健康史-解放军文职人员招聘-军队文职考试-红师教育

发布时间：2017-08-13 21:29:02（一）健康史老年心绞痛的诱因与一般成人有所不同，应注意评估。1.非疾病因素 除一般诱因如饱餐、受寒、酷热外，体力活动和情绪激动是老年人心绞痛的常见诱因。老年人躯体承受能力降低，易受外部环境的影响；老年人易遭受地位改变、丧偶、孤独等心理应激，且脾气大、固执等易造成情绪激动。2.疾病因素 高血压、肺部感染、血糖控制不良等各种合并症是老年心绞痛的常见诱因。（二）身体状况老年心绞痛表现多不典型，以不稳定性心绞痛为多。1.疼痛部位不典型 疼痛可以在上颌部与上腹部之间的任何部位。其特点是每次发作多在同一部位，同样原因诱发。2.疼痛性质不典型 由于痛觉减退，其疼痛程度往往较轻，而疼痛以外的症状，如气促、疲倦、喉部发紧、左上肢酸胀、烧心等表现较多。且会有无症状心肌缺血的发生。3.体征少 大多数老年心绞痛患者可无阳性体征。（三）辅助检查1.心电图 老年心绞痛患者最常见的心电图异常是非特异性的ST-T改变，即心绞痛发作时一过性的完全性左束支传导阻滞，常提示有多支冠脉病变或左心功能不全。2.活动平板运动试验 阳性结果虽对冠心病诊断有一定价值，但老年人可因肺功能差或体力不支而影响结果判断。3.核素心肌显像检查 可早期显示缺血区的部位和范围，结合其他临床资料，对老年心绞痛诊断有较大价值。4.冠状动脉造影 老年人做冠状动脉造影是安全可靠的。此检查不但可以确诊或排除冠心病，而且对患者是否需做冠脉血运重建也是必不可少的检查手段。（四）心理-社会状况评估老人有无因心脏缺血所引起的恐惧、抑郁，有无因对病情及预后不了解而产生焦虑反应。老人的家庭成员能否支持配合医护方案的实施。1.急性/慢性疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。2.活动无耐力 与心肌供血、供氧不足有关。3．知识缺乏 与缺乏控制诱发因素及药物应用的知识有关。4.潜在并发症：心肌梗死老年人心绞痛的治疗护理目标是控制心绞痛的发作，提高运动耐量，延缓冠脉粥样硬化的进展，改善生活质量。（一）一般护理心绞痛发作时，立即停止原有活动，协助老人取舒适体位休息。有条件者及时给予间歇氧气吸入，调节流量为4～6L/min。（二）监测病情严密观察胸痛的特点及伴随症状，随时监测生命体征、心电图的变化，注意有无急性心肌梗死的可能。（三）用药护理老年心绞痛治疗所使用的药物种类与一般成人相同，但在使用的细节上要注意结合老年人的特点。1.硝酸酯类 是老年心绞痛患者的常备药，对缓解心绞痛最为有效。针对老年人口干的特点，口服硝酸甘油前应先用水湿润口腔，再将药物嚼碎置于舌下，这样有利于药物快速溶化生效，有条件的老人最好使用硝酸甘油喷雾剂。首次使用硝酸甘油时宜平卧，因老年人易出现减压反射导致血容量降低。2. 受体阻滞剂 应遵循剂量个体化的原则，从小剂量开始，使心率维持在55次/分以上。老年人用药剂量较中年人要小。伴有慢性阻塞性肺病、心力衰竭或心脏传导病变的老人对 受体阻滞剂很敏感，易出现副作用，故应逐渐减量、停药。3.钙拮抗剂 钙拮抗剂可引起老年人低血压，应从小剂量开始使用。长效制剂氨氯地平血药浓度与肾功能损害无关，故可适用于老年心绞痛合并高血压的患者。维拉帕米有明显的负性肌力和负性传导作用，用于老年心绞痛治疗时应密切观察其副作用。4.血小板抑制剂 除了临床上使用较广的阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷外，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）被认为是抗血小板治疗最有希望的一类药，老年人使用不会增加颅内出血的危险性。在使用血小板抑制剂期间应密切观察有无出血倾向，定期监测出、凝血时间及血小板计数。5.他汀类降脂药 具有降脂、抗炎、稳定动脉粥样硬化斑块和保护心肌的作用。对于伴有高脂血症的老人，应坚持使用此类药物治疗。（四）心理调适老人的负性情绪往往来自对疾病的不合理认知，如冠心病等于不治之症等，可通过对疾病本质和预后的讲解改善其不合理认知。也可以指导患者通过自我暗示改变消极心态，如告诫自己沉着、冷静、暗示自己 心绞痛可以战胜 等。

【护理计划与实施】-解放军文职人员招聘-军队文职考试-红师教育

发布时间：2017-08-13 21:30:21老年AMI的治疗护理目标是挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，保护和维持心脏功能，减少并发症的危害，使老人度过急性期后保持尽可能多有功能的心肌。（一）一般护理老年AMI的饮食、给氧等一般护理与中青年相似，但对有严重并发症以及高龄、体弱者应适当延长卧床时间，下床活动需有人照顾。（二）用药护理侧重介绍老年人不同于中青年的特点。1.溶栓治疗 目前认为，高龄本身不是拒绝溶栓的理由，关键在于有无除年龄以外导致脑出血的危险因素，对有适应证的老年AMI患者应积极、谨慎地开展溶栓治疗。在此过程中，应密切观察有无头痛、意识改变及肢体活动障碍，注意血压及心率的变化，及时发现脑出血的征象。2.急性介入治疗 老年AMI患者介入治疗的并发症相对较多，应密切观察有无再发心前区痛，心电图有无变化，及时判断有无新的缺血性事件发生。3.常规药物治疗 ①镇痛剂：老年患者对吗啡的耐受性降低，使用时应密切观察有无呼吸抑制等不良反应。对伴有阻塞性肺气肿等肺部疾患者忌用；②抗凝制剂：阿司匹林能降低AMI的死亡率，大于70岁的老人受益更大，已成为老年AMI的标准治疗。但老年人在使用过程中要注意观察胃肠道反应及有无出血；③ 受体阻滞剂：早期应用可降低老年AMI的死亡率。可选用对心脏有选择性的比索洛尔或美托洛尔，从小剂量开始逐渐增量，以静止心率控制在60次/分为宜；④ACEI：可有头晕、乏力、肾功能损害等副作用，故老年AMI患者应使用短作用制剂，从小剂量开始，几天内逐渐加至耐受剂量，且用药过程中要严密监测血压、血清钾浓度和肾功能。4.并发症治疗 ①并发心律失常：老年AMI窦性心动过缓发生率高于中青年，而老年人多患有前列腺增生或青光眼，用阿托品治疗时易发生尿潴留和青光眼急性发作；用异丙肾上腺素治疗可导致室性心律失常甚至扩大梗死面积，故应慎重并密切观察；②并发心力衰竭：AMI伴中度心衰对利尿剂有较好疗效，但老年人过度利尿可引起头晕、心慌等不良反应，故应尽量口服给药。老年人易发生洋地黄中毒，故在选用快速制剂和控制剂量的基础上，还应动态监测肾功能和电解质。老年患者对多巴胺易产生依赖性，不宜长期使用；③并发心源性休克：有适应证者应立即溶栓或介入治疗，可明显降低死亡率。（三）心理调适老人入住监护室时要及时给予心理安慰，告知医护人员会随时监测其病情变化并及时治疗处理。医护人员工作应紧张有序，避免因忙乱带给老人及其家属的不信任和不安全感。（四）健康指导老年AMI健康指导的大部分内容与老年心绞痛相同，不同点主要体现在健康教育和康复运动两个方面。1.健康教育 因为心肌梗死是心脏性猝死的高危因素，应教会老年AMI照顾者心肺复苏的技术，以便紧急情况下在家庭实施抢救。2．康复运动 美国学者Wenger提出心肌梗死后急性期的康复模式可适用于老年AMI患者。Wenger将心脏康复分为4个阶段：第一阶段为急性期，即患者从入院至出院阶段；第二阶段为恢复期，即患者在家延续第一阶段的训练直至心肌梗死瘢痕成熟；第三阶段为训练期，即心肌梗死愈合后的安全有氧训练阶段；第四阶段为维持期，即终生有规律的运动。从第二阶段正规康复训练开始，运动处方要求基本同心绞痛。关键是第一阶段要按照下表的七步康复程序安排运动。