气清新，调节温、湿度，能使病人心情愉快、精神振奋，增加舒适感。（5）光线：室内的光线可影响病人的舒适度。光线充足可使病人感到舒适、愉快，并利于病情的观察和诊疗、护理工作的进行。光线不足可出现眼睛疲劳、头痛、视力受损，影响病人的活动，甚至发生意外。病室采光分为自然光源和人工光源。采用自然光源时，应避免阳光直接照射眼睛，防止引起目眩；午睡时应用窗帘遮挡光线。夜间睡眠时，可打开地灯或罩壁灯，既能保证巡视工作的进行，又不影响病人睡眠。（6）装饰：病室装饰应简洁、美观，优美的环境能让人产生愉快、舒适的感觉。色彩会影响人的情绪、行为、健康。如绿色使人安静、舒适；浅蓝色使人心胸开阔、情绪稳定；白色使人感到冷漠、单调，反光强，易刺激眼睛产生疲劳；奶油色给人一种柔和、悦目、宁静感。医院装饰应根据需求选用不同色彩，如儿科病区，墙壁可采用柔和的暖色，配一些可爱的卡通图案，使病儿感到温馨甜蜜，减少惧怕心理；手术室可选择蓝色或绿色；墙壁尽量不选择全白色。病室、走廊可适当摆放鲜花、绿色植物，既美观，又增添生机（过敏性疾病病室除外）。（7）安全：采取有效措施，预防和消除一切不安全的因素。1）避免各种原因所致躯体损伤：①避免机械性损伤：走廊、浴室、厕所应设置栏杆；病室、浴室、厕所地面应防滑，减少障碍物，并设呼叫系统；对意识不清、烦躁不安、婴幼病儿、偏瘫等病人，应使用床档、约束带等进行保护，以防坠床；对长期卧床初次下床及活动不便的病人应注意搀扶，以防跌倒。②避免温度性损伤：应用冷、热疗时，应按操作要求进行，必要时需守护；注意易燃、易爆物品的安全使用和保管，有防火设施及紧急疏散措施。③避免生物性损伤：有灭蚊、蝇、蟑螂等措施。2）预防医院内感染：严格执行医院预防、控制感染的各种制度，如病人入院卫生处置制度，消毒隔离制度，无菌技术操作原则，消毒灭菌效果监测制度等。3）避免医源性损伤：由于医务人员言语及行为不慎，对病人造成心理、生理上的损伤，称为医源性损伤。如对病人不尊重，交谈时用词不当，护理时动作粗暴，不按操作规程进行操作，责任心不强等，均可造成病人心理及生理上的损伤。因此，应加强医务人员职业道德教育，尊重、关心病人，交谈时语言要规范，操作时动作要轻、稳，并严格执行操作规程，加强工作责任心，以避免医源性损伤。2.社会环境 医院是社会的一部分，病区又是一个特殊的社会环境，护士有责任帮助病人尽快转变角色，适应环境变化，建立和维持良好的人际关系，促进疾病康复。（1）建立良好的护患关系：护患关系是一种特殊的人际关系，其中护理人员占主导地位。因此，护理人员应做到：①尊重病人，让病人感到是受欢迎和被关心的，在实施护理活动中，不论病人的年龄、性别、职位、信仰、文化背景、经济状况及远近亲疏，都应一视同仁；②善于发挥语言的积极作用，帮助病人树立战胜疾病的信心；③操作技术要熟练，动作稳、准、轻、快，减轻病人的心理负担，增加安全感、信任感；④善于控制自己的情绪，以开朗、乐观的情绪感染病人，使其主动配合治疗和护理，争取早日康复。（2）建立良好的群体关系：同室病人构成一个群体，积极的群体气氛可促进病人尽快适应医院环境，利于疾病康复。护士应：①引导病人互相关心、互相帮助、互相鼓励，协助病友间建立良好的情感交流，正确消除不良情绪，使病室呈现愉快、和谐的气氛；②引导病人共同遵守医院各项规章制度，积极配合治疗和护理，促进疾病康复；③加强与家属的沟通，取得支持与合作，解除病人的后顾之忧，共同做好病人的身心护理。（三）铺床法1.病人床单位的设备 病人床单位的设备包括固定设备和床头墙壁上的设备。固定设备包括床、床上用品、床旁桌、床旁椅和床上小桌；床头墙壁上的设备包括照明灯、呼叫装置、供氧及负压吸引管道。2.铺床方法 常用的铺床方法包括备用床、暂空床、麻醉床和卧有病人床的整理、卧有病人床更换床单法。铺好的病床要求舒适、安全、实用、耐用。（1）备用床1）目的：保持病室整洁、美观，准备接收新病人。2）操作步骤①护士备齐用品，按铺床先后顺序放置在护理车上，推至床旁。②移开床旁桌，距床约20cm，移床旁椅至床尾正中，距床尾约15cm，放用物于床旁椅上。③检查床垫，必要时翻转，将床褥平铺于床垫上。④将大单平放在床褥上，中线对齐床的横、纵中线，展开大单，正面向上。⑤铺床头角（直角或斜角）。⑥同法铺床尾角。⑦两手将大单中部拉紧，平塞于垫下。⑧转至对侧，同法铺好大单。⑨套被套可用 Ｓ 形法或卷筒法，使成被筒。⑩将枕套套于枕芯上，系好带；将枕头拍松，使四角充实；枕头平放于床头盖被上，开口背门。移回床旁桌、椅。整理用物，洗手。3）注意事项①病室内如有病人进行治疗、护理或进餐应暂停铺床。②操作中，动作要轻、稳，以免尘土飞扬。③遵循节力原则：a.操作前，要备齐物品，按顺序放置，计划周到，以减少无效动作，避免多次走动；b.铺床前，能升降的床应将床升至便于铺床的高度，以防腰部过度弯曲；c.铺床时，身体尽量靠近床边，上身保持直立，两膝稍弯曲以降低重心，两脚根据活动情况左右或前后分开，以扩大支撑面，有利于操作及维持身体的稳定性；d.操作中，使用肘部力量，动作要平稳连续。（2）暂空床1）目的：保持病室整洁；迎接新病人；供暂时离床的病人使用。2）操作步骤①在备用床的基础上，将床头盖被向内反折1／4，再扇形三折于床尾。②根据病情，加铺橡胶单、中单，将橡胶单和中单的中线与床中线对齐，如需铺在床中部，上端距床头45～50cm，床沿的下垂部分一同平塞入床垫下。③转至对侧，逐层拉紧橡胶单、中单后，平塞于床垫下。④整理用物，洗手。（3）麻醉床1）目的：便于接受、护理麻醉手术后病人；保护床上用物不被血渍或呕吐物等污染；保证病人安全、舒适，预防并发症。2）用物准备：除铺床用物外，还应准备下列用物：①全身麻醉护理盘，包括：a.无菌盘内放置开口器、舌钳、牙垫、通气导管、治疗碗、输氧导管、吸痰导管、压舌板、镊子、棉签、纱布；b.无菌盘外放血压计、听诊器、治疗巾、弯盘、胶布、手电筒、护理记录单及笔。②其他：输液架，必要时备吸痰器、氧气筒和胃肠减压器，按需准备毛毯、热水袋及布套等。3）操作步骤①撤除原有枕套、被套、大单。②同备用床铺好一侧大单。③根据病情铺同侧橡胶单、中单，先铺床中部；如需铺在床头，应对齐床中线，上端与床头平齐，下端压在中部橡胶单和中单上，下垂部分平整地塞入床垫下。如铺在床尾，下端与床尾平齐。④转至对侧，同法铺好大单、橡胶单、中单，逐层拉紧平塞于床垫下。⑤同备用床法套好被套，系好带；盖被两侧边缘向内反折与床沿平齐，上端与床头平齐，尾端向内折与床尾平齐；将盖被纵向呈扇形三折于床的一侧，开口向门。⑥同备用床法套好枕套，将枕头横立于床头，开口背门。⑦移回床旁桌，床旁椅放在盖被折叠的对侧。⑧将全身麻醉护理盘放置于床旁桌上。⑨输液架置于床尾，其他用物按需放置。⑩整理用物，洗手。4）注意事项①铺麻醉床时，应全部换为清洁被单。②全身麻醉护理盘及其他用物应根据评估结果，按需准备。③中单要全部遮住橡胶单，防止橡胶单与病人皮肤直接接触，以保证病人舒适。（4）卧有病人床的整理1）目的：使病床平整、舒适，预防压疮，保持病室的整洁、美观。2）用物：床刷、略带湿的扫床巾或床刷套。3）操作步骤①携用物至床旁，向病人解释，了解需要，取得合作。②酌情关门窗，移开床旁桌、椅，如病情许可，放平床头及床尾支架，便于彻底清扫，调整床的高度以方便操作。③松开床尾盖被，协助病人翻身侧卧，背向护士。④松开近侧各层被单，先扫净中单、橡胶单，分别搭在病人身上，再从床头至床尾扫净大单上的渣屑，注意扫净枕下及病人身下的渣屑。最后将大单、橡胶单、中单逐层拉平铺好。⑤将病人移至近侧（扫净一侧），护士转至对侧同法逐层清扫，并拉平铺好。⑥协助病人平卧，整理盖被。将棉胎及被套拉平，并叠成被筒，为病人盖好。⑦取出枕头，扫净、拍松后放回病人头下。⑧移回床旁桌、椅，酌情支起床上支架。⑨整理病床单元，保持床单位的整洁、美观、规范。⑩清理用物，开窗通风。4）注意事项①保证病人舒适、安全，为防止交叉感染，采用一床一消毒巾湿扫法，必要时使用床档，以防止变换体位时病人坠床。②操作中注意省力原则，两人配合时，动作应注意协调一致。③操作中应注意观察病人情况，与病人保持适当的沟通，发现病情变化，立即停止操作，采取相应措施。（5）卧有病人床更换床单法1）目的：保持床单清洁、平整，使病人舒适，预防压疮，保持病室整洁、美观。2）操作步骤：适用于卧床不起，病情允许翻身侧卧的病人。①～③同卧床病人床的整理。④松开近侧各层被单，将中单污染面向内卷入病人身下，扫净橡胶单搭于病人身上。再将大单污染面向内卷入身下，扫净床褥。⑤铺清洁大单，中缝与床中线对齐，将对侧一半塞于病人身下，近侧的大单展平拉紧，按铺床法铺好近侧大单，放平橡胶单，铺好清洁中单，连同橡胶单一起拉紧塞入床垫下。⑥协助病人移至近侧，转至对侧松开各层被单，撤出污中单，扫净橡胶单，拉出清洁中单一起搭于病人身上，将污大单污染面向内卷至床尾撤出投入污衣袋，扫净床褥，顺序将清洁大单、橡胶单、中单逐层拉平铺好。⑦协助病人平卧，铺清洁被套，解开污被套尾端带子，将棉胎从尾端拉出放于清洁被套内，同时撤出污被套，套好清洁被套，叠成被筒，为病人盖好。⑧一手托起病人头部，另一手迅速取出枕头，取出污枕套，换清洁枕套，放于病人头下。⑨协助病人取舒适卧位，移回床旁桌、椅，清理用物。3）注意事项①保证病人舒适、安全，动作轻、稳，减少过多的翻动和暴露病人，以防疲劳及受凉。必要时使用床档，以防止变换体位时病人坠床。②操作中注意省力原则，两人配合时，动作应注意协调一致。③操作中应注意观察病人情况，与病人保持适当的沟通，发现病情变化，立即停止操作，采取相应措施。强化试题1.医院的中心任务是A.以预防为中心B.以治疗为中心C.以医疗为中心D.以科研为中心E.以教学为中心『正确答案』C2.医院种类按分级管理划分的是A.综合性医院B.一级医院C.企业医院D.全民所有制医院E.中外合资医院『正确答案』B3.对前来门诊的病人，护士应首先进行A.健康教育B.卫生处置C.预检分诊D.查阅病历E.心理安慰『正确答案』C4.手术室适宜的温度及相对湿度是A.16℃～18℃，50%～60%B.18℃～20℃，55%～60%C.20℃～22℃，50%～60%D.22℃～24℃，50%～60%E.24℃～26℃，55%～70%『正确答案』D5.病区的环境管理中社会环境的内容是A.安全B.安静C.整洁D.良好的护患关系E.舒适『正确答案』D6.急诊科护士进行预检分诊时应做到A.一问二检查三看四分诊B.一看二问三检查四分诊C.一问二看三检查四分诊D.一分诊二问三看四检查E.一检查二看三问四分诊『正确答案』C7.铺麻醉床时错误的做法是A.拆除原有枕套、被套、大单B.移开床旁桌C.套被套，盖被三折于床尾D.套枕套，横立于床头E.置麻醉护理盘于床旁桌上『正确答案』C8.某医院门患者李某肝功能检查报告：血清转氨酶升高，同时病人主诉肝区隐痛，恶心，呕吐，等症状，护士应立即A.安排提前就诊B.转急诊室处理C.转入隔离门诊诊治D.进行健康教育E.测量病人生命体征『正确答案』C第三节 入院和出院病人的护理一、入院病人的护理入院护理的目的：协助病人了解与熟悉环境，以尽快适应医院生活；满足其身心需要，调动病人配合治疗和护理的积极性；做好健康教育，促进其早日康复。（一）住院处的护理1.办理入院手续 病人或家属持门诊或急诊医生签发的住院证到住院处办理入院手续。住院处接收病人后，立即电话通知病区做好接收新病人的准备。2.进行卫生处置 护士根据病人的病情和身体状况，在卫生处置室进行卫生处置，如理发、沐浴、更衣、修剪指（趾）甲等。对危、急、重症病人及即将分娩者可酌情免浴。对有虱、虮者，先行灭虱处理，再进行卫生处置。对传染病或疑似传染病病人，应送隔离室处置。贵重物品和病人换下的衣服交家属带回，或按手续暂时存放在住院处。3.护送病人入病区 住院处的护理人员携门诊病历护送病人入病区。根据病人病情可步行，也可选用轮椅、平车或担架护送。护送过程中要注意安全和保暖，必要的治疗（如输液、吸氧等）不能中断；对外伤病人要注意卧位。护送病人入病区后，要与病区值班护士进行交接，内容包括病人的病情、个人卫生情况、物品等。（二）病人入病区后的初步护理1.一般病人的护理（1）准备床单位：病区护士接到住院处通知后，应立即根据病情准备床单位。备齐所需用物，将备用床改为暂空床，酌情加铺橡胶单和中单。对传染病病人应安置到隔离病室。（2）迎接新病人：护士要热情、主动地迎接新病人，并作自我介绍，将病人安置到指定的床位，为病人介绍同室病友。（3）通知医生诊察病人，必要时协助诊察。（4）测量体温、脉搏、呼吸、血压及体重并记录。（5）介绍与指导：向病人及家属介绍病区环境、作息时间及有关规章制度、床单位及设备的使用方法等。指导常规标本留取的方法、时间、注意事项。（6）填写有关表格1）用蓝黑墨水或碳素墨水笔逐页填写住院病历眉栏及各种表格。2）用红色水笔在体温单40～42℃横线之间相应入院时间栏内，纵行填写入院时间。3）按顺序排列住院病历：体温单、医嘱单、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种检验检查报告单、护理记录单、住院病历首页、门诊或急诊病历。4）填写入院登记本、诊断小卡（插在病人住院一览表上）、床尾卡（插在床头或床尾牌内）。（7）正确执行各项医嘱，通知配膳室为病人准备膳食。（8）耐心听取并解答病人的咨询，进行入院护理评估，填写入院护理评估单。2.急诊病人的护理（1）准备床单位：病区护士接到通知后，如为急危重病人，应立即在危重病室或抢救室准备好床单位，按需加铺橡胶单、中单，如为急诊手术病人应备好麻醉床。（2）作好抢救准备：准备好急救器材和药品，通知医生作好抢救准备。（3）认真进行交接：病人入病区后，护士应立即与护送入员进行交接，对语言障碍、意识不清的病人或婴幼儿等，需暂留陪送入员，以便询问病史。（4）配合抢救：病人入病室后，应密切观察病情变化，积极配合抢救，并作好护理记录。（三）分级护理根据病人病情的轻、重、缓、急，以及自理能力的不同，给予不同级别的护理措施，称为分级护理。临床上一般将护理级别分为四级，即特别护理、一级护理、二级护理、三级护理，见表1-1。表1-1 分级护理护理级别 适用对象 护理内容特级护理 病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人。如严重创伤、复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤，以及某些严重的内科疾患 ①安排专人24小时护理，严密观察病情及生命体征；②制订护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时、准确、逐项填写特别护理记录单；③备齐急救药品及用物，以便随时急用；④认真细致地做好基础护理，严防并发症，确保病人安全一级护理 病情危重，需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、昏迷、瘫痪、高热、大出血、肝衰竭、肾衰竭、早产儿等 ①每15～30分钟巡视病人1次，观察病情及生命体征；②制订护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时、准确、逐项填写特别护理记录单；③按需准备急救药品及用物；④认真细致地做好基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要二级护理 病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者以及年老体弱、慢性病不宜多活动者等 ①每1～2小时巡视病人1次，观察病情；②按护理常规进行护理；③给予必要的生活及心理支持，了解病情动态，满足病人身心两方面的需要三级护理 病情较轻，生活基本能自理的病人，如一般慢性病、疾病恢复期、手术前准备阶段等 ①每日巡视病人2次，观察病情；②按护理常规进行护理；③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心两方面的需要二、出院病人的护理出院护理的目的：对病人进行出院指导，满足其身心需要，协助其尽快适应社会生活；处理床单位，准备迎接新病人。（一）出院前的护理1.通知病人及家属医生根据病人康复情况，开具出院医嘱。护士根据出院医嘱，通知病人及家属出院的日期，协助其作好出院准备。2.办理出院手续（1）护士填写出院通知单，整理病历。（2）指导病人或家属到出院处办理出院手续。（3）病人出院后如需继续服药，护士凭处方领取药物，交给病人并指导正确用药。3.出院指导 评估病人身心需要，填写出院护理评估单，针对病人情况作好出院指导，如饮食、休息、用药、功能锻炼、定期复查及心理调节等方面的注意事项。4.征求意见 征求病人及家属对医院各项工作的意见和建议，以便改进工作方法，不断提高医疗、护理质量。5.护送病人出院 病人或家属办完出院手续，护士收到交回的出院证后，可协助病人整理用物，并根据病人情况护送病人出院。（二）有关文件的处理1.填写出院时间用红色水笔在体温单40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写出院时间。2.注销卡片 注销各种卡片，如诊断卡、床头（尾）卡、服药卡、饮食卡、治疗卡等。3.整理出院病历 整理病历，交病案室保存。出院病历的排列顺序：住院病历首页、出院（或死亡）记录、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种检查检验报告单、护理记录单、医嘱单、体温单。4.填写病人出院登记本。（三）床单位的处理1.撤下病床上污被服，放入污衣袋，送洗衣房处理。2.床垫、床褥、棉胎、枕芯用紫外线灯照射消毒或在日光下暴晒6小时。3.病床及床旁桌椅用消毒溶液擦拭；非一次性脸盆、痰杯用消毒溶液浸泡。4.病室开窗通风。5.铺备用床，准备迎接新病人。6.传染病病人的病室及床单位，需按传染病终末消毒法处理。三、运送病人法（一）轮椅运送法1.目的 护送能坐起但不能行走的病人；协助病人活动，以促进血液循环及体力恢复。2.操作方法（1）协助病人坐轮椅：推轮椅及用物至床旁；轮椅后背与床尾平齐，翻起脚踏板，面向床头，固定车闸，如无车闸，护士可站在轮椅后固定轮椅；协助病人坐于轮椅上；病人坐稳后，翻下脚踏板，嘱病人双脚置于踏板上。（2）推轮椅：松开车闸，推轮椅送病人至目的地。（3）协助病人下轮椅：将轮椅推至床尾，椅背与床尾平齐，固定车闸，翻起脚踏板，协助病人下轮椅。3.注意事项（1）使用前检查轮椅性能，以确保正常使用。（2）推轮椅时，嘱病人手扶轮椅扶手，身体尽量向后靠，勿向前倾或自行下轮椅；随时观察病人病情。下坡时要减慢速度，以免病人感觉不适或发生意外。（3）寒冷季节注意保暖。（二）平车运送法1.目的 运送不能起床的病人。2.操作方法（1）挪动法：适用于病情允许，并能在床上配合的病人。1）移开床旁桌、椅，松开盖被。2）协助病人移至床边。3）将平车紧靠床边，大轮端靠床头，固定车闸。4）移动顺序：按上半身、臀部、下肢的顺序向平车移动，头部卧于大轮端；自平车移回床时，顺序相反，先移动下肢，再移上半身。5）盖好盖被，整理床单位，运送病人至指定地点。（2）单人搬运法：适用于体重较轻或儿科病人，且病情允许的病人。1）移床旁椅至对侧床尾。2）推平车至床尾，使平车头端（大轮端）与床尾呈钝角，固定好车闸。3）护士立于床边，屈膝，两脚前后分开，一臂自病人腋下伸至对侧肩部外侧，另一臂伸至病人大腿下。病人双臂交叉于护士颈部。护士将病人抱起，移步转身，轻放于平车中央。盖好盖被。4）整理床单位，运送病人至指定地点。（3）两人或三人搬运法：适用于病情较轻，但自己不能活动且体重又较重的病人。1）同单人搬运法1）、2）。2）护士站在病床边，将病人两手交叉置于胸腹部。3）两人搬运时：甲一手臂托住病人头、颈、肩部，另一手臂托住腰部；乙一手臂托住臀部，另一手臂托住腘窝处。两人同时托起病人，并使其身体向护士倾斜，同时移步向平车，将病人轻放于平车中央。盖好盖被。4）三人搬运时：甲托住病人头、颈、肩和背部，乙托住病人腰和臀部，丙托住病人腘窝和小腿部。三人同时托起病人，并使其身体向护士倾斜，同时移步向平车，将病人轻放于平车中央。盖好盖被。5）整理床单位，运送病人至指定地点。（4）四人搬运法：适用于颈、腰椎骨折，或病情较重的病人。1）移开床旁桌、椅，松开盖被。2）平车紧靠床边，大轮端靠床头，固定车闸。在病人腰、臀下铺帆布兜或中单。3）甲站在床头，托住病人头、颈、肩部；乙站在床尾，托住病人双腿；丙和丁分别站在病床和平车两侧，紧紧抓住帆布兜或中单四角。四人同时将病人抬起，轻稳放置于平车中央。盖好盖被。4）整理床单位，运送病人至指定地点。3.注意事项（1）搬运前要仔细检查平车，以确保病人安全。（2）搬运时要注意节力，身体尽量靠近病人，同时两腿分开，以扩大支撑面。搬运动作要轻、稳，多人搬运时应协调一致，以保证病人的安全、舒适。（3）运送过程中，注意：①病人头部应卧于大轮端，以减轻由于转动过多或颠簸所引起的不适；②护士站在病人头侧，以利于观察病情；③平车上、下坡时，病人的头部应在高处，以防引起病人不适；④有引流管及输液管时，要固定妥当并保持通畅；⑤运送骨折病人，平车上要垫木板，并将骨折部位固定好；⑥运送过程中要保持车速平稳；⑦进出门时，应先将门打开，不可用车撞门，以免震动病人、损坏建筑物；⑧冬季要注意保暖，以免受凉。强化试题1.住院处办理入院手续的根据是A.医保手册B.转院证明C.门诊病历D.门诊登记本E.住院证『正确答案』E2.住院处转运病人入病区时哪项不正确A.注意保暖B.可暂时中断输液或给氧C.根据病情安排合适卧位D.送入病区后，就病人病情、物品与病区护士交班E.颈椎损伤病人应保持中立位并固定『正确答案』B3.出院护理工作中错误的是A.协助办理出院手续B.停止一切注射，口服药继续服用C.介绍出院后有关注意事项D.征求病人意见E.护送病人出院『正确答案』B4.急诊病人入病室后护士应首先A.介绍医院环境B.通知营养科，准备膳食C.通知医生，配合抢救D.填写医疗文件E.询问病史，评估发病过程『正确答案』C2.一70岁病人行动不便，需做心电图检查，护士协助病人坐轮椅前往，其错误的做法是A.检查轮椅是否完好B.椅背与床尾平齐，拉起车闸C.推轮椅时嘱病人手扶轮椅扶手D.身体尽量向前倾E.下坡时要减慢速度『正确答案』D第四节 卧位和安全的护理一、卧位（一）卧位的性质根据病人的活动能力，卧位通常分为：1.主动卧位 病人自主采取的卧位。2.被动卧位 病人自身无改变卧位的能力，躺在被安置的卧位，如昏迷、极度衰弱、瘫痪等病人。3.被迫卧位 病人意识清晰，有改变卧位的能力，由于疾病、治疗的原因，被迫采取的卧位，如支气管哮喘病人发作时，因呼吸困难而采取端坐卧位。（二）常用的卧位1.仰卧位（1）去枕仰卧位1）要求：病人去枕仰卧，枕头横立于床头，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，两腿自然放平。2）适用范围：①昏迷或全身麻醉未清醒的病人，用于防止呕吐物流入气管所引起的窒息或肺部并发症；②椎管麻醉或腰椎穿刺术后6～8小时的病人，用于防止颅内压降低所引起的头痛。因为穿刺后，脑脊液可自穿刺点漏出至脊膜腔外，造成颅内压降低，牵张颅内静脉窦和脑膜等组织，引起头痛。（2）中凹卧位1）要求：病人头胸抬高10 ～20 角，下肢抬高20 ～30 角。2）适用范围：休克病人。头胸部抬高，利于保持呼吸道通畅，改善缺氧；下肢抬高，利于静脉回流，增加心排血量，缓解休克症状。（3）屈膝仰卧位1）要求：病人仰卧，两臂放于身体两侧，两膝屈起并稍向外分开。2）适用范围：①腹部检查的病人，腹肌放松，利于检查；②导尿的病人，利于暴露操作部位。2.侧卧位（1）要求：病人侧卧，两臂屈肘，一手放于枕旁，另一手放于胸前，下腿伸直，上腿弯曲，必要时放置软枕。（2）适用范围1）灌肠、肛门检查，配合胃镜、肠镜检查。2）臀部肌内注射（下腿弯曲，上腿伸直）。3）预防压疮：与仰卧位交替以减少局部受压时间。3.半坐卧位（1）要求：摇床，摇起时，先摇床头支架呈30 ～50 角，再摇膝下支架，以防病人身体下滑；放平时，先放平膝下支架，再放床头支架。（2）适用范围1）心肺疾患引起呼吸困难的病人。原因：①在重力作用下，膈肌下降，胸腔容量加大，且腹腔内脏器对心、肺的压力减轻，增加肺活量；②部分血液滞留在下肢和盆腔，回心血量减少，减轻肺部淤血和心脏负担，改善呼吸困难。2）胸、腹、盆腔手术后或有炎症的病人。原因：①腹腔渗出液可流入盆腔，使感染局限化；②防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。3）腹部手术后病人。原因：减轻腹部切口缝合处的张力，缓解疼痛，利于伤口愈合。4）某些面部及颈部手术后病人。原因：减少局部出血。5）疾病恢复期体质虚弱的病人。原因：使病人逐渐适应体位变化，利于向站立过渡。4.端坐卧位（1）要求：病人坐位，身体稍前倾，跨床小桌放于床上，桌上放软枕，病人可伏于桌上休息。摇起床头支架呈70 ～80 角，膝下支架呈15 ～20 角，病人背部也可向后靠。（2）适用范围：急性肺水肿、心包积液、支气管哮喘急性发作时的病人，因极度呼吸困难而被迫端坐。5.俯卧位（1）要求：病人俯卧，两臂屈肘放于头两侧，两腿伸直，在胸、腹、髋部及踝部的下面各放一软枕，头偏向一侧（使舒适且利于呼吸）。（2）适用范围1）腰、背部检查，配合胰、胆管造影等。2）腰、背、臀部有伤口或脊椎手术后，病人不能平卧或侧卧。3）胃肠胀气所致腹痛。原因：可使腹腔容积增大，以缓解胃肠胀气。6.头低足高位（1）要求：病人仰卧，枕头横立于床头（保护头部），床尾垫高15～30cm。（2）适用范围1）肺部分泌物引流，使痰液易于咳出。2）十二指肠引流，以利于胆汁引流。3）妊娠时胎膜早破，以防止脐带脱垂。4）跟骨及胫骨结节牵引时，以利用人体重力作为反牵引力。7.头高足低位（1）要求：病人仰卧，枕头横立于床尾，床头垫高15～30cm。（2）适用范围1）颈椎骨折病人进行颅骨牵引时，以利用人体重力作为反牵引力。2）减轻颅内压，以预防脑水肿。3）开颅手术后病人。8.膝胸位（1）要求：病人跪于床上，小腿平放，大腿与床面垂直，两腿稍分开，胸部贴于床面，腹部悬空，臀部抬起，两臂屈肘放于头两侧，头转向一侧。（2）适用范围1）肛门、直肠、乙状结肠的检查、治疗。2）矫正子宫后倾和胎位不正。3）产后促进子宫复原。9.截石位（1）要求：病人仰卧在检查台上，两腿分开并放于支腿架上，臀部齐床沿，两手放于身体两侧或胸前。注意遮挡及保暖。（2）适用范围1）会阴、肛门部位的检查、治疗、手术。2）产妇分娩时。（三）更换卧位的方法1.帮助病人翻身侧卧法（1）目的1）协助不能起床的病人更换卧位，使其舒适。2）预防压疮、坠积性肺炎等并发症。3）满足检查、治疗、护理的需要。（2）操作方法方法一：一人协助病人翻身侧卧法。适用于体重较轻的病人。1）核对病人，向病人解释操作目的、方法及注意事项，以取得病人的合作。2）固定床轮。3）病人仰卧，两手放于腹部，两腿屈曲；各种导管安置妥当。4）先将病人肩、臀部移向护士侧，再移双下肢，护士一手扶肩一手扶膝部，轻推病人转向护士对侧。5）按卧位要求，分别在背部、胸部、两膝间放置软枕，使其舒适。6）记录翻身时间及皮肤情况。方法二：两人协助病人翻身侧卧法。适用于体重较重或病情较重的病人。1）同方法一1）～3）。2）两位护士站在床的同侧，一人托住病人的颈肩部及腰部，另一人托住臀部及腘窝，两人同时抬起病人移向近侧；两护士分别扶住病人肩、腰、臀及膝部，同时轻轻将病人翻转向对侧。3）按卧位要求，分别在背部、胸部、两膝间放置软枕，使其舒适。4）记录翻身时间及皮肤情况。2.帮助病人移向床头（1）目的：协助已滑向床尾而自己又不能移动的病人移向床头，使其安全、舒适。（2）操作方法方法一：一人协助病人移向床头法。适用于体重较轻的病人。1）核对病人，向病人解释操作目的、方法及注意事项，以取得病人的合作。2）放平床头支架，枕头横立于床头，以避免撞伤病人；各种导管安置妥当。3）病人仰卧屈膝，双手握住床头栏杆。4）护士一手托住病人肩部，一手托住病人臀部，同时嘱病人两脚蹬床面，挺身上移至床头。5）将枕头移回，安置舒适卧位。方法二：两人协助病人移向床头法。适用于体重较重或病情较重的病人。1）同方法一1）、2）。2）病人仰卧屈膝，两位护士分别站在床的两侧，交叉托住病人的颈肩部及臀部，同时抬起病人移向床头。也可两位护士站在床的同侧，一人托住颈肩、腰部，另一人托住臀部、腘窝部，同法移向床头。3）移回枕头，安置舒适卧位。（3）注意事项1）根据病情及皮肤受压情况，确定翻身间隔时间。如发现皮肤红肿或破损，应及时处理，并增加翻身次数，做好记录及交班。2）协助病人翻身时，不可拖拉，防止皮肤擦伤。两人为病人翻身时，动作要协调一致，用力要平稳。3）病人身上带有多种导管时，协助翻身前应先安置妥当，翻身后应检查有无脱落、扭曲、移位、受压等，以保持导管通畅。4）特殊病人：①协助手术后病人翻身前，应检查伤口敷料，先换药再翻身；②颅脑手术后病人，头部转动过剧可引起脑疝，导致突然死亡，因此一般只卧于健侧或平卧；③进行骨牵引的病人，翻身时不可放松牵引；④石膏固定、伤口较大的病人，翻身后应注意将患处置于合适位置，以防受压。5）注意节力原则：翻身时护士应让病人尽量靠近自己，使重力线通过支撑面以保持平衡，缩短重力臂，以达到节力、安全的目的。二、保护具的应用（一）目的1.保证安全，防止小儿或高热、谵妄、昏迷、躁动、危重病人等因意识不清或虚弱等原因而发生坠床、撞伤、抓伤等意外。2.确保治疗、护理工作顺利进行。（二）方法1.床档主要用于保护病人，预防坠床。（1）多功能床档：不用时可插于床尾，用时插入两侧床沿；需要时还可取下，将床档垫于病人背部作胸外心脏按压。（2）半自动床档：可按需升降。（3）木杆床档：使用时，将床档放于床的两侧，在床头、床尾固定；床档中间为活动门，操作时可打开，操作完毕可将门关闭。2.约束带 主要用于躁动或精神科病人，以限制身体或肢体活动。（1）宽绷带：主要用于固定手腕及踝部。首先用棉垫包裹局部，再将宽绷带打成双套结，套在棉垫外，稍拉紧带子并系于床沿上，松紧以局部不能脱出、又不影响血液循环为宜。（2）肩部约束带：主要用于固定肩部，以限制病人坐起。肩部约束带用布制成，长120cm，宽8cm，一端制成袖筒，袖筒上有细带。使用时先将袖筒套于两侧肩部，腋窝处垫棉垫，两袖筒上的细带在胸前打结，两条宽带尾端系于床头固定；必要时将枕头横立于床头。（3）膝部约束带：主要用于固定膝部，以限制病人下肢活动。膝部约束带长250cm，宽1Ocm，中部有两条两头带。使用时先在膝部垫棉垫，再用两头带分别固定一侧膝关节，宽带系于两侧床沿。（4）尼龙搭扣约束带：适用于手腕、上臂、踝部、膝部等的固定。使用时局部垫好衬垫，对合尼龙搭扣，将带子系于床沿；注意松紧适宜。3.支被架主要用于肢体瘫痪、极度虚弱的病人，可避免盖被压迫肢体所致的不舒适或其他并发症；也可用于烧伤病人暴露疗法时保暖。使用时先将支被架罩于所需部位，再盖好盖被。（三）注意事项1.严格掌握保护具的应用指征，向病人及家属介绍保护具使用的必要性，以取得其理解，消除其心理障碍，保护病人自尊。2.制动性保护具只能短期使用，须定时松解约束带（一般每2小时松解一次）；同时注意病人肢体应处于功能位。3.使用约束带时，局部必须垫衬垫，松紧适宜，并经常观察局部皮肤颜色（一般每15～30分钟观察一次），必要时按摩局部，以促进血液循环。4.记录保护具使用的原因、使用时间、观察结果、所采取的护理措施、停止使用的时间。强化试题[A1型题]1.为保证躁动病人的安全，护士应立即A.通知家属B.注射镇静剂C.使用床档D.专人护理E.报告医生『正确答案』C2.膝部约束带主要限制病人A.头部活动B.上肢活动C.肢体活动D.下肢活动E.坐起『正确答案』D3.病人自身无能力变换卧位，躺在被安置的卧位是A.主动卧位B.被动卧位C.被迫卧位D.稳定性卧位E.不稳定性卧位『正确答案』B[A2型题]1.病人李某，女，护士为其做腹部检查时，应安置病人采取A.左侧卧位B.去枕仰卧位C.屈膝仰卧位D.半坐卧位E.膝胸卧位『正确答案』C2.某患者，扁桃体摘除术后，采取半卧位的主要目的是A.改善呼吸B.利于伤口愈合C.减轻疼痛D.减轻局部出血E.利于恢复体质『正确答案』D3.张某，男，44岁，感染性休克，体温39℃，血压10.6/6.6kPa，病人最适宜的卧位是A.去枕仰卧位B.平卧位头偏向一侧C.休克卧位D.侧卧位E.头高脚低位『正确答案』C第五节 医院内感染的预防和控制一、医院内感染（一）概念实际工作中，医院内感染多使用狭义的概念，即住院病人在入院时不存在、也不处于潜伏期、是在住院期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病，包括在住院期间的感染和在医院内获得而在院外发生的感染。（二）分类医院内感染按病原体的来源不同可分为外源性感染和内源性感染两类。1.外源性感染（又称交叉感染） 指病原体来自于病人体外，通过直接或间接的途径，传播给病人所引起的感染。2.内源性感染（又称自身感染） 指病原体来自于病人自身所引起的感染。在病人体内或体表定植、寄生的正常菌群，正常情况下对人体无感染力而不致病；当人体的健康状况不佳、免疫功能受损、正常菌群移位，以及抗生素的不合理应用时，引起的机体感染。（三）医院内感染的主要原因1.医院内感染的管理制度不健全，缺乏对消毒灭菌效果的监控；医务人员对医院内感染的严重性认识不足，未严格执行消毒隔离及无菌技术。2.环境污染严重，病原体来源广泛。医院是病原体汇集的场所，如卫生设施不足或处理不当，感染机会会增加。3.易感人群增多。住院病人中的慢性疾病、恶性疾病、老年病人的比例增加、机体抵抗力减弱，而某些治疗方法如化疗等又可降低病人对感染的防御能力。4.抗生素的广泛应用，导致病人正常菌群失调，从而耐药菌株增加，使内源性感染增加。5.介入性诊疗手段的增多，使因器械污染、皮肤黏膜损伤所致感染的机会增多，如各种导管、穿刺针、内镜等的使用。二、清洁、消毒和灭菌（一）概念1.清洁 指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物。2.消毒 指用物理或化学方法清除或杀灭除芽胞外的所有病原微生物，使其数量减少达到无害化。3.灭菌 指用物理或化学方法杀灭所有微生物，包括致病的和非致病的，以及细菌的芽胞。（二）消毒、灭菌的方法1.物理消毒灭菌法（1）热力消毒灭菌法：利用热力作用破坏微生物的蛋白质、核酸、细胞壁、细胞膜，导致其死亡，可分为干热法和湿热法。干热法是通过空气传导热力，导热较慢，因此干热灭菌所需的温度较高，时间较长；湿热法是通过水、水蒸气及空气传导热力，导热较快，穿透力较强，因此湿热灭菌所需温度较低，时间较短。1）燃烧法：属于干热法。是一种简单、迅速、彻底的灭菌方法。①用途：a.无保留价值的污染物品，如污染的纸张，破伤风、气性坏疽等感染的敷料等；b.金属器械及搪瓷类物品急用且无条件用其他方法消毒时，锐利刀剪除外，以免锋刃变钝。②方法：a.金属器械可在火焰上烧灼20秒；b.搪瓷类容器可倒入少量95%乙醇，慢慢转动使之分布均匀，点火燃烧至熄灭。注意燃烧时不可中途添加乙醇，同时远离易燃、易爆物品。2）干烤法：利用特制的烤箱，热力通过空气对流和介质传导进行灭菌，效果可靠。①用途：用于油剂、粉剂、玻璃器皿、金属制品、陶瓷制品等在高温下不变质、不损坏、不蒸发的物品。②方法：a.消毒：箱温120～140℃，时间10～20分钟。b.灭菌：箱温160℃，时间2小时；箱温170℃，时间1小时；箱温180℃，时间30分钟。3）煮沸消毒法：属于湿热法①用途：用于耐湿、耐高温的搪瓷、金属、玻璃、橡胶类物品，不能用于外科手术器械的灭菌。②方法：先将物品刷洗干净，再将其全部浸没水中，然后加热煮沸，水沸开始计时，5～10分钟可杀灭细菌繁殖体，15分钟可将多数细菌芽胞杀灭，热抗力极强的需更长时间（如破伤风杆菌芽胞需煮沸60分钟才可杀灭）。在水中加入碳酸氢钠，配成浓度为1%～2%的溶液时，沸点可达105℃，既可增强杀菌作用，又可去污防锈。注意事项：①物品需全部浸没水中，物品盖子打开，轴结打开，空腔导管预先灌水，各种大小及形状相同的容器不能重叠；②玻璃类物品需用纱布包裹，并在冷水或温水中放入；③橡胶类物品需用纱布包好，水沸后放入；④如中途加入其他物品，需等再次水沸后开始计时；⑤高原地区气压低，沸点低，需适当延长煮沸时间，一般海拔每增高300ｍ，煮沸时间延长2分钟。4）压力蒸汽灭菌法：属于湿热法。是一种临床应用最广、效果最为可靠的首选灭菌方法，是利用高压下的高温饱和蒸汽杀灭所有微生物及其芽胞。①用途：用于耐高温、耐高压、耐潮湿的物品，如各种器械、敷料、搪瓷类、玻璃制品、橡胶类、某些药品、溶液、细菌培养基等的灭菌。②方法：常用的有手提式压力蒸汽灭菌器、卧式压力蒸汽灭菌器、预真空压力蒸汽灭菌器。手提式压力蒸汽灭菌器：便于携带、使用方便、效果可靠，适用于基层医疗单位。使用方法：a.隔层内加适量水，在消毒桶内放入需灭菌的物品，加盖旋紧，直接加热或通电；b.打开放气阀排尽锅内冷空气后关闭放气阀；c.压力达103～137kPa，温度达121～126℃，保持20～30分钟，可达到灭菌效果；d.关闭热源，打开排气阀，待压力降至 0 时，可慢慢打开盖子，取出物品。切忌突然打开盖子，以防冷空气大量进入，使蒸汽凝成水滴，导致物品受潮、玻璃类物品因骤然降温而发生爆裂。卧式压力蒸汽灭菌器：其原理结构及工作参数同手提式压力蒸汽灭菌器，不同之处在于热源的供给是直接输入蒸汽，且空间较大，可一次灭菌大量物品。操作人员要求经过专业培训，并持证上岗。预真空压力蒸汽灭菌器：利用机械抽真空，使灭菌柜内形成负压，饱和蒸汽可迅速穿透物品进行灭菌。工作参数：压力达205kpa，温度达132℃，保持4～5分钟即可达到灭菌效果。③注意事项：a.物品灭菌前需洗净擦干或晾干；b.灭菌包不宜过大、过紧：卧式压力蒸汽灭菌器物品包不大于30cm 30cm 25cm；预真空压力蒸汽灭菌器物品包不大于30cm 30cm 50cm；c.灭菌物品放置合理：灭菌包之间要留有空隙，以利于蒸汽进入，布类物品放在金属、搪瓷物品上面，以免蒸汽遇冷凝成水滴而使包布潮湿；d.装物品的容器应有孔，灭菌前将孔打开，灭菌后关上；e.随时观察压力、温度情况；f.灭菌物品干燥后方可取出；ｇ.定期监测灭菌效果。④灭菌效果监测：a.物理监测法：将留点温度计的水银柱甩至50℃以下，放入需灭菌包内，待灭菌后检查读数是否达到灭菌温度；b.化学监测法：是临床广泛使用的常规监测手段，利用化学指示卡或化学指示胶带颜色的改变来进行，一般在121℃经20分钟或135℃经4分钟即可出现颜色或性状的改变；c.生物监测法：是最可靠的监测方法，先将热耐受力较强的非致病性嗜热脂肪杆菌芽胞制成检测菌株，经灭菌后再取出培养，若全部菌片均无细菌生长则表示达到灭菌效果。（2）光照消毒法（又称辐射消毒）：主要是通过紫外线的杀菌作用，使菌体蛋白发生光解、变性，导致细菌死亡。1）日光暴晒法：利用日光的热、干燥、紫外线的作用来杀菌。①用途：常用于床垫、毛毯、书籍、衣服等的消毒。②方法：将物品放在阳光下直射，暴晒6小时可达到消毒效果，中间要定时翻动。2）臭氧灭菌灯消毒法：利用臭氧强大的氧化作用进行杀菌。①用途：主要用于空气、医院污水、诊疗用水、物品表面的消毒。②方法：使用时应关闭门窗，人员离开房间，消毒结束后30分钟方可进入。（3）电离辐射灭菌法（又称冷灭菌）：利用放射性核素60Co发射的 射线或电子加速器产生的高能电子束穿透物品进行辐射灭菌。适用于不耐热的物品灭菌，如橡胶、塑料、高分子聚合物（一次性注射器、输液输血器等）、精密医疗仪器、生物医学制品、节育用具及金属等。（4）微波消毒灭菌法：微波是一种频率高、波长短的电磁波，可使物品中的极化分子发生极化，进行高速运动，互相摩擦、碰撞，使温度迅速升高来达到消毒灭菌的效果。微波可杀灭细菌繁殖体、真菌、病毒、细菌芽胞、真菌孢子等各种微生物。常用于食品、餐具的处理，化验单据、票证的消毒，医疗药品、耐热非金属材料及器械的消毒灭菌。不能用于金属物品的消毒。（5）过滤除菌：采用生物洁净技术，通过三级空气过滤器，用合理的气流方式除掉空气中0.5～5 ｍ的尘埃，以达到洁净空气的目的。用于手术室、烧伤病房、器官移植病房等。3.化学消毒灭菌法 化学消毒灭菌法是利用液体或气体的化学药物渗透到菌体内，使菌体蛋白凝固变性，细菌酶失去活性，导致微生物代谢障碍而死亡；或破坏细胞膜结构，改变其通透性，导致细胞膜破裂、溶解，以达到消毒灭菌的目的。（1）化学消毒剂的使用原则1）待消毒的物品须先洗净、擦干。2）根据不同物品的性能及各种微生物的特性，选择恰当的消毒剂。3）严格掌握消毒剂的有效浓度、使用方法及消毒时间。4）消毒液中一般不放置纱布、棉花等物，以免因吸附消毒剂而降低消毒效力。5）消毒物品应全部浸没在消毒液内，器械的轴结应打开、套盖应掀开，管腔灌满消毒液。6）浸泡消毒后的物品使用前应先用无菌生理盐水冲洗；气体消毒后的物品使用前应待气体散发后，以免残留消毒剂刺激组织。7）消毒剂应定期检测，调整浓度，进行更换，易挥发的要加盖。（2）化学消毒剂的使用方法1）浸泡法：物品洗净擦干后，完全浸没在消毒液中，在标准浓度和有效时间内即可达到消毒灭菌的效果。常用于耐湿、不耐热的物品，如锐利器械、精密器材等的消毒。2）擦拭法：用标准浓度的消毒剂擦拭物品表面以达到消毒的目的。常用于桌椅、墙壁、地面等的消毒。3）喷雾法：用喷雾器将标准浓度的消毒剂均匀地喷洒，在有效时间内达到消毒的目的。常用于空气及墙壁、地面等物品表面的消毒。4）熏蒸法：将消毒剂加热或加入氧化剂使之汽化，在标准浓度和有效时间内达到消毒的目的。常用于室内空气和不耐湿、不耐高温物品的消毒。①空气消毒：将消毒剂加热或加入氧化剂进行熏蒸，按规定时间关闭门窗，消毒完毕，打开门窗通风换气。常用的消毒剂有：a.2%过氧乙酸：每立方米8ml，时间30～120分钟；b.纯乳酸：每立方米0.12ml，加等量水，时间30～120分钟；c.食醋：每立方米5～10ml，加热水1～2倍，时间30～120分钟。②物品消毒：常用甲醛消毒箱进行。5）环氧乙烷气体密闭消毒灭菌法：环氧乙烷气体穿透力强，具有高效广谱杀菌作用，为灭菌剂。适用于电子仪器、光学仪器、医疗器械、化纤织物、皮毛、棉、塑料制品、书籍、一次性使用的诊疗用品等的消毒灭菌。使用方法：环氧乙烷易燃、易爆，对人体有害，消毒灭菌需密闭进行；少量物品可用丁基橡胶袋，大量物品需使用专用的灭菌容器，时间6小时，需专业培训上岗。（3）常用的化学消毒剂（消毒效力\使用方法）1）过氧乙酸：为灭菌剂。①使用方法：可采用浸泡法、擦拭法、喷洒法。a.0.2%溶液用于皮肤消毒；b.0.02%溶液用于黏膜冲洗消毒；c.浸泡消毒用0.2%～1%溶液，时间30～60分钟；d.0.2%～0.4%溶液用于环境喷洒消毒。②注意事项：a.对金属及织物有腐蚀性，消毒后应及时冲洗干净；b.性能不稳定，须加盖保存并现用现配；c.高温易爆炸，须存放在阴凉通风处；d.溶液刺激性强，使用时须防止溅入眼中及皮肤、黏膜上，配制时需戴口罩及橡胶手套。2）戊二醛：为灭菌剂。①使用方法：常用浸泡法。2%戊二醛常用于浸泡不耐热的医疗器械、精密仪器，如内镜等，消毒时间20～45分钟，灭菌时间10小时。②注意事项：a.对碳钢类制品如手术刀片等有腐蚀性，使用前应加入0.5%亚硝酸钠防锈；b.加强对浓度的测定，每周过滤一次，每2～3周更换一次消毒液；c.因对皮肤有刺激性，接触时应戴橡胶手套，操作时防止溅入眼内及吸入体内；d.容易氧化分解，使杀菌力降低，宜现用现配；e.灭菌后的物品在使用前应用无菌蒸馏水冲洗。3）37%～40%甲醛：为灭菌剂。①使用方法：常使用熏蒸法，用于物体表面、对湿热敏感、不耐高温和高压的医疗器械的消毒灭菌。消毒时，甲醛用量按消毒为100g／L、灭菌为500g／L进行计算，将物品分开摊放或挂起，调节温度为52～56℃，相对湿度为70%～80%，加热产生甲醛气体，将消毒箱密闭，时间3小时以上。②注意事项：a.消毒时，应严格控制环境的温度和湿度，以免影响消毒效果；b.消毒物品应摊开或挂起，污染面尽量暴露，物品中间应留有空隙，以便甲醛气体能充分与之接触，达到消毒目的；c.甲醛箱消毒物品时，不能用自然挥发法；d.甲醛有致癌作用，消毒后，可用抽气通风或氨水中和法去除残留甲醛气体；e.甲醛不宜用于空气消毒，以防致癌。4）含氯消毒剂：高浓度的含氯消毒剂为高效消毒剂，低浓度的含氯消毒剂为中效消毒剂。常用的有液氯、漂白粉、漂白粉精、次氯酸钠及84消毒液。①使用方法：常用于餐具、水、环境、疫源地等的消毒。a.浸泡法和擦拭法：含有效氯0.02%的消毒液，用于被细菌繁殖体污染的物品，浸泡时物品应浸没，容器应加盖，时间10分钟以上，不能浸泡的可进行擦拭；含有效氯0.2%的消毒液，用于被肝炎病毒、结核杆菌、细菌芽胞污染的物品，时间30分钟以上；b.喷洒法：一般物品表面用含有效氯0.05%的消毒液均匀喷洒，时间30分钟以上；被肝炎病毒、结核杆菌污染的物品表面，用含有效氯0.2%的消毒液均匀喷洒，时间60分钟以上；c.干粉消毒法：将排泄物5份加含氯消毒剂1份加以搅拌，放置2～6小时。②注意事项：a.消毒液应保存在密闭容器中，放置阴凉、干燥、避光处，以减少有效氯的丧失；b.因溶液不稳定，故应现配现用；c.消毒液有腐蚀性和漂白作用，不适用于金属、有色织物及油漆家具的消毒。5）过氧化氢：为高效消毒剂。①使用方法：用于丙烯酸树脂制成的外科埋置物、不耐热的塑料制品、餐具、服装、饮水等消毒，以及漱口、外科冲洗伤口等。可用浸泡法和擦拭法，3%过氧化氢消毒时间为30分钟。②注意事项：a.存放于阴凉、通风处，并在使用前测定有效含量；b.稀释液不稳定，应现用现配；c.对金属有腐蚀，对有色织物有漂白作用；d.溶液有刺激性，应防止溅入眼中和皮肤、黏膜上；e.受有机物影响，消毒被血液或脓液污染的物品，应适当延长消毒时间。6）碘酊：为中效消毒剂。①使用方法：2%碘酊用于注射部位、手术、创面周围等的皮肤消毒，作用1分钟后，用75%乙醇脱碘。②注意事项：a.刺激性强，不能用于黏膜消毒；b.皮肤对碘过敏者禁用；c.对金属有腐蚀性，不能浸泡金属器械；d.保存需加盖。7）乙醇：为中效消毒剂。①使用方法：用于皮肤、物品表面、医疗器械的消毒。a.擦拭法：75%乙醇用于消毒皮肤或物品表面；b.浸泡法：75%乙醇用于浸泡消毒，时间5～10分钟以上。②注意事项：a.乙醇易挥发，应加盖保存，并定期测定有效浓度；b.乙醇浓度超过80%，消毒效果会降低；c.乙醇有刺激性，不宜用于黏膜和创面的消毒；d.乙醇易燃，应注意加盖并避火保存。8）碘附：为中效消毒剂。①使用方法：用于皮肤和黏膜等的消毒。a.浸泡法：0.05%～0.1%碘附溶液用于浸泡清洗并晾干后的物品，时间30分钟；b.擦拭法：0.5%～2%碘附溶液用于擦拭消毒部位，擦2遍，作用时间2～3分钟；c.冲洗法：0.05%碘附溶液用于冲洗伤口黏膜和阴道黏膜，时间3～5分钟，可达到消毒作用。②注意事项：a.应保存在密闭容器中，置于阴凉、避光、防潮处；b.对二价金属有腐蚀性，故不用于相应金属制品的消毒；c.碘附应现用现配，因其稀释后稳定性较差；d.如待消毒物品上存有大量有机物，应适当增加浓度，延长作用时间。9）氯己定：为低效消毒剂。①使用方法：用于外科洗手消毒、手术部位的皮肤消毒和黏膜消毒等。a.擦拭法：4%氯己定乙醇溶液用于擦拭手术和注射部位皮肤，擦2遍，作用时间2分钟；b.冲洗法：0.05%～0.1%氯己定水溶液用于冲洗阴道、膀胱、伤口黏膜创面，以预防和控制感染。②注意事项：a.不可在肥皂和洗衣粉等阴离子表面活性剂前、后使用和混合使用；b.易受有机物影响，使用前应先进行消毒部位的清洁，带污垢的不能使用。三、无菌技术（一）概念无菌技术是指在医疗护理操作过程中，保持无菌物品不被污染，防止一切微生物侵入或传播给他人的一系列操作技术和管理方法，是预防医院内感染的一项重要的基本措施。（二）原则1.环境 环境要宽敞，保持清洁，定期进行消毒。操作前半小时停止清扫及更换床单等工作，减少走动，避免尘土飞扬。2.工作人员 要求着装符合无菌操作要求。操作前要衣帽整洁、修剪指甲、洗手、戴口罩，必要时穿无菌衣，戴无菌手套。3.操作 首先要明确无菌区和非无菌区。（1）操作者要面向无菌区；身体与无菌区保持一定距离；手臂保持在腰部水平以上或操作台面以上；不跨越无菌区；不触及无菌物品；不能面对无菌区说话、咳嗽、打喷嚏。（2）取用无菌物品须使用无菌持物钳（镊）；无菌物品一经取出，即使未用，也不得放回无菌容器；无菌物品在空气中不得暴露过久；无菌物品疑有或已有污染时不可再用，应予以更换或重新灭菌。一套无菌物品仅供一位病人使用，以防交叉感染。4.物品管理 无菌物品与非无菌物品须分别放置，且有明显标志；无菌物品须存放在无菌包或无菌容器中，不可暴露在空气中。无菌包或无菌容器外须标明物品名称及灭菌日期，存放在清洁、干燥、固定的地方，并按日期先后顺序排放。定期检查无菌物品保存情况，在未被污染的情况下，有效期7天，一旦过期或受潮须重新灭菌。（三）无菌技术基本操作法每项操作前护士均应着装整齐，洗手、戴口罩，根据操作目的准备环境、备齐用物。1.无菌持物钳的使用法（1）概念：用于夹取或传递无菌物品的钳子或镊子称为无菌持物钳或无菌持物镊。（2）无菌持物钳（镊）的种类：临床常用的有卵圆钳、三叉钳和长、短镊子。1）卵圆钳：用于夹取钳、镊、刀、剪、弯盘及治疗碗等无菌物品。由于两环平行紧贴，不能持重，故不能夹取较大无菌物品。2）三叉钳：用于夹取盆、盒、罐等较重的无菌物品。3）镊子：用于夹取棉球、棉签、缝针、针头、注射器等较小的无菌物品。（3）无菌持物钳（镊）的存放1）浸泡存放：将无菌持物钳（镊）浸泡在盛有消毒溶液的无菌广口有盖容器内，消毒液液面需浸没轴节以上2～3cm或镊子1／2处。容器底部应垫无菌纱布。2）干燥存放：将无菌持物钳（镊）放置在无菌广口有盖的干燥容器中。注意：每个容器内只能放置一把无菌持物钳（镊），以避免使用时互相碰撞造成污染。（4）无菌持物钳（镊）的使用法1）开盖：一手打开浸泡容器盖，另一手持持物钳。2）取出：移钳至容器中央并使前端闭合，保持前端向下取出无菌持物钳，并在容器上方滴尽消毒液再使用。无菌持物钳前端不可触及容器口边缘及消毒液液面以上的容器内壁。3）使用：始终保持无菌持物钳前端向下，不可倒转向上，以免消毒液倒流至钳手柄后再向下反流污染钳端。使用时无菌持物钳（镊）应保持在使用者胸、腹部水平移动，不可过高或过低，以免超出视线范围造成污染。4）放回：使用后立即闭合钳端，垂直向下放回容器内，并打开轴节浸泡消毒。（5）注意事项1）无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能夹取油纱布或进行换药、消毒等操作。2）取放无菌持物钳（镊）时，手指不可触摸其浸泡部位。3）如取远处无菌物品，应将无菌持物钳（镊）放入容器内一同搬移使用。4）使用无菌持物钳（镊）后立即放回容器内，以防在空气中暴露过久。5）无菌持物钳（镊）如被污染或可疑污染时，不可放回容器内，应重新消毒灭菌。6）无菌持物钳（镊）及其容器应定期消毒。浸泡存放时，一般病房每周更换一次，使用频率较高的如手术室、门诊换药室、注射室等，应每日更换一次。干燥存放应每4～6小时更换一次。2.无菌容器的使用法（1）概念：经灭菌处理的盛放并保持无菌物品无菌状态的容器称为无菌容器。（2）无菌容器的种类：常用的无菌容器有无菌盒、罐、贮槽等。（3）无菌容器的使用1）查对：检查无菌物品的名称及有效期。2）打开盖：手持无菌容器盖的外面打开盖，手不可触及其盖的内面。如放置在桌面上，盖的内面应朝上。3）夹取物品：使用无菌持物钳（镊）从无菌容器内取出无菌物品，无菌持物钳及无菌物品均不能触及无菌容器的边缘。4）盖盖：使用完毕应立即手持无菌容器盖的外面将盖小心盖严，以免容器内的无菌物品在空气中暴露过久而造成污染。（4）注意事项1）移动无菌容器时，应托住容器底部，手不可触及无菌容器内边缘。2）无菌物品一经从无菌容器中取出，虽未使用，也不可再放回无菌容器内。3）无菌容器应定期灭菌，一般每周一次。3.无菌溶液取用法（1）操作要点1）检查：取无菌溶液瓶，核对标签（名称、剂量、浓度、有效期），检查瓶盖有无松动，瓶壁有无裂痕，倒转瓶体对光查看溶液有无沉淀、混浊、变色、絮状物等。确保符合要求方可使用。2）揭开铝盖，用两拇指将瓶塞边缘向上翻起，抽出一手捏住其边缘拉出，消毒瓶口。3）倒液：另一手握住溶液瓶签，先倒少量溶液以冲洗瓶口，再由原处倒出溶液至无菌容器中。4）盖瓶塞：倒出液体后，如无菌溶液一次未用完，应立即塞好瓶塞、消毒、翻转盖好，注明开瓶日期及时间，24小时内可再使用。（2）注意事项1）倒溶液时，溶液瓶应与无菌容器保持一定距离，不可触及无菌容器；也不可将无菌敷料或非无菌物品堵塞瓶口倒液，或伸入无菌瓶内蘸取溶液。2）翻转盖瓶塞时，手不可触及瓶塞盖住瓶口的部分。3）无菌溶液一经倒出，虽未使用，也不能倒回瓶内，以免污染瓶内液体。4.无菌包的使用法（1）概念：无菌包是指用无菌包布包裹无菌物品，以保持其无菌状态。（2）无菌包的准备1）无菌包布：选择质厚、致密、未脱脂的棉布制成双层包布。2）无菌包的包扎法：将待灭菌物品放置在包布中央，包好扎紧。在包外注明物品名称和灭菌日期，粘贴化学指示胶带。经灭菌处理后即成无菌包。（3）无菌包的打开法1）检查：取出无菌包，先查看名称、灭菌日期、化学指示胶带，无菌包是否包紧，有无潮湿。确保符合要求方可使用。2）打开包：将无菌包放在清洁、干燥的平面上，解开系带卷放在包布角下，依次揭左、右角，最后打开内角。注意手只能接触包布外面，不可触及包布内面。3）取物品：①用无菌钳取出所需无菌物品，放在备好的无菌区域内；②如需取小包内全部物品，可将无菌包托在手上打开，另一手抓住包布四角准确地将包内物品放入无菌区域内。4）包扎：如包内物品一次未用完，则按原折痕包扎好，注明开包日期及时间，有效期为24小时。（4）注意事项：无菌包内无菌物品被污染或被浸湿，须重新灭菌。5.铺无菌盘法 在清洁、干燥的治疗盘内，通过铺无菌治疗巾，形成无菌区域，可放置无菌物品，供治疗和护理使用。（1）操作要点1）按无菌包的使用法打开无菌包，取出无菌治疗巾。2）将无菌治疗巾双折铺于治疗盘上，再手持无菌治疗巾上层下边两外面角，向上呈扇形折叠，内面向外。3）按需取无菌物品放入无菌区内。4）手持无菌治疗巾的外面覆盖上层无菌巾，使上、下层边缘对齐，开口侧边缘向上反折。5）注明铺无菌盘的名称及时间。（2）注意事项1）铺盘区域应保持清洁干燥，铺好的无菌盘也应保持干燥，以免潮湿污染。2）操作中不要跨越无菌区。3）铺好的无菌盘应尽快使用，有效期不得超过4小时。6.无菌手套的使用（1）戴无菌手套法1）核对：手套号码、有效期，无菌手套包是否包扎紧、无潮湿。2）打开手套包：按打开无菌包的方法打开手套包，取滑石粉涂抹双手，注意避开无菌区。3）取手套：一手掀开袋口外层，另一手持手套反折部分（手套内面），取出手套，对准手五指戴上；未戴手套的手掀开另一袋口外层，再将戴好手套的手指插入另一只手套的反折面（手套外面），取出手套，同法戴好。双手推擦使手指与手套贴合。取手套也可两只同时取出。4）手套戴好后，即可进行操作，必要时用无菌生理盐水冲洗掉手套外面的滑石粉；未操作时双手置胸前，不可接触工作服，以免污染。（2）脱手套法1）操作完毕，一手捏住另一手套的外口，将其翻转脱下。2）脱下手套的手，伸入另一手套的内口，将其翻转脱下。3）将手套放入医用垃圾袋内处理。（3）注意事项1）手套外面为无菌区，应保持其无菌。未戴手套的手不可触及手套的外面，已戴手套的手不可接触未戴手套的手及手套的内面。2）发现手套破损或不慎被污染，应立即更换。3）不可用力强拉手套边缘或手指部分，以免损坏。四、隔离技术（一）概念隔离是将传染源传播者和高度易感人群安置在指定地点和特殊环境中，暂时避免和周围人群接触，对前者采取传染源隔离，防止传染病病原体向外传播，对后者采取保护性隔离，保护高度易感人群免受感染。（二）隔离区域的设置和划分1.隔离区域的设置 隔离区域应与普通病区分开设置，远离水源、食堂和其他公共场所。传染病区应设有多个出入口，以方便工作人员和病人分道进出。病人的安置：①以病人为单位：每位病人有单独的生活环境和用具，与其他病人隔离；②以病种为单位：同病种病人可住在同一病室，但应与其他病种的传染病人相隔离；③凡未确诊、发生混合感染、有强烈的传染性及危重病人，应住单间隔离。2.隔离区域的划分 隔离区域按传染病人所接触的环境可划分为清洁区、半污染区和污染区。（1）清洁区：凡未被病原微生物污染的区域称为清洁区，如更衣室、配膳室、值班室及库房等。（2）半污染区：凡有可能被病原微生物污染的区域称为半污染区，如医护办公室、化验室、病区内走廊等。（3）污染区：凡病人直接接触或间接接触，被病原微生物污染的区域称为污染区，如病室、厕所、浴室等。（三）隔离消毒原则1.一般消毒隔离（1）根据隔离种类，病室门口和病床应悬挂隔离标志。门口备有浸消毒液的脚垫、泡手的消毒液、挂隔离衣用的悬挂架或立柜。（2）工作人员进入隔离区必须戴工作帽、口罩，穿隔离衣。在穿隔离衣前，须计划周密，并备齐所用物品，以减少穿、脱隔离衣及消毒手的次数，不易消毒的可用避污纸或放入塑料袋内；穿隔离衣后，只能在规定范围内活动。（3）病室及空气每日须用紫外线行照射消毒一次，或用消毒液喷洒消毒。每日晨间用消毒溶液擦拭病床及床旁桌椅。（4）污染物品不得放于清洁区内，任何污染物品必须先经过消毒后再处理。病人接触过的用物，须经严格消毒后方可递交，如病人的衣物、信件、票证、书籍等须经消毒处理后才能交家属带回。病人的排泄物、分泌物、呕吐物须按规定经消毒处理。需送出病区处理的物品，应放入专用污物袋，并有明显标志。（5）病人的传染性分泌物经三次培养，结果均为阴性或确已度过隔离期，经医生开出医嘱方可解除隔离。2.终末消毒处理 终末消毒是对转科、出院或死亡的病人和所在病室、用物及医疗器械进行的消毒处理。（1）病人的终末消毒处理：病人出院或转科前须经过沐浴，更换清洁衣服方可离开。个人用物须经消毒处理后才能带出。死亡的病人，需用消毒液擦拭尸体，并用消毒液浸湿的棉球填塞口、鼻、耳、肛门、阴道，伤口更换敷料，并用一次性尸单包裹，送传染科太平间。（2）病人单位的终末消毒：将被服放入污衣袋，注明隔离用物，先消毒再清洗；病室消毒时，摊开被褥、竖起床垫、关闭门窗、打开床头桌，用紫外线灯消毒或用消毒液熏蒸消毒，消毒后通风，用消毒溶液擦拭家具、地面、墙面。（四）隔离技术操作法1.口罩的使用（1）目的：保护病人及工作人员，避免相互污染。（2）方法1）先洗手，再戴口罩，口罩应遮住口鼻。2）先洗手，再摘口罩。3）口罩摘下后，将污染面向内折叠，放入小袋内，再放入衣服口袋内，不能挂在胸前反复使用。4）口罩应勤换洗，如有潮湿应立即更换。若接触严密隔离的病人，应每次更换。使用一次性口罩不得超过4小时。2.手的清洁与消毒 洗手是重要的隔离预防技术之一，可有效地避免传染和交叉传染，避免污染无菌物品及清洁物品，是保护病人及医护人员的重要措施。（1）洗手：医护人员在进行各种操作前，应用肥皂液、流动水冲洗双手。1）取下手上的饰物及手表，调节合适水流、水温，浸湿双手。2）取适量皂液涂抹双手。3）按 六步洗手法 顺序搓洗双手：①掌心对掌心，两手并拢相互搓擦；②手心对手背，手指交错相互搓擦（交换）；③掌心相对，手指交叉沿指缝相互搓擦；④用一手握另一手拇指旋转搓擦（交换）；⑤弯曲一手手指各关节，在另一手掌心旋转搓擦（交换）；⑥指尖在掌心转动搓擦（交换）。持续时间不少于15秒。4）冲洗双手：从上到下彻底冲洗双手，注意避免溅湿工作服。5）擦干：烘干双手或用纸巾擦干。（2）消毒手：医护人员在进行操作后，应进行手的消毒。1）顺序：传染病区工作人员刷手是用刷子蘸肥皂乳按前臂、腕关节、手背、手掌、指缝及指甲处顺序仔细刷洗，每只手刷30秒，用流动水冲净，再重复一遍，共刷2分钟。2）注意事项：①刷手范围应超过被污染的范围；②刷手时，身体应与洗手池保持一定距离，以免隔离衣污染洗手池边缘或消毒盆；③流动水冲洗时，腕部应低于肘部，使污水流向指尖，防止水流入衣袖，并避免弄湿工作服；④刷手完毕，刷子要放回治疗碗内。3.穿脱隔离衣（1）目的：保护工作人员和病人，免受病原体的侵袭；防止病原体的传播，避免交叉感染。（2）操作方法1）穿隔离衣①护士洗手，戴好口罩及帽子，取下手表，卷袖过肘（冬季卷过前臂中部）。②备齐操作中所需一切用物。③在宽敞环境，手持衣领取下隔离衣，使清洁面朝自己。④检查隔离衣无破损、潮湿，型号合适。⑤将衣领两端向外折齐，露出衣袖内口。⑥右手持衣领，左手伸入衣袖内；右手将衣领向上拉，使左手露出袖口。⑦左手持衣领，右手伸入衣袖内；同法穿好右袖。⑧两手持衣领，由领子中央沿边缘向后将领口系好，注意衣袖勿触及面部、衣领、工作帽。⑨扎好两袖口，此时手已污染。⑩松开腰带活结；自隔离衣一侧衣缝腰带下约5cm处将后身渐向前拉，捏住隔离衣外面边缘；同法捏住另一侧边缘，注意手勿触及隔离衣内面。双手在背后将隔离衣边缘对齐，向一侧折叠，然后一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后左右交换，再拉回前面打活结。2）脱隔离衣①解开两袖口，在肘部将部分衣袖向内塞入工作服袖内。②消毒双手并清洗、擦干，注意隔离衣不要污染洗手设备。③用清洁的双手解开领口。④右手伸入左侧衣袖内，拉下袖子过手；用遮盖的左手捏住右侧隔离衣袖外面，将右侧袖子拉下过手；双手在袖筒内解开腰带，在前面打一活结。⑤双手轮换拉下衣袖，渐从袖筒退至衣肩。⑥双手握住衣领，将隔离衣边缘对齐折好。⑦将隔离衣在衣钩上挂好：如挂在半污染区，隔离衣的清洁面向外，不得露出污染面；如挂在污染区，则污染面朝外，不得露出清洁面。⑧如隔离衣不再穿用，脱下后将清洁面向外折好，放入污染袋内。（3）注意事项1）穿隔离衣前，应将操作中所需一切用物备齐。2）操作前，应检查隔离衣，以保证无潮湿、无破损，且长短合适，能完全覆盖工作服。3）保持隔离衣内面及领部清洁，系领口时衣袖勿触及面部、衣领及工作帽。4）穿隔离衣后，不得进入清洁区，只能在规定区域内活动。5）洗手时，隔离衣不得污染洗手设备。6）隔离衣应每天更换一次；如有潮湿或被污染时，立即更换。7）挂隔离衣时，应注意半污染区和污染区的区别。4.避污纸的使用 避污纸为备用的清洁纸片。使用避污纸拿取物品或做简单隔离操作，可保持双手或物品不被污染，以省略消毒手续。使用避污纸时，应从上面抓取，不可掀页撕取。用后应放进污物桶内，以便集中焚烧处理。第六节 病人的清洁护理一、口腔护理特殊病人口腔护理适用于高热、昏迷、禁食、鼻饲、口腔有疾患、大手术后及其他生活不能自理的病人。（一）目的1.保持口腔清洁、湿润，使病人舒适，预防口腔感染等并发症。2.防止口臭、口垢，增进食欲，保持口腔正常功能。3.观察口腔黏膜、舌苔的变化，以及有无特殊口腔气味，以提供病情观察的动态信息。（二）用物1.治疗盘 治疗碗、漱口溶液浸湿的棉球，弯止血钳1把，镊子1把，压舌板1个，小茶壶或杯子（内盛漱口水），弯盘，吸水管，漱口溶液，手电筒，治疗巾，必要时备开口器；液状石蜡、冰硼散、西瓜霜、制霉菌素甘油、金霉素甘油等外用药。2.常用漱口溶液（1）0.9%氯化钠溶液：清洁口腔，预防感染。口腔pH为中性时适用。（2）朵贝尔溶液（复方硼酸溶液）：轻微抑菌，消除口臭。口腔pH为中性时适用。（3）0.02%呋喃西林溶液：清洁口腔，有广谱抗菌作用。口腔pH为中性时适用。（4）1%～3%过氧化氢溶液：遇有机物时放出新生氧，有抗菌、防臭作用。口腔pH偏酸性时适用。（5）1%～4%碳酸氢钠溶液：属碱性药剂，用于真菌感染。口腔pH偏酸性时适用。（6）2%～3%硼酸溶液：属酸性防腐剂，可改变细菌的酸碱平衡，起抑菌作用。口腔pH偏碱性时适用。（7）0.1%醋酸溶液：用于铜绿假单胞菌感染时。口腔pH偏碱性时适用。（三）操作方法1.评估病人口腔情况，按需准备用物。2.备齐用物拿至床旁，向病人解释，以取得合作。3.协助病人侧卧或仰卧头偏向右侧，颌下铺治疗巾，弯盘置于口角旁。4.湿润口唇与口角，嘱病人张口，观察口腔情况，取下义齿。5.协助病人用漱口水漱口。6.嘱病人咬合上、下齿，用压舌板轻轻撑开一侧颊部，用弯钳夹夹紧含有漱口液的棉球，拧干后，弧形擦洗一侧颊部，再沿牙缝纵向由上至下，由臼齿至门齿，擦洗左侧外面。同法擦洗右侧外面。7.嘱病人张口，依次擦洗左侧上内侧、下内侧、咬合面。同法擦洗右侧。再擦洗上腭及舌面、舌下，勿触及咽部，以免引起恶心。每擦洗一个部位，更换1个湿棉球。8.擦洗完毕，协助病人漱口，擦净口周。9.再次观察口腔是否清洗干净，口腔黏膜如有溃疡，可酌情涂药，口唇干裂可涂液状石蜡或唇膏。10.取下治疗巾，安置病人，整理床单位，清理用物。必要时协助病人清洁义齿并佩戴。11.记录。对神志不清者可用止血钳夹紧1块纱布，蘸生理盐水或其他漱口液，拧至半干，按口腔护理的顺序操作，以代替用棉球擦洗法。（四）注意事项1.擦洗时动作要轻，以免损伤口腔黏膜，特别是对凝血功能较差的病人。2.昏迷病人禁忌漱口，需用开口器，应从臼齿处放入，对牙关紧闭者不可用暴力使其开口。擦洗时棉球不宜过湿，以防溶液误吸入呼吸道。棉球要用止血钳夹紧，每次1个，防止遗留在口腔，必要时要清点棉球数量。3.传染病病人用物须按消毒隔离原则处理。4.长期应用抗生素者，应观察口腔黏膜有无真菌感染。5.对活动义齿应先取下，用牙刷刷洗义齿的各面，用冷水冲洗干净，待病人漱口后再戴上。暂时不用的义齿，可浸于冷水杯中备用，每日更换一次清水。不可将义齿泡在热水或乙醇内，以免义齿变色、变形和老化。二、头发护理（一）床上梳发对生活不能自理的病人，护士协助梳发。1.目的（1）梳发可按摩头皮，促进头皮血液循环。（2）除去头发污秽，使病人整洁、舒适、美观。（3）维护病人自尊、自信.建立良好的护患关系。2.用物治疗巾、梳子、30%乙醇和纸1张（用于包脱落的头发），必要时备橡皮圈或发夹。3.操作方法（1）备齐用物携至床旁，向病人作好解释，协助病人抬头，将治疗巾铺于枕头上，将头偏向一侧。（2）将头发从中间分为两股，左手握住一股头发，由发根梳至发梢。长发可将头发绕在示指上，以免拉得太紧，使病人感到疼痛。如遇有头发打结时，可用30%乙醇湿润后再小心梳顺。（3）同法再梳对侧。长发可编成发辫，或用橡皮圈扎成束。（4）将脱落的头发缠紧包于纸中，取下治疗巾，安置病人，整理床单位，清理用物。（二）床上洗发1.目的（1）可按摩头皮，促进头皮血液循环，促进头发的生长与代谢。（2）除去污秽和脱落的头屑，保持头发清洁，使病人舒适。（3）维护病人自尊、自信，建立良好护患关系。（4）预防和灭除虱、虮，防止疾病传播。2.操作方法（1）备齐用物携至床旁，向病人解释以取得合作。（2）调节室温在24℃，水温调节在40～45℃。根据季节关门窗，必要时使用屏风。按需要给予便盆，放平床头，移开床旁桌、椅。（3）将橡胶单、大毛巾铺于枕头上，病人仰卧，松开领口，移枕头于肩下，将大毛巾反折，围在病人颈部，并用别针固定。（4）放置马蹄形槽、脸盆与叩杯或洗头车。（5）梳理头发，用棉球塞双耳，用纱布（或眼罩）遮盖病人双眼或嘱病人闭上双眼。（6）洗发：洗发过程中要将头发充分湿透，用指腹揉搓头发，按摩头皮，直至洗净为止，同时防止污水溅入眼、耳内。（7）洗毕，将肩下枕头移至头部，用大毛巾轻揉头发、擦干，用热毛巾擦干面部，取下眼部纱布及耳内棉球。（8）用梳子梳顺头发、散开，必要时可用电吹风吹干头发。（9）安置病人，取舒适卧位，整理床单位。（10）清理用物，记录。3.注意事项（1）洗发过程中，应随时注意观察病情变化，如发现面色、脉搏、呼吸异常时应立即停止操作。（2）身体极度虚弱的病人不宜床上洗发。（3）注意调节水温与室温，注意保暖，及时擦干头发，以免着凉。（4）洗发过程中应注意防止污水溅入眼、耳内，并避免沾湿衣服及床单。（5）洗发时间不宜过长，以免引起头部充血、疲劳，造成病人不适。（6）保持与病人的沟通，及时了解其感受，并酌情处理。（三）灭头虱、虮法1.常用灭虱药液（1）30%含酸百部酊：百部30g，加50%乙醇1OOml，再加入纯乙酸1ml盖严，48小时即可。（2）30%百部含酸煎剂：①百部30g，加水500ml煎煮30分钟，用双层纱布过滤，挤出药液；②将药渣再加水500ml，煎煮30分钟，过滤，挤出药液；③将两次药液合并再煎至1OOml，待冷却后，加入纯乙酸1ml即可。2.操作方法 发现病人有头虱，应及时杀灭。（1）穿隔离衣，戴手套，将用物携至床旁，向病人解释以取得合作。（2）病人若为男性或儿童，应动员剃去头发，女性病人应将头发剪短后再行灭虱。剪下的头发，可用纸包好烧毁，以便彻底灭虱，预防传染病的传播。（3）按洗头法做好准备，将头发分为若干小股，用纱布蘸灭虱液，按顺序擦遍头发，并用手反复揉搓头发，时间为10分钟，再戴帽子或用治疗巾严密包裹头发。（4）24小时后取下帽子，用篦子去除死虱和虮。（5）清洗头发。（6）更换床上被服、病人衣裤，按隔离原则进行消毒处理。3.注意事项（1）操作中应防止灭虱药液沾污面部及眼部。（2）用药后，应注意观察病人局部及全身有无反应。（3）严格执行消毒隔离制度，以防感染发生。三、皮肤护理（一）淋浴和盆浴适用于病情较轻，生活能自理，全身情况良好的病人。1.目的（1）去除污垢，保持皮肤清洁、干燥，使病人舒适。（2）促进皮肤血液循环，增强其排泄功能，预防皮肤感染及压疮等并发症。（3）观察全身皮肤有无异常，为临床诊治提供依据。（4）使肌肉放松，保持良好的精神状态。2.操作方法（1）备齐用物，代为存放贵重物品，如手表、钱包、饰物等。送病人进浴室，关闭门窗，向病人交代有关事项，如调节水温的方法，呼叫铃的使用方法，不宜用湿手接触电源开关等。（2）调节室温在24℃左右，水温调节至40～45℃，浴室不宜闩门，可在门外挂牌示意，以便发生意外时能及时进入。（3）了解病人入浴时间，如时间过久应予询问，以防意外发生。如病人发生晕厥，应立即抬出，平卧，保暖，通知并配合医生共同处理。（4）整理用物，观察病人沐浴后的情况，需要时记录。3.注意事项（1）饭后须过1小时才能进行沐浴，以免影响消化。（2）防止病人滑倒、受凉、晕厥、烫伤等意外情况发生。（3）妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴，衰弱、创伤、患心脏病需卧床的病人，不宜淋浴和盆浴。（4）传染病人进行沐浴，应根据病种、病情按隔离原则进行。（二）床上擦浴适用于病情较重，长期卧床、活动受限，生活不能自理的病人。1.目的（1）去除污垢，保持皮肤清洁，使病人舒适，满足病人需要。（2）促进皮肤血液循环，增强其排泄功能，预防皮肤感染及压疮等并发症。（3）观察全身皮肤有无异常，提供疾病信息。（4）活动肢体，使肌肉放松，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症，保持良好的精神状态。2.操作方法（1）备齐用物携至床旁，作好解释，以取得合作。（2）必要时关闭门窗，用屏风遮挡病人，调节室温在24℃左右，按需给予便盆。（3）如病情许可，放平床头、床尾支架，松开床尾盖被。（4）调节水温至50～52℃。（5）擦洗方法：先用小毛巾涂浴皂擦洗，再用湿毛巾擦净皂液，然后用清洗后的毛巾再擦洗，最后用浴巾边按摩边擦干。（6）擦洗顺序：①为病人洗脸、颈部：将毛巾缠于手上，依次擦洗眼、额、面颊部、鼻翼、人中、耳后、下颌直至颈部。②清洗上肢和胸腹部：为病人脱下衣服（先脱近侧，后脱远侧；如有外伤则先脱健肢，后脱患肢），在擦洗部位下面铺上大毛巾，按顺序擦洗两上肢和胸腹部。协助病人侧卧清洗双手。③擦洗颈、背、臀部：协助病人侧卧，背向护士，依次擦洗后颈、背部及臀部，并用50%乙醇按摩背部及受压部位；协助病人穿上清洁衣服（先穿远侧，再穿近侧；先穿患肢，再穿健肢）。④擦洗双下肢、踝部，清洗双足。⑤擦洗会阴部。（7）酌情在骨骼隆突部位用50%乙醇按摩，预防压疮的发生；需要时修剪指（趾）甲、梳头。（8）整理床单位，更换床单，安置病人，清理用物，开窗通风。（9）洗手，记录。3.注意事项（1）操作过程中，护士应遵循节力原则，两脚稍分开，降低身体重心，端水盆时，水盆尽量靠近身体，以减少体力消耗。（2）掌握擦洗的步骤，及时更换温水，腋窝、腹股沟等皮肤皱褶处应擦洗干净。（3）动作轻柔、敏捷，防止受凉，并注意遮挡，以保护病人自尊。（4）注意观察病情变化及全身皮肤情况，如病人出现寒战、面色苍白等变化，应立即停止擦洗，给予适当处理。四、压疮的预防及护理（一）概念压疮是指局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死，又称为压力性溃疡。（二）压疮发生的原因1.力学因素（1）压力：垂直压力是造成压疮的最主要因素。局部组织持续受压，可导致毛细血管血液循环障碍，造成组织缺氧，引起组织损害，导致压疮的发生。多见于长时间不改变体位者，如长期卧床、长时间坐轮椅的病人。（2）摩擦力：病人在床上活动或搬运病人时，皮肤受到床单和衣服表面的逆行阻力摩擦，易损伤皮肤角质层。当皮肤被擦伤后，再受到汗渍、尿液、粪便等的浸渍时，更易发生压疮。（3）剪切力：剪切力是两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性地相对移动所引起的、由摩擦力和压力相加而成。剪切力与体位的关系极为密切，如病人平卧时抬高床头可使身体下滑，产生剪切力，使皮肤血液循环障碍，发生压疮。2.理化因素刺激 皮肤经常受潮湿、摩擦、排泄物等理化因素的刺激，如大量汗液、大小便失禁、床单皱褶、床上碎屑等，损害皮肤。3.全身营养不良或水肿 营养不良是导致压疮的内因。全身营养不良或水肿的病人皮肤组织较薄，抵抗力弱，一旦受压，缺血、缺氧更为严重，易导致皮肤破损。常见于长期发热、年老体弱、水肿、瘫痪、昏迷及恶病质等病人。4.受限制的病人 使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当，均可致局部组织血液循环障碍，导致组织缺血坏死。（三）压疮的好发部位压疮多发生于经常受压和无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护的骨隆突处。病人卧位不同，好发部位也有所变化。1.仰卧位 如枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常发生于骶尾部。2.侧卧位 如耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处。3.俯卧位 如面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处。4.坐位 发生于坐骨结节处。（四）压疮的分期及临床表现根据压疮的发展过程及轻重程度不同，可分为三期：1.淤血红润期 为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。2.炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。3.溃疡期 静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。（五）压疮的预防控制压疮发生的关键是预防，预防压疮的关键是去除病因，对危熏和长期卧床等易发生压疮的病人，应经常观察受压皮肤情况，严格交接班，以有效的护理措施预防和杜绝压疮的发生。因此，要做到 七勤 ，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。1.避免局部组织长期受压（1）鼓励和协助长期卧床的病人经常更换体位：一般每2小时翻身一次，翻身间隔时间可根据病情和局部皮肤情况及时调整，必要时每1小时翻身一次。建立床头翻身记录卡。翻身时应尽量将病人身体抬起，避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。（2）保护骨隆突处和支持身体空隙处：病人体位安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕或海绵垫，有条件时，可使用喷气式气垫、交替充气式床垫、水褥、羊皮垫、翻身床等。对易受压部位如足部，必要时可用支被架抬高被毯，以避免局部受压。（3）正确使用石膏、夹板、绷带：使用石膏、夹板、绷带固定的病人，衬垫应平整、松紧适度、位置合适，尤其要注意骨骼突起部位的衬垫，应仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色的变化情况，认真听取病人的主诉，一旦发现石膏绷带凹凸不平或过紧，应立即通知医生，及时给予调整。2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮肤干燥，有大小便失禁、出汗、呕吐及分泌物多者，应及时擦洗干净，以保护皮肤免受刺激；被服污染应及时更换；不可让病人直接卧于橡胶单上。小儿要勤更换尿布。（2）床单、被褥要保持清洁、平整、干燥、无碎屑。（3）便器应无破损，使用时抬起病人腰骶部，避免强塞硬拉。必要时可在便器边缘垫上纸或柔软的布垫，以免擦伤皮肤。3.促进局部血液循环 对易发生压疮的病人，应经常检查受压部位，进行温水拭浴，定时用50%乙醇进行局部或全背按摩，达到促进血液循环，改善局部营养，增强皮肤抵抗力的目的。（1）手法按摩1）全背按摩：协助病人俯卧或侧卧，暴露背部；先用温水进行擦洗，再将少许50%乙醇倒入手掌内作按摩。由骶尾部开始，沿脊柱旁向上按摩，至肩部后环形向下至尾骨止，如此反复有节奏地按摩数次。再用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处。2）局部按摩：蘸少许50%乙醇，以手掌大小鱼际肌紧贴病人皮肤，作压力均匀的环形按摩，压力由轻到重，再由重到轻，每次3～5分钟。（2）电动按摩器按摩：操作者手持按摩器，根据部位不同，选择合适的按摩头，紧贴皮肤，进行按摩。4.改善营养状况 根据病情给予高蛋白、高维生素膳食，以增强机体抵抗力及组织修复能力。适当补充矿物质，如口服硫酸锌，促进慢性溃疡的愈合。（六）压疮的护理1.淤血红润期 护理要点：此期应及时去除病因，积极采取各种措施.防止局部继续受压，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿等刺激。保持局部清洁、干燥，促进局部血液循环，改善全身营养状况。2.炎性浸润期护理要点：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱可用无菌纱布包扎，并减少摩擦，预防感染，促进其自行吸收；大水疱应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水疱内液体（不可剪去表皮），表面涂以消毒液，并用无菌敷料包扎。如水疱已破溃，应消毒创面及其周围皮肤，再用无菌敷料包扎。3.溃疡期 护理要点：此时应解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促其愈合。根据伤口情况，按外科换药法给予相应处理。常用生理盐水、3%过氧化氢等溶液冲洗创面，去除坏死组织，再外敷抗生素（根据创面细菌培养和药物敏感试验结果选用），并用无菌敷料包扎。同时也可辅以物理疗法，如红外线灯照射、鸡蛋内膜覆盖、白糖覆盖、局部氧疗等，以促进创面愈合。对大面积、深达骨质的压疮，如上述治疗不理想时，可采用外科治疗，如手术修刮引流、清除坏死组织、植皮修补缺损组织等，加速压疮愈合，缩短病程，减轻痛苦，提高治愈率。五、晨晚间护理（一）晨间护理晨间护理一般在清晨诊疗工作前完成。1.目的（1）使病人清洁舒适，预防压疮及肺炎等并发症。（2）保持病室及病床的整洁、舒适、美观。（3）观察和了解病情，为制订诊断、治疗和护理计划提供依据。（4）进行心理护理及卫生宣传，满足病人的身心需要。2.护理内容（1）问候病人。（2）协助病人排便，留取标本，更换引流瓶，必要时关闭门窗，遮挡病人。（3）放平床上支架，协助病人进行口腔护理、洗脸、洗手，帮助病人梳头，协助病人翻身，并检查皮肤受压情况，擦洗并用50%乙醇按摩背部。（4）整理床单位，酌情更换床单、被罩、枕套及衣裤。（5）注意观察病情，了解病人夜间睡眠情况，并进行心理护理，开展健康教育。（6）整理病室，酌情开窗通风，保持病室空气清新。（二）晚间护理1.目的（1）保持病室安静，病床整洁，使病人清洁、舒适，易于入睡。（2）注意观察病情，了解病人心理需求，作好身心护理，预防并发症。2.护理内容（1）协助病人排便，进行口腔护理、洗脸、洗手，帮助病人梳头、热水泡脚，为女病人清洁会阴部。（2）检查病人皮肤受压情况，擦洗并用50%乙醇按摩背部及骨隆突处，协助病人翻身，安置舒适卧位。（3）整理床单位，需要时更换床单、被罩、枕套及衣裤。必要时增减毛毯及盖被。（4）创造良好的睡眠环境，酌情开关门窗，保持病室安静，消除噪声，调节室内光线（关大灯，开地灯），保持病室光线暗淡。（5）经常巡视病房，了解病人睡眠情况，注意观察病情，酌情处理。强化试题1.口腔有真菌感染时常用的漱口液是A.2%～3%的硼酸溶液B.朵贝尔溶液C.1%的过氧化氢溶液D.生理盐水E.1%～4%的碳酸氢钠溶液『正确答案』E2.病人义齿的护理哪项是错误的A.晚上睡觉时应取下B.不戴时应彻底洗刷干净C.浸于30%乙醇中保存D.每日换水1次～2次E.不可将义齿浸于热水中，防止变色、变形和老化。『正确答案』C3.为昏迷病人口腔护理时，错误的一项是A.头偏向一侧B.检查口腔有无溃疡C.棉球不可过湿D.操作后清点棉球数目E.帮助病人漱口『正确答案』E4.下列哪项不是口腔护理的适应症A.禁食B.高热C.胃溃疡D.昏迷E.鼻饲『正确答案』C5.头发聚集成团应选用哪种溶液梳通A.百部酊B.0.1%醋酸溶液C.30%乙醇D.食醋E.清水『正确答案』C6.遇有机物放出新生态氧的漱口液是A.生理盐水B.1%～3%过氧化氢溶液C.2%～3%的硼酸溶液D.1%～4%碳酸氢钠溶液E.0.02%呋喃西林溶液『正确答案』B7.对于使用石膏、夹板和牵引的病人，下列哪项是错误的A.骨骼突起部应加衬垫B.为了保证治疗效果不可随意调节C.观察肢端皮肤颜色变化D.观察肢端皮肤温度变化E.认真听取病人的主诉『正确答案』B8.病人黄某，患脑出血并发肺部感染，给予大量抗生素治疗两周，近日发现病人左侧颊部口腔粘膜破溃，创面附着白色膜状物。该病人口腔病变的原因可能是A.绿脓杆菌感染B.真菌感染C.病毒感染D.维生素缺乏E.凝血功能障碍『正确答案』B9.病人张某，男，43岁，因外伤截肢两个月，骶尾部受压处因淤血而呈现紫红色，有皮下硬结和有水泡形成，病人有疼痛感。1.该病人的压疮处于哪个时期A.淤血红润期B.炎性浸润期C.溃疡期D.感染期E.早期『正确答案』B10.最佳的处理方法是A.用生理盐水冲洗并敷盖新鲜蛋膜B.用50%乙醇冲洗创面C.应注意保护皮肤，防止感染D.用0.1%洗必泰溶液冲洗E.用纱布覆盖『正确答案』C第七节 生命体征的评估一、体温的评估及护理（一）体温的评估1.体温的产生与生理调节（1）体温的产生：体温是物质代谢的产物，是人体新陈代谢和骨骼肌运动过程中不断产生热能的结果。保持相对恒定的体温，是保证机体新陈代谢和正常生命活动的重要条件。（2）体温的生理调节：正常人的体温是相对恒定的，它通过大脑与丘脑下部的体温调节中枢的调节和神经体液的作用，使产热和散热保持动态平衡。（3）散热方式1）辐射：是指热由一个物体表面通过电磁波的形式传到另一个与之不接触的物体表面的散热方式。在安静状态下及低温环境中，辐射是主要的散热方式。由身体辐射所散射出的热量与辐射面积的大小成正比。2）对流：是指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。散热量与气体或液体的流动速度成正比。3）蒸发：是指由液态变为气态，同时带走大量热量的一种散热方式。在环境温度等于或高于皮肤温度时，蒸发是主要的散热方式。如病人高热时用乙醇拭浴，就是利用乙醇的蒸发带走热量，以起到降低体温的作用。4）传导：是指机体的热量直接传到另一个同他直接接触且温度较低的物体的一种散热方式。如高热时用冰袋、冰帽等降温，就是利用传导散热。2.正常体温及生理性变化（1）正常体温：所谓正常体温不是一个具体的温度点，而是一个范围。临床上通常以口腔、直肠和腋窝的温度为标准，其中直肠温度最接近人体深部的体温。但临床测量口腔、腋下温度更为常见。正常值：口腔舌下温度为37℃（范围在36.0～37.2℃），直肠温度37.5℃（范围在36.5～37.7℃），腋下温度36.5℃（范围在36.0～37.0℃）。（2）生理性变化：体温虽然保持相对恒定，但并不是固定不变的，可随年龄、性别、昼夜、运动和情绪等因素的变化而有所波动，但这种波动很小，常在正常范围内。1）年龄因素：不同年龄由于基础代谢水平不同，体温也不同。新生儿因为体温调节中枢发育尚未完善，体温易受环境温度的影响而发生波动。儿童基础代谢率高，体温可略高于成人。老年人由于基础代谢率低，故体温偏低。2）性别因素：女性一般较男性稍高。女性在月经前期和妊娠早期，体温可轻度升高，而排卵期较低，这主要与孕激素分泌的周期性变化有关。3）昼夜因素：体温随昼夜变化出现有规律的波动，一般清晨2～6时体温最低，下午2～8时体温最高，但变化范围不大，约在0.5～1℃之间。4）其他：情绪激动、精神紧张、进食均可使体温略有升高。而安静、睡眠、饥饿等可使体温略有下降。3.异常体温Ⅰ.体温过高 体温过高称为发热。根据引起发热的原因可分为感染性发热和非感染性发热，其中感染性发热临床上最常见。（1）发热程度：以口腔温度为标准，发热程度可划分为：1）低热：体温37.3～38.0℃。2）中等度热：体温38.1～39.0℃。3）高热：体温39.1～41℃。4）超高热：体温在41℃以上。（2）发热的过程：发热的临床过程可分为以下三个阶段：1）体温上升期：特点为产热大于散热。临床表现：病人畏寒、无汗、皮肤苍白，有时伴有寒战。体温上升的方式有骤升和渐升。体温突然升高，在数小时内体温就上升到最高点，称为骤升，如肺炎球菌性肺炎。体温逐渐升高，在数日内上升到最高点，称为渐升，如伤寒。2）高热持续期：其特点为产热和散热在较高水平趋于平衡，体温维持在较高状态。临床表现：病人颜面潮红，皮肤灼热，口唇干燥，呼吸深快，脉搏加快，尿量减少。此期可持续数小时、数天甚至数周，因疾病及治疗效果而异。3）退热期：其特点为散热大于产热，散热增加而产热趋于正常，体温恢复至正常调节水平。临床表现：病人大量出汗，皮肤温度下降。退热的方式有骤退和渐退。体温急剧下降称为骤退，如大叶性肺炎；体温逐渐下降称为渐退，如伤寒。体温下降时，由于大量出汗，体液丧失，年老体弱及患心血管病的病人，易出现虚脱或休克现象，表现为血压下降、脉搏细速、四肢湿冷等，应密切观察，加强护理。（3）热型：热型是根据绘制在体温单上的体温曲线波动的特点所分的类型。临床常见的热型有以下几种：1）稽留热：体温持续升高达39.0～40.0℃左右，持续数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。2）弛张热：体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达1℃以上，最低体温仍超过正常水平。常见于败血症等。3）间歇热：高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达39℃以上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，经数小时、数天的间歇后，又再次发作。常见于疟疾等。4）不规则热：体温在24小时内变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。（4）体温过高病人的护理1）密切观察：测量体温，对高热病人应每隔4小时一次，待体温恢复正常3天后，改为每日2次；同时注意观察发热的临床过程、热型、伴随症状及治疗效果等，如病人的面色、脉搏、呼吸、血压及出汗等体征。小儿高热易出现惊厥，应密切观察，如有异常应及时报告医生。2）卧床休息：高热时，新陈代谢增快，进食量少，消耗增加，病人又大多体质虚弱，因此应卧床休息，减少能量消耗，以利于机体的康复。护士还应为病人提供温度适宜、安静舒适、通风良好的室内环境。3）物理降温：体温超过39.0℃，可用冰袋冷敷头部；体温超过39.5℃时，可用乙醇拭浴、温水拭浴或做大动脉冷敷。行药物或物理降温半小时后，应测量体温，并做好记录及交班。4）保暖：体温上升期，病人如伴寒战，应及时调节室温，注意保暖，必要时可饮热饮料。5）补充营养和水分：给予病人高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励病人少量多餐。鼓励病人多饮水，以补充大量消耗的水分，促进代谢产物的排出。对不能进食的病人，遵医嘱给予静脉输液或鼻饲，以补充水分、电解质和营养物质。6）口腔护理：高热病人由于唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，机体抵抗力下降，极易引起口腔炎症及溃疡，因此，护士应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁，防止口腔感染，如口唇干裂应涂润滑油保护。7）皮肤清洁：病人在退热期常常大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣服及床单、被套，以保持皮肤清洁、干燥，防止着凉。对长期高热卧床的病人，还应注意预防压疮的发生。8）心理护理：观察了解发热各期病人的心理反应，对体温的变化、伴随的症状给予合理的解释，经常关心体贴病人，满足病人的需要，以缓解其紧张情绪，消除躯体不适。9）健康教育：教会病人及家属正确测量体温的方法、简易的物理降温方法，并告知病人及家属休息、营养、饮水、清洁的重要性。Ⅱ.体温过低（1）概念：体温在35.0℃以下，称体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重病人。前者因体温调节中枢尚未发育完善，对外界温度变化不能自行调节；后者则由于末梢循环不良，特别是当环境温度较低、保暖措施不当时，机体散热大于产热，而导致体温下降。（2）临床表现：病人表现为躁动、嗜睡，甚至昏迷，心跳呼吸减慢、血压降低，轻度颤抖、皮肤苍白、四肢冰冷。（3）护理：若发现上述情况，应及时报告医生，积极采取以下措施：1）保暖：给予毛毯或加盖被，足部放热水袋，给热饮料等，以提高机体温度，减少热量散失，但对老人、小儿及昏迷病人，保暖的同时要注意防止烫伤。2）提高室温：应设法维持室温在24～26℃。3）观察：密切观察病情及生命体征的变化，每小时测量体温一次。4）配合抢救：积极配合医生作好抢救准备。（二）测量体温的方法1.体温计的种类（1）水银体温计的种类：包括口表、肛表、腋表，分别用来测量口腔、直肠、腋下温度。（2）其他：如电子体温计、可弃式化学体温计、红外线测温仪等。2.测量方法（1）用物：体温计放入弯盘内（垫纱布）或体温篮内，消毒液纱布，记录本，笔和带秒针的表。（2）操作方法：测量前，检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。备好用物携至床边，确认病人，给予解释，以取得合作。根据病人病情选择合适的测量体温的方法：1）口腔测温法：①将口表水银端斜放于舌下热窝，即舌系带两侧；②嘱病人紧闭口唇含住口表，用鼻呼吸，勿用牙咬，不要说话；③3分钟后取出。2）腋下测温法：①协助病人解开衣扣，擦干腋窝汗液，将体温计水银端放于腋窝深处，使之紧贴皮肤；②嘱病人屈臂过胸夹紧体温计，不能合作的病人应协助夹紧手臂；③10分钟后取出。3）直肠测温法：①协助病人侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部；②润滑肛表水银端，将其轻轻插入肛门3～4cm；③3分钟后取出；④用卫生纸擦净肛门处。体温计取出后，用消毒纱布擦净，准确读数，将体温计甩至35℃以下，放到消毒液容器内消毒，记录体温值；整理床单位，协助病人取舒适体位。（3）注意事项1）测量体温前、后，应清点体温计总数。手甩体温计时要用腕部力量，勿触及他物，以防撞碎。切忌把体温计放入热水中清洗或放在沸水中煮，以防爆裂。2）根据病人病情选择合适的测量体温的方法：①凡婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术以及呼吸困难、不能合作的病人，不宜测口腔温度；②凡消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多者，以及腋下有炎症、创伤或手术的病人不宜使用腋下测温法；③凡直肠或肛门手术、腹泻，以及心肌梗死的病人不宜使用直肠测温法。3）病人进食、饮水，或进行蒸汽吸入、面颊冷热敷等，须隔30分钟后测口腔温度；腋窝局部冷热敷应隔30分钟再测量腋温；灌肠、坐浴后须隔30分钟，方可经直肠测温。4）测口温时，当病人不慎咬破体温计时，应立即清除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管及胃肠道的黏膜；口服牛奶或蛋清以延缓汞的吸收；在病情允许的情况下，可服大量粗纤维食物（如韭菜等），以加速汞的排出。5）凡给婴幼儿、昏迷、危重病人及精神异常者测体温时，应有专人看护，以免发生意外。6）如发现体温与病情不相符合，应守在病人身旁重新测量，必要时可同时测口温和肛温作对照。（三）水银体温计的清洁、消毒和检查法1.水银体温计的清洁、消毒（1）目的：保持体温计清洁，防止交叉感染。（2）消毒液：常用的有70%乙醇、1%过氧乙酸、1%消毒灵等。（3）方法1）水银体温计使用后，全部浸泡于消毒容器内，5分钟后取出，用冷开水冲洗后，将体温计的水银柱甩至35℃以下，再放入另一盛有消毒液容器内浸泡，30分钟后取出，用冷开水冲洗，擦干后存放于清洁的容器内备用。2）口表、腋表、肛表应分别消毒、清洗与存放。3）消毒液和冷开水须每日更换，盛放的容器应每周消毒一次。2.水银体温计的检查方法水银体温计需定期检查，以保持准确性。方法：将所有体温计的水银柱甩至35℃以下，于同一时间放入已经测试过的40℃以下的温水内，3分钟后取出检视。若读数相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水银柱自动下降的体温计则取出，不再使用。二、脉搏的评估及护理（一）脉搏的评估1.脉搏的概念 随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉管壁相应地出现扩张和回缩，动脉这种有节律的搏动称为脉搏。2.正常脉搏的观察及生理性变化（1）正常脉搏的观察1）脉率：即每分钟脉搏搏动的次数。在安静状态下，正常成人的脉率为60～100次／分。在正常情况下，脉率与心率是一致的，如脉率微弱难以测得，应测心率。2）脉律：脉律是指脉搏的节律性。正常脉搏的节律均匀、规则，间隔时间相等，在一定程度上反映了心脏的功能。3）脉搏的强弱：正常情况下脉搏强弱一致。脉搏的强弱取决于心排出量、动脉的充盈程度、动脉管壁的弹性和脉压大小。4）动脉管壁的弹性：正常的动脉管壁光滑、柔软，有一定的弹性。（2）生理性变化：脉搏可随年龄、性别、情绪、运动等因素而变动。一般同年龄女性脉搏比男性稍快；幼儿比成人快；老人稍慢；运动、情绪变化时可暂时增快；休息、睡眠时较慢。（二）异常脉搏1.异常脉搏的观察（1）频率异常1）速脉：在安静状态下，成人脉率超过100次／分，称为速脉。常见于发热、甲状腺功能亢进、休克、大出血前期的病人。2）缓脉：在安静状态下，成人脉率低于60次／分，称为缓脉。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等病人。（2）节律异常：脉搏出现节律不均匀、不规则、间隔时间不等的变化。1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇（即代偿性间歇），亦称过早搏动或期前收缩。间歇脉多见于各种心脏病或洋地黄中毒的病人，少数健康人在过度劳累、情绪激动、体位改变时也可出现。发生机制是由于窦房结以外的异位起搏点过早地发出冲动，使心脏搏动提早出现。2）二联律、三联律：每隔一个正常搏动出现一次期前收缩，称二联律。每隔两个正常搏动出现一次期前收缩，称三联律。3）脉搏短绌：也称为 绌脉 。是指在同一单位时间内，脉率少于心率。表现为脉搏细速、极不规则，听诊心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤维颤动的病人。发生机制：由于心肌收缩力强弱不等，有些心排出量少的搏动只产生心音，而不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。心律失常越严重时， 绌脉 越多，当病情好转时， 绌脉 消失。（3）脉搏强弱的异常1）洪脉：当心排出量增加，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进的病人。2）丝脉：又称细脉。当心排出量减少，动脉充盈度降低，脉搏细弱无力时，扪之如细丝，称丝脉。常见于心功能不全、大出血、休克等病人。（4）动脉管壁弹性的异常：动脉硬化时，管壁变硬，失去弹性，且呈迂曲状或条索状，触诊如同按在琴弦上。常见于动脉硬化病人。2.异常脉搏的护理（1）观察：观察病人脉搏的频率、节律、强弱及动脉管壁的弹性，以及其他相关症状。（2）遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应，作好用药指导。（3）做好心理护理，消除顾虑。（4）协助进行各项检查，如心电图等。（三）测量脉搏的方法1.测量部位 凡身体浅表靠近骨骼的动脉，均可用以诊脉。常用的是桡动脉，其次有颞浅动脉、颈动脉、肱动脉、动脉、足背动脉、胫后动脉、股动脉等。2.测量方法 触诊法，以桡动脉为例。（1）诊脉前，病人应情绪稳定，测量前30分钟无过度活动，无紧张、恐惧等。（2）病人取坐位或卧位，手臂舒适，手腕伸展。（3）护士将示指、中指、无名指并拢，指端轻按于桡动脉处，按压的力量大小以能清楚触到搏动为宜。（4）正常脉搏计数半分钟，并将所测得数值乘2，即为脉率。如脉搏异常或危重病人应测1分钟。若脉搏细弱而触不清时，应用听诊器听心率1分钟代替触诊。（5）记录结果。（6）脉搏短绌的测量：发现脉搏短绌的病人，应由两位护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出 起 、 停 口令，两人同时开始，测1分钟。记录方法：心率／脉率。3.注意事项（1）诊脉前，病人有剧烈活动或情绪激动时，应休息20～30分钟后再测。（2）不可用拇指诊脉，以防拇指小动脉搏动与病人脉搏相混淆。（3）为偏瘫病人测脉搏，应选择健侧肢体。三、呼吸的评估及护理（一）呼吸的评估1.呼吸的概念 机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界吸取氧气，并将二氧化碳排出体外，这种机体和环境之间的气体交换，称为呼吸。2.正常呼吸的观察及生理性变化（1）正常呼吸的观察：在安静状态下，正常成人的呼吸频率为16～20次／分，正常呼吸表现为节律规则，均匀无声，不费力。（2）生理性变化：正常呼吸的频率和深浅度可因年龄、性别、运动、情绪等因素的影响而发生改变。一般年龄越小，呼吸频率越快，老年人稍慢；同年龄的女性较男性呼吸频率稍快；劳动或情绪激动时呼吸增快；休息和睡眠时呼吸频率减慢。另外，呼吸的频率和深浅度还可受意识控制。（二）异常呼吸1.异常呼吸的观察（1）频率异常1）呼吸增快：在安静状态下，成人呼吸频率超过24次／分，称呼吸增快或气促。常见于高热、缺氧等病人。因血液中二氧化碳积聚，血氧不足，可刺激呼吸中枢，使呼吸加快。发热时体温每升高1℃，每分钟呼吸增加约4次。2）呼吸缓慢：在安静状态下，成人呼吸频率少于10次／分，称呼吸缓慢。常见于呼吸中枢受抑制的疾病，如颅内压增高、巴比妥类药物中毒等病人。（2）节律异常1）潮式呼吸：又称陈-施呼吸，是一种周期性的呼吸异常。特点表现为开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达高潮后，又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停5～30秒后，再重复出现以上的呼吸，如此周而复始；其呼吸形态呈潮水涨落样，故称潮式呼吸。常见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等病人。发生机制：当呼吸中枢兴奋性减弱和高度缺氧时，呼吸减弱至暂停，血中二氧化碳增高到一定程度时，通过颈动脉体和主动脉弓的化学感受器反射性地刺激呼吸中枢，使呼吸恢复。随着呼吸的由弱到强，二氧化碳不断排出，使其分压降低，呼吸中枢又失去有效的刺激，呼吸再次减弱至暂停，从而形成了周期性呼吸。2）间断呼吸：又称毕奥呼吸。表现为呼吸和呼吸暂停现象交替出现。特点为有规律地呼吸几次后，突然暂停呼吸，间隔时间长短不同，随后又开始呼吸；如此反复交替出现。发生机制：同潮式呼吸，是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，但比潮式呼吸更为严重，预后不良，多在呼吸停止前出现。常见于颅内病变、呼吸中枢衰竭等病人。（3）深浅度异常1）深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸。见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒病人。2）浮浅性呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于濒死病人。（4）音响异常1）蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，声音似蝉鸣，称为蝉鸣样呼吸。发生机制：多由于声带附近阻塞，使空气进入发生困难所致。常见于喉头水肿、痉挛或喉头有异物等病人。2）鼾声呼吸：是指呼气时发出粗糙鼾声的呼吸。发生机制：由于气管或支气管有较多的分泌物蓄积。多见于深昏迷病人。（5）呼吸困难：呼吸困难的病人主观上感到空气不足，呼吸费力；客观上出现用力呼吸、张口耸肩、鼻翼扇动、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，在呼吸频率、节律、深浅度上出现异常改变。根据临床表现可分为：1）吸气性呼吸困难：病人吸气费力，吸气时间显著长于呼气时间，辅助呼吸肌收缩增强，出现明显三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角凹陷）。原因：由于上呼吸道部分梗阻，气流进入肺部不畅，呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所致。见于喉头水肿、喉头有异物的病人。2）呼气性呼吸困难：病人呼气费力，呼气时间显著长于吸气时间。原因：由于下呼吸道部分梗阻，气体呼出肺部不畅所致。多见于支气管哮喘、肺气肿等病人。3）混合性呼吸困难：病人吸气和呼气均感费力，呼吸的频率加快而表浅。多见于肺部感染的病人。2.异常呼吸的护理（1）观察：密切观察呼吸及相关症状、体征的变化。（2）卧床休息：采取舒适体位卧床休息，减少耗氧量，并调节室内温度、湿度，保持空气清新。（3）保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，必要时给予吸痰。（4）吸氧：酌情给予氧气吸入，必要时可用呼吸机辅助呼吸。（5）根据医嘱给药，注意观察疗效及不良反应。（6）心理护理：根据病人反应，有针对性地作好病人的心理护理，消除恐惧与不安，使病人情绪稳定，有安全感，主动配合治疗及护理。（三）测量呼吸的方法1.测量方法（1）护士在测量脉搏后，手仍按在病人手腕处保持诊脉姿势，以免病人紧张而影响测量结果。（2）观察病人胸部或腹部起伏次数，一起一伏为一次，一般病人观察30秒，将测得数值乘以2，呼吸异常病人观察1分钟。（3）危重或呼吸微弱病人，如不易观察，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计数1分钟。（4）记录呼吸数值。2.注意事项（1）测量呼吸应在安静状态下，如病人情绪激动或有剧烈运动，应休息30分钟再测量。（2）在测量呼吸频率时，应同时注意观察呼吸的节律、深浅度、音响及气味等变化。（3）因为呼吸可受意识控制，所以测量呼吸时应注意不要让病人察觉。四、血压的评估及护理（一）血压的评估1.血压的概念（1）血压：是指在血管内流动的血液对血管壁的侧压力。一般临床上所谓的血压是指动脉血压。（2）收缩压：当心室收缩时，血液对动脉管壁的侧压力最高，称为收缩压。（3）舒张压：当心室舒张时，动脉管壁弹性回缩，血液对动脉管壁的侧压力降至最低，称为舒张压。（4）脉压：收缩压与舒张压之差称为脉压。2.正常血压的观察及生理性变化（1）血压正常值：血压一般以肱动脉血压为标准。在安静状态下，正常成人收缩压为90～139mmHg（12～18.5kpa），舒张压为60～89mmHg（8～11.8kpa），脉压为30～40mmHg（4～5.3kpa）。（2）生理性变化1）年龄：动脉血压随年龄的增长而逐渐增高，新生儿血压最低，儿童血压比成人低。2）性别：同龄女性血压比男性偏低，但更年期后，女性血压逐渐增高，与男性差别较小。3）昼夜和睡眠：一天中，清晨血压一般最低，傍晚血压最高，夜间睡眠血压降低，如过度劳累或睡眠不佳，血压稍有升高。4）环境：在寒冷刺激下，血压可略升高；在高温环境中，血压可略下降。5）部位：因左右肱动脉解剖位置的关系，一般右上肢血压高于左上肢。因股动脉的管径较肱动脉粗，血流量多，故下肢血压比上肢高。6）其他：紧张、恐惧、害怕、兴奋及疼痛等精神状态的改变，均可致血压升高。此外，吸烟、饮酒、盐摄入过多及药物等也会影响血压值。（二）异常血压1.异常血压的观察（1）高血压：成人收缩压 140mmHg（18.7kpa）和（或）舒张压 90mmHg（12kpa），称为高血压。（2）低血压：成人血压低于90／60～50mmHg（12／8～6.65kpa）称为低血压。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭病人。（3）脉压的变化：脉压增大：见于主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化等病人；脉压减小：见于心包积液、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄等病人。2.异常血压的护理（1）发现血压异常时，应保持镇静，与病人基础血压对照后，给予解释、安慰。（2）密切观察血压及其他病情变化，做好记录。（3）病人血压过高，应卧床休息；血压过低，应迅速取平卧位，及时报告医生，作相应的处理。（三）测量血压的方法1.血压计的种类 包括：水银血压计（分台式、立式两种）、弹簧表式血压计、电子血压计等。2.测量方法 测量部位：常用部位有上肢肱动脉、下肢股动脉。以下以水银血压计测量上肢肱动脉为例。（1）测量前：①嘱病人休息20～30分钟，以消除劳累或缓解紧张情绪，防止影响血压值；②检查血压计，符合要求：袖带宽窄合适，玻璃管无裂隙，管道连接正确，水银充足，橡胶管和输气球不漏气。（2）备齐用物携至床旁，核对病人，向病人解释以取得合作。（3）病人取坐位或仰卧位，露出上臂，将衣袖卷至肩部，伸直肘部，手掌向上。（4）放平血压计，打开盒盖呈90 垂直位置，打开水银槽开关，血压计水银柱确定在0的位置。（5）将袖带平整无折地缠于上臂，袖带下缘距肘窝2～3cm，松紧以能放入一指为宜。（6）戴好听诊器，在袖带下缘将听诊器胸件紧贴肱动脉搏动最强点（勿塞在袖带内），护士一手固定胸件，另一手关闭气门，握住输气球向袖带内打气至肱动脉搏动音消失，使水银柱再上升20～30mmHg（2.67～4.00kpa）。（7）松开气门，使水银柱缓慢下降，速度为4mmHg/s（0.533kPa/s），并注视水银柱所指的刻度，当从听诊器中听到第一声搏动音时水银柱上所指刻度，即为收缩压；随后搏动声逐渐增强，当搏动音突然变弱或消失时水银柱所指刻度为舒张压。（8）整理血压计：测量完毕，驱除袖带内余气，整理袖带放回盒内适当位置，将血压计向右倾斜45 角时关闭水银槽开关，以防止水银倒流，关闭血压计盒盖。（9）安置病人，整理床单位。（10）记录：记录方法为：收缩压／舒张压。读血压数值时，应先读收缩压，后读舒张压。变音和消失音之间有差异时，两个读数都应记录。3.注意事项（1）测量前应检查血压计，符合要求方可使用。如水银不足，可使血压值偏低。（2）需要密切观察血压的病人，应做到 四定 ，即定时间、定部位、定体位、定血压计，以确保所测血压的准确性及可比性。（3）测血压时，血压计 0 点应与心脏、肱动脉在同一水平位上。坐位时肱动脉平第四肋软骨，仰卧位时肱动脉平腋中线水平。（4）排除袖带因素干扰：①根据所测部位选择合适的袖带，袖带过宽时测得的血压值偏低，袖带过窄时测得的血压值偏高；②所缠袖带应松紧合适，过紧使血管在袖带未充气前已受压，测得的血压值偏低；过松则使袖袋呈气球状，导致有效测量面积变窄，测得的血压值偏高。（5）打气不可过猛、过高，以免水银溢出，影响测量结果及病人舒适度。水银柱出现气泡，应及时调节、检修。（6）当发现血压异常或听不清时，应重测血压。注意应先将袖带内的气体驱尽，使水银柱降至 0 点，稍待片刻，再进行测量。（7）为偏瘫病人测血压，应选择健侧。因患侧血液循环障碍，不能真实地反映血压的动态变化。[A1型题]1.成人安静时，测量肱动脉血压正常范围为A.收缩压150mmHg以下，舒张压90mmHg以下B.收缩压120～159mmHg，舒张压60～89mmHgC.收缩压90～120mmHg，舒张压60～89mmHgD.收缩压90～150mmHg，舒张压60～90mmHgE.收缩压90～139mmHg，舒张压60～89mmHg『正确答案』E2.下列不属于生命体征的是A.体温B.神志C.血压D.呼吸E.脉搏『正确答案』B3.代谢性酸中毒病人的呼吸表现为A.间断呼吸B.叹息样呼吸C.费力呼吸D.蝉鸣样呼吸E.深大而快的呼吸『正确答案』E4.乙醇拭浴主要的降温作用是A.抑制产热中枢B.传导散热C.对流散热D.蒸发散热E.辐射散热『正确答案』D5.败血症病人发热常见的热型是A.不规则热B.间歇热C.弛张热D.回归热E.波浪热『正确答案』C6.间歇脉多见于A.心动过速B.心动过缓C.窦性心律不齐D.Ⅰ度房室传导阻滞E.洋地黄中毒者『正确答案』E[A2型题]1.病人胡某，因骨折出现失血过多，血压不稳定，需严密监测，为了正确地判断病情，测量血压时应注意除外A.定体位B.定血压计C.定部位D.定专人E.定时间『正确答案』D4.病人李某，女35岁，持续高热3天，护理措施不正确的是A.每四小时测量体温3次并记录B.及时补充营养和水分C.给予乙醇拭浴D.心理护理E.嘱病人下床活动『正确答案』E第八节 病人饮食的护理一、医院饮食医院的饮食通常可分三大类，即基本饮食、治疗饮食、试验饮食。（一）基本饮食基本饮食包括：普通饮食、软质饮食、半流质饮食、流质饮食。1.普通饮食（1）适用范围：适用于病情较轻、疾病恢复期，无发热、无消化道疾患，以及不需限制饮食的病人。（2）饮食原则：一般易消化、无刺激性的食物均可，要求营养素平衡，美观可口。对油煎、强烈调味品及易胀气食物应限制。（3）用法：每日3次，蛋白质约70～90g，总热量9.5～11MJ。2.软质饮食（1）适用范围：适用于老、幼病人，术后恢复期阶段，以及咀嚼不便、消化不良和低热的病人。（2）饮食原则：在普通饮食的基础上，要求以软、烂为主，易于咀嚼消化，如软饭、面条，切碎煮烂的菜、肉等。（3）用法：每日3～4次，蛋白质约60～80g，总热量8.5～9.5MJ。3.半流质饮食（1）适用范围：适用于体弱、手术后病人，以及发热、口腔疾患、咀嚼不便、消化不良等病人。（2）饮食原则：少食多餐，食物要求无刺激性。易于咀嚼、吞咽，纤维素含量少，营养丰富，呈半流质状，如粥、面条、蒸鸡蛋、馄饨、肉末、豆腐、碎菜叶等。（3）用法：每日5～6次，蛋白质约50～70g，总热量6.5～8.5MJ。4.流质饮食（1）适用范围：适用于病情危重、高热和各种大手术后的病人，以及吞咽困难、日腔疾患和急性消化道疾患等病人。（2）饮食原则：食物呈液状，易吞咽、易消化，如乳类、豆浆、稀藕粉、米汤、肉汁、菜汁、果汁等。须注意的是所含热量及营养素不足，故只能短期使用。（3）用法：每日6～7次，每次约200～300ml，蛋白质约40～50g，总热量3.5～5.OMJ。（二）治疗饮食医院治疗饮食种类很多，介绍如下：1.高热量饮食（1）适用范围：用于热能消耗较高的病人，如甲状腺功能亢进、高热、大面积烧伤、产妇，以及需要增加体重的病人。（2）饮食原则：在基本饮食的基础上加餐两次，如为普通饮食可在三餐之间加牛奶、豆浆、鸡蛋、藕粉、蛋糕等；如为半流质或流质饮食，可加浓缩食品如巧克力、奶油等。每日总热量约12.5MJ（3000kcal）。2.高蛋白饮食（1）适用范围：用于高代谢性疾病如结核、大面积烧伤、严重贫血、营养不良、肾病综合征、大手术后及癌症晚期等病人。（2）饮食原则：在基本饮食基础上，增加富含蛋白质的食物，如肉类、鱼类、蛋类、乳类、豆类等。蛋白质供应按体重计1.5～2g／（kg d），但总量不超过120g，总热量10.5～12.5MJ/d（2500～3000kcal／d）。3.低蛋白饮食（1）适用范围：用于限制蛋白质摄入的病人，如急性肾炎、尿毒症、肝性脑病等。（2）饮食原则：限制蛋白质摄入，成人蛋白质摄入量应低于40g／d.病情需要时也可低于20～30g／d。为维持正常热量，应多补充蔬菜和含糖高的食物。4.低脂肪饮食（1）适用范围：用于肝、胆、胰疾病的病人，以及高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病、肥胖症和腹泻病人。（2）饮食原则：限制脂肪的摄入，成人摄入量低于50g／d，肝、胆、胰病人低于40g／d；尤其避免动物脂肪的摄入。5.低盐饮食（1）适用范围：用于急慢性肾炎、心脏病、肝硬化腹水、重度高血压但水肿较轻的病人。（2）饮食原则：限制食盐的摄入，成人摄入食盐不超过2g／d（含钠0.8g），但不包括食物内自然存在的氯化钠。禁食一切腌制食物，如咸菜、咸肉、香肠、火腿、皮蛋等。6.无盐低钠饮食（1）适用范围：同低盐饮食，但水肿较重的病人。（2）饮食原则：无盐饮食：除食物内自然含钠量外，烹调时不放食盐。低钠饮食：除无盐外，还须控制食物中自然存在的含钠量的摄入（低于0.5g／d），禁用腌制食物。对无盐和低钠者，还应禁用含钠多的食物和药物，如油条、挂面、汽水等食物和碳酸氢钠等药物。7.少渣饮食（1）适用范围：用于伤寒、痢疾、腹泻、肠炎、食管胃底静脉曲张的病人。（2）饮食原则：选择膳食纤维含量少的食物，如蛋类、嫩豆腐等。并注意少用油，不用刺激性强的调味品。8.高膳食纤维饮食（1）适用范围：用于便秘、肥胖、高脂血症及糖尿病等病人。（2）饮食原则：选择膳食纤维含量多的食物，如韭菜、芹菜、豆类、粗粮等。9.低胆固醇饮食（1）适用范围：用于高胆固醇血症、动脉粥样硬化、冠心病等病人。（2）饮食原则：成人胆固醇摄入量低于300g／d，禁用或少用含胆固醇高的食物，如动物内脏、脑、蛋黄、鱼子、饱和脂肪等。10.要素饮食（1）概念：要素饮食又称要素膳、化学膳、元素膳，由人工配制，含有全部人体生理需要的各种营养成分，不需消化或很少消化即可吸收的无渣饮食。（2）适用范围：用于低蛋白血症、严重烧伤、胃肠道瘘、大手术后胃肠功能紊乱、营养不良、消化和吸收不良、急性胰腺炎、短肠综合征、晚期癌症等病人。（3）饮食原则：可口服、鼻饲或造瘘置管滴注，温度保持在38～40℃左右，滴速40～60滴／分，最快不宜超过150ml／h。（三）试验饮食1.胆囊造影饮食（1）目的：用于需要进行造影检查有无胆囊、胆管及肝胆管疾病的病人。（2）方法1）造影前一日午餐进高脂肪饮食，使胆囊收缩、胆汁排空，有助于造影剂进入胆囊。2）造影前一日晚餐进无脂肪、低蛋白、高糖类、清淡的饮食，以减少胆汁分泌。晚餐后口服造影剂，禁食、禁烟至次日上午。3）造影检查当日，禁食早餐，第一次摄X线片，如果胆囊显影良好，再让病人进食高脂肪餐，临床上常用油煎荷包蛋2只，脂肪量不低于50g。待30分钟后第二次摄X线片，观察胆囊的收缩情况。2.潜血试验饮食（1）目的：用于配合大便潜血试验，以协助诊断消化道有无出血。（2）方法：试验前3天禁食肉类、动物血、肝脏、含铁剂药物及绿色蔬菜，以免产生假阳性反应。可食用牛奶、豆制品、冬瓜、白菜、土豆、粉丝、马铃薯等。3.吸碘试验饮食（1）目的：适用于进行甲状腺功能检查的病人，以协助放射性核素131Ⅰ检查，明确诊断。（2）方法：检查或治疗前7～60天，禁食含碘量高的食物。需禁食60天的食物包括：海带、海蜇、紫菜、淡菜、苔菜等；需禁食14天的食物包括：海蜒、毛蚶、干贝、蛏子等；需禁食7天的食物包括：带鱼、鲳鱼、黄鱼、目鱼、虾等。二、饮食护理（一）影响饮食的因素1.生理因素（1）年龄：年龄的不同阶段对营养的需求不同，食物的喜好不同，饮食自理能力也不同。婴幼儿期、青春期、孕期、哺乳期对营养的需求增加，老年人新陈代谢减慢，对营养的需求相对减少。在食物的喜好方面，婴幼儿咀嚼、消化功能尚未完善，而老年人咀嚼、消化功能减退，应给予柔软、易消化的食物。在饮食自理能力方面，婴幼儿、老年人也偏低。（2）活动：从事不同的职业，活动量不同，对营养的需求也不同，活动量大的人对营养的需求高于活动量小的人。（3）身高和体重：一般体格高大、强壮的人需要更多的营养素。2.心理因素 轻松、愉快的心理状态，能促进食欲，利于食物的消化吸收；而焦虑、恐惧、抑郁、烦躁及过度兴奋等不良的情绪，可引起交感神经兴奋，抑制消化功能，使病人食欲缺乏，进食减少。3.社会文化因素（1）饮食习惯：一般自幼养成，常受到家庭、种族、文化背景、地理位置、宗教信仰、经济状况等的影响。（2）营养知识：对营养知识的掌握和理解影响对食物的选择，当营养知识缺乏时，食物的搭配不合理，可导致不同程度的营养障碍。4.病理因素（1）疾病：危重病人因自理能力下降导致食物摄入困难；口腔黏膜、牙齿病变可造成咀嚼困难，影响食物摄入；胃肠道疾病可影响食物的消化、吸收；创伤、发热、恶性肿瘤等代谢率增高的疾病需要更多营养素。（2）治疗因素：有些药物可刺激食欲，而有些药物可降低食欲，引起恶心、呕吐，从而影响食物的摄入及营养物质的吸收。（二）饮食护理措施1.促进病人食欲（1）祛除干扰性因素：解除疼痛，必要时于餐前30分钟给予止痛剂；高热病人及时降温；疲劳时，帮助病人更换卧位，必要时作背部按摩；餐前对非急需的治疗、检查应暂停；注重心理护理，以减轻病人抑郁、焦虑等不良情绪。（2）尊重病人的饮食习惯：在不违反医疗原则的情况下，尽量照顾病人的口味，提供多样化的食物，并注意烹调方法，做到色、香、味俱全。（3）提供良好就餐环境：提供进餐时舒适的环境，病室安静、整洁、空气流通，及温、湿度适宜等，均可提高病人的食欲，增强消化功能。必要时以屏风遮挡，有条件的可在病室餐厅共同进餐，使病人能够分享进餐时的乐趣，轻松愉快地进餐。2.协助病人进餐根据病情，依据饮食医嘱，合理地安排病人进餐。（1）进食前1）督促并协助病人漱口或作口腔护理，对卧床病人按需要给予便器，用后撤去，协助洗手。2）协助病人取舒适卧位，病情允许可协助下床进餐，不能下床可协助病人坐起或用床上小桌，卧床病人取侧卧位，或侧卧位头偏向一侧，给予适当支托。病人允许，可将治疗巾围于胸前，以保持清洁。3）护士应衣帽整洁，戴好口罩，洗净双手。根据饮食单上的饮食种类，掌握当日需要禁食、限量及延迟进食等要求，仔细核对，防止差错。4）检查探视者带来的食物，符合病人的治疗原则方可食用。（2）进食时1）护士督促和协助配餐员，及时将热饭菜正确地送给每位病人，并放在病人易取到的位置。对需禁食的病人应告知原因，以取得配合，在床头（尾）上挂标记。2）对不能自行进餐者应耐心喂食，每匙量不可过多，以1／3即可；注意速度适中，温度适宜，以便于咀嚼和吞咽；顺序依据病人的饮食习惯。病人饮水或进流质饮食，可用饮水管吸吮，注意温度适宜，以防烫伤，使用后冲净备用。3）对双目失明或双眼被遮盖的病人，应告知食物名称。如病人自行进餐，可按钟面图放置食物，并告诉病人方位及食物种类，以方便病人顺序取食。4）护士应巡视病室，观察病人的进餐情况，鼓励病人进食，检查、督促治疗饮食和试验饮食的落实情况，征求病人意见。（3）进食后1）清理餐具，协助病人洗手、漱口或作口腔护理，整理床单位。2）根据需要做好记录。3）对需禁食或限食的病人应做好交班。三、鼻饲法（一）概念和目的1.概念 将胃管经一侧鼻腔插入胃内，经管灌注流质食物、水分及药物的方法。2.目的 供给不能经口进食的病人流质食物、水分及药物。适用于昏迷、口腔疾患、食管狭窄、食管气管瘘、拒绝进食的病人，以及早产儿、病情危重的婴幼儿和某些手术后或肿瘤病人。（二）操作方法1.插入胃管的方法（1）在评估的基础上，准备用物。治疗盘内备：①鼻饲包：内放治疗碗1个，镊子1把，压舌板1个，弯盘1个，胃管1条，30～50ml注射器1副，治疗巾1块，纱布2块，止血钳1把，液态石蜡；②弯盘1个，棉签，胶布，夹子，听诊器，温开水，流质饮食200ml（温度38～40℃）。（2）备齐用物携至床边，核对病人，向病人解释操作目的、过程及配合方法，以取得病人合作。（3）病人取半坐卧位、坐位或仰卧位，颌下铺治疗巾，酌情取义齿。（4）选择通气侧鼻腔，清洁鼻腔。（5）打开鼻饲包，取出胃管，测量插管长度并作标记。测量方法有两种：①从发际到剑突的距离；②从耳垂至鼻尖再到剑突的距离。成人插入胃内的长度约45～55cm。（6）润滑胃管前段，沿一侧鼻孔轻轻插入。1）当导管插至咽喉部（14～16cm处），嘱病人做吞咽动作，可顺利将导管插入，直至所标记处。2）如病人出现恶心，应暂停插管，嘱病人做深呼吸或吞咽动作；如插入不畅，应检查口腔，观察胃管是否盘在口中；如出现呛咳、呼吸困难、发绀等现象，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后，重新插入胃管。（7）昏迷病人，由于吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，为提高插管的成功率，应注意：①在插管前，应协助病人去枕，将头后仰；②当胃管插至14～16cm时，用左手将病人头部托起，使下颌尽量靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管沿后壁滑行，顺利通过食管口。（8）胃管插至所标记处，先证实胃管在胃内，方法有三种：1）将胃管末端接无菌注射器回抽，可抽出胃液。2）将导管末端放入盛有水的碗中，无气泡溢出。如有大量气泡，证明已误入气管。3）将听诊器放在病人胃部，用无菌注射器迅速注入10ml空气，听到有气过水声。（9）用胶布固定胃管于鼻翼及面颊部。（10）灌注食物及药物，方法是：先注入少量温开水，再缓慢注入流质食物或药物，注入后，再注入适量温开水冲洗胃管，以避免食物存积管腔中变质，造成胃肠炎或堵塞管腔。（11）将胃管末端反折，用纱布包好，夹紧后用别针固定于病人枕旁。（12）安置病人，整理床单位，清理用物，鼻饲用物每餐后清洗，每日消毒一次。（13）洗手，记录插管时间、病人的反应、鼻饲液的种类及每餐饮食量。2.拔出胃管的方法 病人停止鼻饲或长期鼻饲需要换胃管时，应拔出胃管。（1）将弯盘置于病人颌下，用夹子夹紧胃管末端（避免拔管时，液体反流入呼吸道），放入弯盘内，轻轻揭去固定的胶布。（2）用纱布包裹近鼻孔处的胃管，嘱病人做深呼吸，在病人呼气时拔管，边拔边擦，到咽喉部时迅速拔出。（3）全部拔出后，将胃管放入弯盘内，清洁病人口、鼻及面部，擦拭胶布痕迹。（4）协助病人漱口，取舒适卧位，整理床单位。（5）洗手，记录拔管时间、病人的反应。3.注意事项（1）插入胃管会给病人带来很大心理压力，因此插管前应进行有效沟通，取得病人及家属的理解，使其愿意合作。（2）插管时，动作应轻、稳，当胃管通过食管的三个狭窄处，即环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过膈肌处时，更应轻、慢，以免损伤食管黏膜。（3）插管后，必须先证实胃管在胃内，方可灌注食物。（4）通过鼻饲管给药时，应先核对药物，将药片研碎、溶解后，再灌入。（5）鼻饲量每次不应超过200ml，间隔时间不少于2小时。（6）长期鼻饲的病人，应每日进行口腔护理，胃管每周更换。方法是：晚上最后一次鼻饲后，拔出胃管，第二天早晨再由另一侧鼻孔插入。（7）凡上消化道出血、食管静脉曲张或梗阻，以及鼻腔、食管手术后的病人禁用鼻饲法。四、出入液量的记录（一）目的正常人每昼夜的液体摄入量和排出量保持动态平衡。记录病人24小时出入液量，可以了解病情，为明确诊断、确定治疗方案、制订护理计划提供依据。适用于休克、大面积烧伤、大手术后，以及心脏病、肾病、肝硬化伴腹水等病人。（二）记录的内容和要求1.每日摄入量（1）内容：包括每日饮水量、输液量、输血量、食物中的含水量等。（2）要求：病人饮水容器应固定，以便准确记录；固体食物应记录其单位数目及所含水量。如馒头一个（50g），含水量25ml等。2.每日排出量（1）内容：包括尿量、粪便量，以及其他排出液，如胃肠减压吸出液、胸腹腔吸出液、痰液、呕吐液、伤口渗出液、胆汁引流液等。（2）要求：测量应准确，记录应及时。能自行排尿的病人，可记录每次尿量，24小时总计，也可将尿液集中倒在一个容器内，定时测量记录；对尿失禁的病人应采取接尿措施，必要时采取留置导尿，以保证计量准确。（三）记录方法1.出入液量可先记录在出入液量记录单上，晨7时至晚7时，用蓝笔；晚7时至次晨7时，用红笔。2.晚7时，作12小时的小结；次晨7时，作24小时总结，并记录在体温单相应栏内。3.记录要求准确、及时、具体，字迹清晰。1.肝硬化腹水病人宜进A.低盐饮食B.脂肪饮食C.低胆固醇饮食D.高蛋白饮食E.低热量饮食『正确答案』A2.下列哪项属于医院的基本饮食A.半流质饮食B.低热量饮食C.潜血饮食D.低蛋白饮食E.低盐饮食『正确答案』A3.试验饮食包括A.低胆固醇饮食B.高蛋白饮食C.胆囊造影检查饮食D.无盐低钠饮食E.少渣饮食『正确答案』C4.为病人进行鼻饲时，要求每次鼻饲量不应超过A.600mlB.200mlC.300mlD.400mlE.100ml『正确答案』B5.某病人，女性，诊断甲亢，做甲状腺吸131碘测定，检查前两周应忌食A.绿色蔬菜B.牛肉C.牛奶D.海带E.黄瓜『正确答案』D
解放军文职招聘考试脊柱及脊髓疾病患者的护理2-解放军文职人员招聘-军队文职考试-红师教育
发布时间：2017-08-19 10:46:58(14～16题共用题干)男性，30岁，煤矿工人。被煤块砸伤腰背部后感腰痛，伴双下肢感觉运动障碍及大小便失禁24h人院。查体：L1椎体后突畸形，压痛，腹股沟以下平面感觉运动完全丧失。x线片显示L．椎体压缩1/2，向后成角畸形及半脱位。14．该患者还应做的检查是A．头颅CT B．MRI检查 C．B超 D．BCT E．脊髓造影15．最恰当的治疗方法是A．卧硬板床 B．两桌复位法 C．双踝悬吊复位法D．手术复位，椎管减压及内固定 E．颅骨牵引16．该患者褥疮护理错误的是A．取仰卧位 B．保持病床清洁干燥和舒适C．对已经形成压疮且面积较大组织坏死较深时，应按外科原则处理创面D．每4小时检查皮肤一次 E．避免营养不良(17～20题共用题干)男性，28岁。车祸致脊柱骨折和脊髓损伤，人院时患者双上肢弛缓性瘫痪，双下肢痉挛性瘫痪，躯干和四肢感觉消失。目前行颅骨牵引治疗。17．该患者脊髓损伤的部位最可能在A．颈髓上段 B．颈髓下段 C．胸段脊髓 D．腰骶段脊髓 E．马尾神经18．牵引期问的护理措施中正确的是A．用沙袋或颈托固定颈部 B．定时取下牵引锤以便患者休息C．牵引装置上盖被子以保暖 D．嘱咐患者根据颈部感觉自行调节牵引重量E．骨牵引针孔处若有血痂应及时清除19．受伤2周内，该患者可采用的泌尿系护理措施为A．导尿管每4～6小时开放一次 B．间歇排尿 C．持续开放排尿D．出现尿潴留时插导尿管 E．自行排尿20．受伤2周后，该患者可采用的泌尿系护理措施为A．间歇排尿 B．自行排尿 C．持续开放排尿D．出现尿潴留时插导尿管 E．导尿管每4～6小时开放一次(21～25题共用题干)男性，56岁。高处坠落伤。查体：颈部活动受限，四肢瘫痪，呼吸困难。21．该患者急救时正确的搬运方法是A．背驮 B．抱持 C．两人抬往医院D．三人分别托扶头背.腰臀及双下肢协调平托或滚动到木板上，另加一人牵引固定头部E．三人分别托扶头背.腰臀及双下肢协调平托或滚动到木板上22．该患者搬运过程中最正确的体位是A．侧卧位 B．仰卧屈曲位 C．仰卧过伸位 D．俯卧过伸位 E．半坐卧位23．该患者目前最突出的护理问题是A．便秘 B．气体交换受损 C．尿潴留D．手术复位，椎管减压及内固定 E．颅骨牵引24．该患者褥疮护理塑基的是A．取仰卧位 B．保持病床清洁干燥和舒适C．对已经形成压疮且面积较大组织坏死较深时，应按外科原则处理创面D．每4小时检查皮肤一次 E．避免营养不良(17～20题共用题干)男性，28岁。车祸致脊柱骨折和脊髓损伤，人院时患者双上肢弛缓性瘫痪，双下肢痉挛性瘫痪，躯干和四肢感觉消失。目前行颅骨牵引治疗。25．该患者脊髓损伤的部位最可能在A．颈髓上段 B．颈髓下段 C．胸段脊髓 D．腰骶段脊髓 E．马尾神经26．牵引期问的护理措施中正确的是A．用沙袋或颈托固定颈部 B．定时取下牵引锤以便患者休息C．牵引装置上盖被子以保暖 D．嘱咐患者根据颈部感觉自行调节牵引重量E．骨牵引针孔处若有血痂应及时清除27．受伤2周内，该患者可采用的泌尿系护理措施为A．导尿管每4～6小时开放一次 B．间歇排尿 C．持续开放排尿D．出现尿潴留时插导尿管 E．自行排尿28．受伤2周后，该患者可采用的泌尿系护理措施为A．间歇排尿 B．自行排尿 C．持续开放排尿D．出现尿潴留时插导尿管 E．导尿管每4～6小时开放一次(21～25题共用题干)男性，56岁。高处坠落伤。查体：颈部活动受限，四肢瘫痪，呼吸困难。29．该患者急救时正确的搬运方法是A．背驮 B．抱持 C．两人抬往医院D．三人分别托扶头背.腰臀及双下肢协调平托或滚动到木板上，另加一人牵引固定头部E．三人分别托扶头背.腰臀及双下肢协调平托或滚动到木板上30．该患者搬运过程中最正确的体位是A．侧卧位 B．仰卧屈曲位 C．仰卧过伸位 D．俯卧过伸位 E．半坐卧位31．该患者目前最突出的护理问题是A．便秘 B．气体交换受损 C．尿潴留D．焦虑.恐惧 E．有皮肤完整性受损的危险32．人院后该患者首先应采取下列哪项措施A．呼吸机辅助呼吸 8．气管切开 c．持续颅骨牵引D．手术复位固定 E．使用呼吸兴奋剂33．该患者将来可能出现的并发症是A．缺血性肌挛缩 B．缺血性骨坏死 c．休克D．泌尿系感染或结石 E．创伤性关节炎(26～28题共用题干)女性，30岁。入院3h前自4m高处摔下，臀部着地，伤后胸背部痛。查体T11处明显肿胀.压痛.后突畸形，双下肢肌力0级，为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，X线显示T11爆裂骨折，局部后突角为31 。34．还需做何种检查A．ECG B．ECT C．B超 D．CT和(或)MRI检查 E．脊髓造影35．随病情发展，该患者最不可能出现的并发症是A．坠积性肺炎 B．泌尿系统感染 C．压疮 D．体温异常 E．游走性静脉炎36．脊髓损伤72h内患者易发生麻痹性肠梗阻，预防便秘的措施错误的是A．观察每日的大便性状.量.颜色和排便时间 B．定期尿细菌培养C．多食富含膳食纤维的食物 D．指导患者餐后30min作腹部按摩E．必要时遵医嘱灌肠参考答案1．C 2．B 3．D 4．B 5．D 6．B 7．E 8．A 9．B l0．C ll．E l2．B l3．C l4．B 15．D l6．D l7．B l8．D l9．C 20．E 21．D 22．C 23．B 24．B 25．D 26．D 27．E 28．B
